推拿治疗小儿发热选穴规律分析*

冯开新，李欣瑀，李云霞，张瑞立，邹德辉

（华北理工大学中医学院，河北唐山 063210）

小儿发热是指体温升高超过正常值0.5℃的一种儿科急症[1]。现代医学认为小儿发热与感染[2]、自身机体免疫系统、体温调节中枢发育不完善[3]、脏腑娇嫩、气候变化、饮食不节、遗传、惊吓等因素[4]有关。目前，西医主要采用抗炎、抗病毒、抗感染等方法进行治疗，但抗生素类药物易产生耐药性，并且患儿的消化、神经等系统会出现一定程度的不良反应[5]。推拿是治疗小儿发热的外治法之一，推拿退热具有起效快、降低复发率[6]、减少用药频率[7]、舒适安全、依从性较高、疗效持久[8]等独特优点，特别是对病因未明确的小儿发热有较好的临床疗效[9]。目前，针对推拿治疗小儿发热辨证选穴的文献报道较少，尚未有统一标准。因此，本文基于数据挖掘的技术，探析推拿辨证选穴治疗小儿发热的临床应用规律。

1 资料与方法

1.1 处方来源 计算机检索中国期刊全文数据库（CNKⅠ）、万方（WanFang）和维普（ⅤⅠP）数据库中建库至2021年3月前推拿治疗小儿发热的临床文献。

1.2 检索策略 主要采取主题词结合自由词方式进行检索。检索主题词为“发热”“发烧”“低热”“高热”“暑热”“夏季热”；自由词以“小儿”“婴幼儿”“儿童”“幼儿”与“摩”“推拿”“按摩”“捏脊”等为主进行组合。

1.3 纳入标准 ①推拿治疗小儿发热的临床文献包括临床疗效观察、随机对照研究；②以小儿推拿治疗为主，单独或结合其他方法治疗；③明确给出小儿推拿穴位处方；④临床纳入病例数≥15；⑤采用的诊断与疗效标准均为国际或国内同行公认的通用标准。

1.4 排除标准①动物实验研究；②综述类文献；③个案、验案类文献；④重复发表或数据雷同的文献保留发表年限最近的1篇；⑤合并心、脑、肝、肾等其他重大疾病。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 将纳入的文献录入Excel 2016，建立数据库，内容包括发表时间、文献名称、作者、研究类型、例数、辨证分型、穴位。

1.5.2 数据库的规范 穴位名称按照《小儿推拿学》[10]进行规范，对穴位名称、手法进行统一规范，如二马归为上马、乙窝风归为一窝风等。同一穴位手法操作不同亦进行统一，如补肾水、补肾经归为肾经，推脊、捏脊归为脊柱等。文献录入时，特别区别箕门穴，所录入文献中的箕门均属小儿特定穴中的箕门，而非足太阴脾经经穴。

1.6 数据分析 应用Excel 2016对穴位频次、频率、所属部位、证型等进行统计分析。应用ⅠBM SPSS Modeler 18.0软件中的Apriori算法对推拿治疗小儿发热的选穴进行关联规则分析，并根据纳入处方数，选取合适的支持度、置信度以提取核心穴位组合，并在此基础上，应用Cytoscape 3.8.0软件升级网络图以全面展示穴位之间的联系。

2 结果

2.1 文献检索与处方提取 初步检索1167篇相关文献，去重后剩余文献909篇，阅读文章标题和摘要进行初筛，筛选出219篇文献，再通过全篇阅读进行复筛，最终纳入105篇，文献筛选流程见图1。对纳入文献进行分类整理：第一，明确辨证论治有44篇文献，每一证型有1条处方，其形式为“处方=基础方+辨证取穴”，共提取104条处方，第二，无明确证型，文献中有1条处方，共提取61条处方；最后总计提取165条处方。

图1 文献筛选流程

2.2 选穴应用频次分析 共纳入165条穴位处方，穴位数目为83个，用穴总频次1342次，腧穴应用频次≥25次的穴位共有18个，选穴频次排名前5位的穴位依次为天河水、肺经、天门、脊柱、太阳。见表1。

表1 穴位应用频次统计表（频次≥25）

2.3 选穴所属部位分析 所选穴位涉及上肢部、头面颈部、腰背骶部、下肢部及胸腹部，推拿治疗小儿发热选穴以上肢部、头面颈部为主，累计频次为1034次，占总频次的77.05%。见表2。

表2 选穴所属部位频次和用穴统计表

2.4证型分布 在纳入105篇文献中有165条处方，61篇文献证型界定不清。44篇文献有明确辨证，处方形式为“主穴+辨证配穴”，分为外感发热和内伤发热两类：外感发热包括风热证（33条）、风寒证（28条）、暑热证（12条）；内伤发热包括食积发热证（13条）、脾胃实热证（8条）、阴虚内热证（8条）、气虚发热证（2条），累计104条处方。见表3、4。

表3 小儿外感发热中医证型及其应用穴位统计表

表4 小儿内伤发热中医证型及其应用穴位统计表

2.5 穴位关联性分析 对165条处方进行穴位配伍关联规则分析，在平台中设置支持度≥40%、实例≥70，并按照支持度降序排列，前3位的穴位组合为天河水-肺经、坎宫-天门、太阳-天门。见表5。

