组合人工肾结合药物治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床研究

曾清泉 萧洁瑜

近年来，随着我国糖尿病和高血压发病年轻化，慢性肾脏病的发病率呈现逐年上升趋势，日益成为公众健康中的热点问题[1]。血液透析、血液灌流等肾脏替代治疗是终末期肾脏疾病的常用治疗方式，尽管医学技术不断提高，但长期血液透析引起的并发症和对患者生活治疗的影响亟待重视[2]。为探讨应用组合型人工肾联合西那卡塞、帕立骨化醇治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的临床疗效及生活质量，本文选取茂名市人民医院血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症作为研究对象并检测相关血清生化指标水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取茂名市人民医院2019年6月1日-2021年1月1日进行血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症患者150例。纳入标准：（1）经诊断，确诊为终末期肾病患者，用药前接受超过6个月的血液透析治疗，3次/周，患者在后续治疗期间仍会持续进行肾脏替代治疗。（2）合并甲状旁腺功能亢进症，血清甲状旁腺激素（iPTH）水平大于300 pg/ml，患者出现肌无力、肌肉痉挛、骨痛及皮肤瘙痒等症状。（3）停用维生素D、钙片及任何影响骨代谢的药物3周以上。排除标准：（1）合并有肿瘤性疾病及全身免疫系统疾病所致继发性肾脏损害。（2）近期患有感染性疾病的患者。（3）合并严重心功能不全、肝功能不全及心脑血管等疾病。随机分为A、B、C三组，每组50例。其中A组男28例，女22例，年龄21～69岁；平均（46.7±5.1）岁。B组男29例，女21例，年龄20～71岁，平均（47.7±4.8）岁。C组男26例，女24例，年龄20～69岁；平均（46.9±5.3）岁。三组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有客观对比性。所有患者均获得知情同意，研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

A组行常规血液透析。透析液选择纯净水碳酸氢盐，Ca2+浓度为 1.25 mmol/L，流量为 500 ml/min，血流速范围 200～330 ml/min，温度 27 ℃ ～36 ℃。常规血液透析治疗4 h/次，3次/周，干预6个月。

B组使用组合型人工肾，通过对血液透析器及血液灌流器进行串联。使用1 000 ml的5%氯化钠注射液进行仪器的预冲洗，主要有血液灌流器、血液透析器及相关管道等，继而使用15 mg普通肝素和1 000 ml 0.9%氯化钠溶液均匀混合液再次冲洗。冲洗完成后，为确保血液的顺利流出，并经血泵后再次顺畅逆流至血液灌流器，在使用前彻底排净血液灌流器内气泡。闭路循环20 min，进一步让肝素得到充分的吸附，以建立良好的血液及透析液的通路。患者每周进行1次治疗，连续治疗8周后，根据患者实际情况适当调整肝素用量，每次治疗时间持续 4 h（血液灌流 2 h，常规血液透析 2 h）。除此之外，常规血液透析2次/周，干预6个月。

C组用组合型人工肾，通过对血液透析器及血液灌流器进行串联，联用帕立骨化醇及西那卡塞药物治疗。帕立骨化醇注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183043）起始剂量为0.08 μg/kg，单次用药剂量最多不超过0.24 μg，患者在结束透析前，通过透析管路注射，1～3次/周，干预6个月，根据患者复查指标调整药物剂量。西那卡塞[生产厂家：协和发酵麒麟（中国）制药有限公司，国药准字H20184099]起始剂量为25 mg/d，吞服，1 次/d，最大剂量为75 mg/d，根据患者复查指标调整药物剂量，干预6个月。

1.3 观察指标及评价标准

在治疗前和治疗后6个月，分别留取两组血清标本，并检测血清Ca、P、iPTH水平。

按照如下标准观察干预6个月后患者的治疗效果，（1）显效：治疗后iPTH相比治疗前降低＞75%，血清Ca、P和钙磷乘积等指标显著改善；（2）有效：治疗后iPTH相比治疗前降低幅度25%～75%，血清Ca、P和钙磷乘积等指标有所改善；（3）无效：治疗后iPTH相比治疗前降低＜25%，血清Ca、P和钙磷乘积等指标无明显改善或无改善。总有效率=显效率+有效率。

观察患者的肌无力、肌肉痉挛、骨痛及皮肤瘙痒等并发症。

通过调查问卷方式，使用肾脏病与生活质量问卷36（KDQOL-36），在治疗前和治疗后6个月评估生活质量，比较治疗前后生活质量评分改善情况，该量表包含5个评价维度（躯体活动、心理状态、疾病负担、症状及不适、肾病影响），36个评价条目，每个条目评分1～5分，评分越高表明被评估者的生活质量越好。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后血清Ca、P及iPTH水平对比

