不同抗凝方式在连续性肾脏替代治疗急性肾损伤患者中的疗效及安全性比较

李杨昊

（天津市职业病防治院ICU，天津 300011）

急性肾损伤（acute renal injury）是临床常见疾病，以急性肾功能障碍为临床特点，患者病死率较高，临床通常给予连续性肾脏替代治疗[1，2]。为了防止连续性肾脏替代治疗过程中体外循环发生凝血，必须同期给予适当的抗凝[3]。临床主要使用肝素给予抗凝，是防止滤器和体外循环管路凝血的常用方法[4]。但是肝素抗凝存在潜在的不良反应，例如出血、血小板减少症、代谢紊乱等[5]。因此，选择有效、安全的抗凝剂至关重要。阿加曲班属于新型抗凝剂，是一种化学合成的小分子精氨酸衍生物，也是当前研发的直接凝血酶抑制剂[6]。但目前临床关于肝素钠与阿加曲班在连续性肾脏替代治疗急性肾损伤患者中疗效及安全性比较的研究较少，两者优缺点尚未完全明确[7]。本研究结合2016 年4 月-2021 年4月我院治疗的47 例急性肾损伤患者临床资料，比较不同抗凝方式在连续性肾脏替代治疗急性肾损伤患者中的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年4 月-2021 年4 月天津市职业病防治院治疗的47 例急性肾损伤患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（n=23）和观察组（n=24）。对照组中男12 例，女11 例；年龄28～94 岁，平均年龄（68.19±1.09）岁。观察组中男13 例，女11 例；年龄40～90 岁，平均年龄（67.94±1.22）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究纳入所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均符合急性肾损伤诊断标准[8]；②均进行连续肾脏替代治疗[9]；③连续肾脏替代治疗≥3 个月。排除标准：①合并肝、肾、心脑血管系统等严重疾病者；②合并恶性肿瘤、认知障碍者；③依从性较差，不能配合者；④研究药物过敏者。

1.3 方法 两组均进行连续肾脏替代治疗，应用血液净化仪和M 型血液滤器和相关配套设备，治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过，置换液速度1500～2000 ml/h，血流速150～180 ml/min。静脉端输注10%葡萄糖酸钙（陕西永寿制药有限责任公司，国药准字H61020351，规格：10 ml∶1 g）50 mg，治疗过程中每4 h 监测滤器后及体内Ca2+水平，维持滤器后Ca2+为0.2～0.4 mmol/L、体内Ca2+为1.0～1.2 mmol/L。

1.3.1 对照组 给予动脉端输注肝素钠注射液（成都市海通药业有限公司，国药准字H51021209，规格：2 ml∶12 500 U）治疗，在透析开始时管路动脉端推注肝素钠注射液5000 IU。

1.3.2 观察组 给予动脉端输注阿加曲班注射液（天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字H20050918，规格：20 ml∶10 mg）治疗，在透析开始时，管路动脉段推注250 μg/kg，然后以2 μg/（kg·min）速度持续追加，透析结束前20 min 结束追加。

1.4 观察指标 比较两组凝血功能指标（Hb、PLT、APTT）、抗凝效果、穿刺点压迫止血时间、电解质及酸碱平衡指标（pH、Na+、HCO3-）以及并发症（代谢紊乱、出血、低钙血症、滤器凝血）发生率。抗凝效果[10，11]：参照血液透析器凝血评价标准分为0～Ⅲ级，其中0级：无凝血或纤维条状凝血；Ⅰ级：50%以下纤维凝血；Ⅱ级：＞50%及以上纤维凝血，治疗过程中存在压力显著升高，需要及时更换滤过器；Ⅲ级：回血后观察到超过2/3的血流，伴静脉压和跨膜压明显增高。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究数据进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血功能指标比较 两组治疗后Hb、PLT低于治疗前，APTT 高于治疗前，但观察组Hb、PLT高于对照组，APTT 低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组凝血功能指标比较（±s）

表1 两组凝血功能指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.2 两组抗凝效果比较 观察组抗凝分级0 级、Ⅰ级比例大于对照组，Ⅱ级、Ⅲ级比例小于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组抗凝效果比较[n（%）]

2.3 两组穿刺点止血时间比较 观察组穿刺点止血时间为（7.89±0.89）s，短于对照组的（10.25±1.25）s，差异有统计学意义（t=2.093，P=0.046）。

2.4 两组电解质和酸碱平衡指标比较 观察组治疗后HCO3-低于对照组，总钙高于对照组（P＜0.05），而两组pH、Na+比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组电解质和酸碱平衡指标比较（±s）

表3 两组电解质和酸碱平衡指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.5 两组治疗安全性比较 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗安全性比较[n（%）]

3 讨论

肝素钠是从普通肝素分离或降解而来，属于间接凝血酶抑制剂，具有半衰期长、生物利用度高的特点[12]。与普通的肝素比较，肝素钠出血风险相对较低，具有明显的应用优势[13]。阿加曲班属于直接凝血酶抑制剂，可与凝血酶发生可逆性结合，并且对游离的及其与凝血块相连的凝血酶均具有抑制作用[15，16]。同时相关研究显示[17]，阿加曲班半衰期短，通过肝脏代谢，不会导致或诱发肝素所引起的血小板减少症。从理论上分析，阿加曲班独特的作用机制、药动力学特点，对连续性肾脏替代治疗患者进行抗凝治疗可发挥良好的效果[18]，但其具体的临床应用有效性和安全性尚缺乏大样本数据证实[19]。

本研究结果显示，两组治疗后Hb、PLT 低于治疗前，APTT 高于治疗前，但观察组Hb、PLT 高于对照组，APTT 低于对照组（P＜0.05），表明阿加曲班抗凝治疗效果更确切，与肝素钠比较，可有效改善凝血功能指标，该结论与贾超等[20]研究结果相似。分析认为，阿加曲班是一种小分子的左旋精氨酸衍生物，可直接抑制凝血酶，同时其可直接灭活已经与纤维蛋白结合的凝血酶，从而有效抑制纤维蛋白形成、血小板聚集，实现更优的抑制凝血作用。观察组抗凝分级0 级、Ⅰ级比例大于对照组，Ⅱ级、Ⅲ级比例小于对照组（P＜0.05），表明阿加曲班抗凝效果良好，进一步反映阿加曲班可达到单纯体外抗凝的效果。分析认为可能是由于阿加曲班特殊作用机制，可与凝血酶活性位点可逆性结合，不仅灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合的凝血酶，因此抗凝效果良好。同时观察组穿刺点止血时间短于对照组（P＜0.05），表明阿加曲班应用止血时间相对较短，可快速止血，进一步降低出血风险。观察组治疗后HCO3-低于对照组，总钙高于对照组（P＜0.05），提示阿加曲班抗凝治疗对电解质、酸碱平衡影响较小，可有效预防低钙血症、代谢紊乱的发生。此外，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示与低分子肝素钠比较，阿加曲班并发症少，具有相对更优的治疗安全性。

综上所述，与临床常规低分子肝素钠比较，阿加曲班可改善凝血功能，发挥良好抗凝效果，且并发症少，穿刺点止血时间短，具有确切的应用优势。但阿加曲班在肾脏替代治疗中抗凝相关研究处于初级阶段，还需要临床不断深入探究。