表5 推拿治疗小儿发热处方中穴位关联分析（支持度≥40%，实例≥70）

2.6 共线网络的可视化 关联规则网络图为基础，进行可视化的升级，可看出穴位频次的高低及穴位间的关联情况，分析得出核心组合：天河水、肺经、天门、脊柱、太阳、坎宫、六腑。见图2。

图2 共线网络的可视化升级

3 讨论

3.1 按穴位频次分析 频次≥70次的穴位依次为天河水、肺经、天门、脊柱、太阳、坎宫。天河水性微凉，《小儿推拿全书》云[11]：“清天河水清热而不伤阴，虚热、实热皆可用，善清卫分、气分之热”。魏理珍等[12]研究发现清天河水可降低下丘脑中发热介质环磷酸腺苷（cAMP）、前列腺素E2（PGE2）的含量，从而达到退热效果。徐士象[13,14]等临床研究发现打马过天河在小儿的体表操作，皮肤发红或出痧速度较快，降温效果较好。从表1可知，天河水应用频率最高，说明天河水是推拿治疗小儿发热的首选穴位。穴位关联规则按照支持度降序排列，前3位穴位组合是天河水-肺经、坎宫-天门、太阳-天门。肺经与天河水关联性最强，肺为“娇脏”，易受外邪，小儿发热病因以外感为主，清肺经以疏风清热、宣肺解表。开天门、推坎宫、揉太阳为头面四大手法，常作为起势手法，具有祛风解表，清热安神的功效[15]。《厘正按摩要术》[16]记载开天门、推坎宫“治外感内伤均宜”，外感、内伤所致发热均可应用。《太平圣惠方》云[17]：“小儿头热……日三四上，以膏摩背”。现代医学认为推拿刺激患儿的腰背骶部，促进毛细血管的扩张，增加汗腺和皮肤腺的分泌，从而达到退热的目的[18]。

3.2 按穴位所属部位分析 表2可知，推拿治疗小儿发热的选穴以上肢部、头面颈部为主。上肢部的穴位有34个，占总频次的52.98%。研究发现[19]穴区所包含的效应器和感受器在皮肤、皮下、肌层等各层次均较为丰富，热感受器开启状态的温度到出现温度伤害性刺激的温度之差，四肢远端最大，上肢部穴位手法操作比较方便，因此上肢部是推拿治疗小儿发热的主要选穴部位。头面颈部的穴位中频次≥10次的有天门、太阳、坎宫、风池、天柱骨、耳后高骨，占头面颈部的穴位的94.43%。《厘正按摩要术》云[16]“一推面部次第也……去寒热”。天门、太阳、坎宫、耳后高骨是临床治疗外感发热的重要选穴，《厘正按摩要术》记载[16]：“推坎宫……能治外感风寒”。《小儿推拿广意》云[20]：“太阳二穴属阳明，起手拿之定醒神”。所以头面颈部是推拿治疗小儿发热的常选部位。

3.3 按中医辨证选穴分析 本研究显示，推拿主要应用于风热、风寒、食积、暑热所致的小儿发热，根据网络图分析得出基础方是天河水、肺经、天门、脊柱、太阳、坎宫、六腑。小儿形气未充，腠理不固，易感六淫，邪入化火，郁热于内。风热袭表，肺卫失宣，邪热郁蒸，治宜疏风清热、宣肺解表。外感风热证临床常用穴为天河水、肺经、太阳、天门、坎宫、脊柱、六腑、大椎，除基础方外，可选用大椎穴，大椎穴属督脉，且于背部极上，为阳中之阳，具有清热泻火的功效，提捏大椎增加颈项部的皮肤血流量，提高机体散热能力[21]。刺激大椎穴还可能影响体温调节中枢，使体温“调定点”下移，从而退热[22]。外感风寒，寒从热化，郁蒸于形，临床常配用三关、二扇门、风池以祛风散寒、发汗解表。三关穴性温热，《厘正按摩要术》[16]云：“推三关……病寒者多推之”。二扇门为发汗特效穴，《按摩经》云[23]：“如汗不来，再将二扇门揉之，掐之，手心微汗出，乃止”。风池，别名热府，为祛风要穴，《厘正按摩要术》[16]云：“两中指按脑后两风池穴……按、摇三十六次，令小儿大哭出汗”。暑热内炽，熏蒸肺胃致小儿暑热证，六腑、肺经、脊柱、大横纹等应用频次较多，具有清解暑热、益气生津的作用。《幼科铁镜》云[24]：“脏热专推六腑间”。研究发现[25]退六腑降低脑脊液中的cAMP的含量，起到退热效果。《厘正按摩要术》中记载分推大横纹主要用于[16]“寒热往来……热证宜多分阴”。小儿胃肠容易积滞乳食，运化失司，蕴热于内，食积发热证可配合板门、脊柱、脾经、腹等穴位以消积导滞、清泄积热。《厘正按摩要术》[16]云：“推板门……往外推之，能退热”，调脾经以和胃消食、清热利湿。摩腹能够直接刺激胃肠及其神经感受器，调节肠道菌群，提高胃肠消化功能，促进胃肠排空[26]。王丽清等[27]研究发现捏脊可以恢复和增加发热患儿肠道中的双歧杆菌，改变中枢体温调节信号的传导，降低体温。

综上所述，推拿治疗小儿发热以上肢部、头面部穴位为主，核心组合为天河水、肺经、天门、脊柱、太阳、坎宫、六腑，推拿临床中多用于治疗小儿外感发热，内伤发热依据具体辨证进行选穴，均体现推拿治疗小儿发热辨证选穴的治疗规律。