胃印戒细胞癌术后腹膜转移PET/CT显像假阴性1例
2022-09-26曹清乐宋德锋金殷植
曹清乐,宋德锋,宋 彬,金殷植
(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科,吉林 长春130033)
胃印戒细胞癌(SRC)因其细胞膜表面葡萄糖转运蛋白-1低水平表达导致对18F-FDG摄取低,PET/CT显像假阴性较多,临床易漏诊误诊。近期收治胃印戒细胞癌术后腹膜转移1例,PET/CT检查显像假阴性,现报道如下。
1 临床资料
患者女性,67岁。胃癌综合治疗后4个月,因“进食后恶心、呕吐3天”来诊,以“肠梗阻、胃癌术后”收入院。9个月前标准D2根治,术后病理:(远端胃)低分化腺癌,部分为印戒细胞癌(Lauren分型:弥漫型);肿物大小5.0 cm×4.5 cm×1 cm,侵及胃壁全层达浆膜面,脉管内癌栓,可见癌累及神经;淋巴结转移癌(4/19),小弯(4/12);T4aN2M0。术后规范SOX方案化疗5个周期后因低白细胞血症而暂停化疗。查体:上腹韧、左上腹压痛,移动性浊音阴性。腹部增强CT:胃肠吻合口胃壁弥漫性增厚,增强扫描动脉期呈斑片状、轻度不均匀强化;吻合口周围(图1A)及上腹部腹腔内动脉期可见斑片状稍高密度影(图1B)。PET/CT检查:吻合口处胃壁糖代谢增高,糖代谢较高处早期显像最大SUV值为 3.16,延迟显像最大SUV值为5.10,考虑为炎性或生理性摄取可能性大;上腹部腹腔内近前腹壁处软组织增厚伴糖代谢增高,最大SUV值为 5.33,考虑为炎性改变可能。
图1 胃肠吻合口胃壁弥漫性增厚,增强扫描动脉期呈斑片状、轻度不均匀强化(A);吻合口周围及上腹部腹腔内增强扫描动脉期可见斑片状稍高密度影(B)
经禁食水、胃肠减压、补液等积极保守治疗后,患者梗阻症状持续加重。剖腹探查见肝脏、小肠、结肠的浆膜面及壁层腹膜弥漫大小不一粟粒样灰白色结节,直径约2-4 mm,局部肿瘤浸润致肠管黏连成团,无法分离、松解。腹壁结节术中冰冻切片快速病理:圆形肿瘤细胞,部分胞浆呈空亮、核偏位,考虑印戒细胞癌;石蜡病理:(腹壁结节)印戒细胞癌;免疫组化:CK20(+);CK7(-);Villin(+);CD68(组织细胞+);CDX-2(+);Cadherin-17(+);Ki67(60%+)。
2 讨论
胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤。当前,根治性胃切除是治疗胃癌最有效的方法,但肿瘤的复发与远处转移仍是胃癌患者主要死因。腹膜转移是目前最常见的复发方式[1],其通常会导致肠梗阻、癌性腹水、恶病质等并发症,严重影响患者的生活质量及预后[2-3]。胃癌腹膜转移诊断困难,诊断性腹腔镜检查及病理学活检是诊断腹膜转移癌的金标准,但作为有创操作,很难在临床诊断及术后随访中开展。血清肿瘤标志物检测由于缺乏特异性,且无法准确定位复发部位,通常不作为腹膜转移癌的诊断依据。由于术后腹腔内解剖结构的改变,通过CT、MR等常规影像学检查很难诊断胃癌腹膜转移,PET/CT则通过计算机将PET与CT的图像进行融合和重建,以达到对病灶进行同时定位、定性的诊断目的[4]。但对于一些特殊类型的肿瘤,如印戒细胞癌,PET/CT检查也存在一定的局限性。