三组治疗后Ca、P及iPTH水平较治疗前均下降，C组治疗后血清Ca及P水平均明显低于A组和B组（P＜0.05），C组治疗后血清iPTH水平显著低于A组和B组（P＜0.01），见表1。

表1 三组治疗前后血清Ca、P及iPTH水平对比（±s）

表1 三组治疗前后血清Ca、P及iPTH水平对比（±s）

组别 Ca（mmol/L）P（mmol/L）iPTH（pg/ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组（n=50） 2.24±0.14 1.88±0.16 2.19±0.11 1.67±0.19 651±199 601±195 B组（n=50） 2.31±0.25 1.80±0.18 2.22±0.22 1.60±0.20 662±192 598±188 C 组（n=50） 2.29±0.12 1.58±0.21 2.21±0.21 1.41±0.23 659±181 517±91 C组与A组比较t值 0.615 2.899 -0.597 2.832 0.299 3.681 C组与A组比较P值 0.54 0.04 0.55 0.04 0.77 0.00 C组与B组比较t值 1.052 2.785 0.147 3.014 0.550 4.017 C组与B组比较P值 0.30 0.04 0.88 0.03 0.58 0.00

2.2 三组疗效对比

C组总有效率高于A组和B组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 三组疗效对比[例（%）]

2.3 三组并发症发生率对比

C组并发症发生率显著低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 三组并发症发生率对比[例（%）]

2.4 三组治疗前后生活质量评分对比

三组KDQOL-36评分在治疗后均提高，C组治疗后KDQOL-36评分高于A组和B组（P＜0.01），见表4。

表4 三组治疗前后KDQOL-36评分对比[分，（±s）]

表4 三组治疗前后KDQOL-36评分对比[分，（±s）]

*与A组、B组比较，t=8.091、5.039，P=0.00、0.00。

组别 治疗前 治疗后A 组（n=50） 50.34±10.14 61.76±9.87 B组（n=50） 49.68±9.26 68.35±10.62 C 组（n=50） 51.01±11.31 80.12±12.65*

3 讨论

进入20世纪后，我国人口老龄化及高血压等疾病患病率日益增加，慢性肾脏病的发生率逐年上升，血液透析是常见的治疗方式。维持性血液透析患者最严重的并发症之一是甲状旁腺功能亢进，继发性甲状旁腺功能亢进指的是慢性肾病引起的甲状旁腺组织发生继发性增生，并形成腺瘤和PTH水平的升高[3]。引起继发性甲状旁腺功能亢进有多种促发因素，如维生素D缺乏、PTH抵抗及钙磷代谢异常等[4]。由于骨转换及血管和软组织钙化等因素，诱导维持性血液透析患者的死亡率升高[5-6]。因此，进一步降低血液钙磷水平，调节骨代谢异常与继发性甲状旁腺功能亢进的预防和进展息息相关，也是目前临床治疗手段的主要机制。

西那卡塞是一种拟钙剂药物：（1）通过增强维生素D等物质对iPTH分泌的抑制作用；（2）直接作用于甲状旁腺细胞表面钙敏感受体，以增强对钙离子的敏感性，进一步增强钙离子调定点；（3）调控甲状旁腺细胞周期，进一步抑制iPTH分泌[7-9]。帕立骨化醇属于选择性维生素D受体激动剂，抑制患者甲状旁腺增生，并且不影响骨细胞活性[10]。有相关临床研究表明帕立骨化醇对维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进具有一定疗效[10-12]。本文结果显示，组合型人工肾，通过对血液透析器及血液灌流器两者进行串联，联用帕立骨化醇及西那卡塞药物治疗维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者能有效改善血清Ca、P及iPTH水平，这提示组合型人工肾联用帕立骨化醇及西那卡塞药物治疗能一定程度改善血清钙磷水平，减少继发性甲状旁腺功能亢进等并发症的发生，关于并发症发生率的结果同样证实了该发现。此外，联合组治疗总有效率显著高于单用常规血液透析及组合人工肾组，并有效提高生活质量评分，这提示组合人工肾联合两种药物的使用，通过改善患者血清钙磷及iPTH水平和减少并发症给患者带来更多获益。

综上所述，组合型人工肾联合西那卡塞、帕立骨化醇治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症改善患者临床症状及临床疗效，并提高患者生活质量，值得临床推广应用。