胃印戒细胞癌是一种由孤立的、细胞内含有黏液的恶性细胞所组成的低分化腺癌。印戒癌细胞膜表面微绒毛少见,细胞间桥粒连接及缝隙连接基本消失,细胞间隙增大,黏附能力下降,容易脱落,导致印戒细胞癌有较强的转移能力[5]。在进展期胃癌中,印戒细胞癌较非印戒细胞癌恶性程度更高,具有更强的侵袭性,更容易发生腹膜转移,预后更差[6]。PET/CT检查中,将标准化摄取值(SUV)≥2.5的高摄取灶视为恶性病灶[7]。有学者研究发现[8],印戒细胞癌的最大标准化摄取值(SUVmax)中位值为3.0,而乳头状癌和管状癌为7.8。印戒细胞癌由于其独特的组织学形态,病灶SUVmax明显低于其他类型肿瘤,这导致PET/CT在此类肿瘤的诊断中假阴性率偏高。
分析胃印戒细胞癌腹膜转移假阴性的原因,有以下可能:PET/CT主要根据示踪剂18F-FDG来选择性地反映组织器官内的细胞代谢情况,绝大多数恶性肿瘤因对其有较高的摄取率而呈现出高代谢灶。葡萄糖转运蛋白-1(GLUT-1)作为细胞外葡萄糖跨膜转运的重要通道蛋白,18F-FDG的摄取率与细胞膜表面GLUT-1的表达程度呈正相关,因此SUVmax也与GLUT-1密切相关[9]。由于印戒细胞癌病灶中肿瘤细胞密度低,且富含细胞内黏液,胞内葡萄糖代谢率较低,膜表面GLUT-1低表达甚至不表达,导致印戒细胞癌摄取18F-FDG水平低[8]。这是印戒细胞癌在PET/CT显像中常出现阴性的重要原因之一。本例患者腹部PET/CT图像示前腹壁软组织增厚伴糖代谢较高处SUVmax为5.33,结合病史及临床症状,考虑为炎性改变可能;而腹部增强CT提示肿瘤复发及腹膜转移。最终术后病理示印戒细胞癌腹膜转移。因此可以认为:印戒细胞癌因18F-FDG低摄取或不摄取,SUVmax值只能在诊断上提供参考,不能仅根据SUVmax值的大小来诊断印戒细胞癌及其转移病灶。
病灶大小影响PET/CT诊断的灵敏度。Marine[10]等研究表明,SUV值是PET通过计算病灶中所有单位立方体SUV所得到的平均值,病灶体积越小,容积效应对SUV的影响越大,SUV估计值越低。通过动物及临床实验也可以证实,18F-FDG的摄取与病灶大小呈负相关(r=-0.447,P<0.05)[11],肿瘤体积越小,摄取18F-FDG越少,假阴性率越高。当前PET/CT的分辨率为4-7 mm,因此对5 mm以下结节的诊断效果不理想。本例腹膜转移结节为2-4 mm多发粟粒样结节,受部分容积效应及PET/CT分辨率的影响,从而造成假阴性。
术后辅助化疗通过杀灭手术中无法清除的微小病灶来达到治疗目的,是当前胃癌治疗的有效手段。据研究报道,接受化疗后,病灶内有活性的肿瘤细胞数量减少,导致肿瘤的18F-FDG摄取率降低,可能会引起PET/CT诊断出现假阴性。本例中,患者接受了5个周期的SOX化疗,这可能是PET/CT诊断出现假阴性的原因之一。
正常生理性18F-FDG摄取率相对较高的器官(如胃肠道、肾脏等)可能会影响PET/CT对肿瘤病灶的诊断。消化道平滑肌受自主神经支配而处于持续蠕动状态,另外肠周拥有丰富的淋巴组织,55%正常人胃壁SUV值>2.0,肠道平滑肌细胞对18F-FDG则常有非特异性摄取。泌尿系统器官如肾脏、膀胱等则在PET图像中常见18F-FDG生理性聚集[12]。本例中PET/CT在腹膜转移癌的诊断中可能受周围胃肠道生理性18F-FDG高摄取率的影响,出现假阴性。
综上所述,PET/CT对胃肠道印戒细胞癌术后微小腹膜转移灶的诊断存在一定的局限性,容易引起漏诊误诊,因此应紧密结合临床症状和其他辅助检查,以提高其诊断胃癌术后腹膜复发和转移的准确性。