距骨软骨损伤合并距骨囊肿患者的自体髂骨柱植骨加跟骨外移截骨术治疗 24 例报告

潘旭月 马占华 王梅青 陈兆军

距骨软骨损伤合并距骨囊肿 ( osteochondrallesions and cyst of the talus，OCLCT ) 发病率较高，常继发于踝关节扭伤，临床上经常被漏诊。表现为踝关节周围疼痛，后期通常会影响踝关节的运动，甚至导致关节功能逐渐丧失，严重影响患者生活质量。目前，国内关于该疾病治疗的报道不多，本研究通过刮除距骨囊肿病灶，植入圆柱状自体髂骨条，可支撑距骨软骨下骨，修复缺损，结合跟骨外移截骨术，可纠正踝关节力线，进而缓解疼痛及改善功能；该手术创伤小，手术时间短。我院以自体髂骨柱植骨加跟骨外移截骨术治疗 24 例 OCLCT 患者，效果满意，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2016 年 1 月至 2018 年 12月，我院经治的 OCLCT 患者；( 2 ) 存在踝关节疼痛、肿胀等临床症状者；( 3 ) 经过半年以上保守治疗无效者；( 4 ) X 线 / CT / MRI 等影像学显示软骨下骨囊性缺损 ( 直径 ＞ 8 mm ) 者；( 5 ) 采用自体圆柱状髂骨块植骨结合跟骨外移截骨术治疗者；( 6 ) 术前测量后足力线提示跟骨内翻者。

2. 排除标准：( 1 ) 踝关节骨关节炎或距骨广泛软骨退变者；( 2 ) 年龄 ≤ 18 岁或 ≥ 65 岁者；( 3 )既往曾行手术治疗者；( 4 ) 马蹄内翻足或踝关节骨折病史者；( 5 ) 有精神类疾病史者；( 6 ) 不能配合治疗者。

二、研究对象

本组共纳入 24 例，男 14 例，女 10 例；年龄36～63 岁，平均 ( 49.3±7.3 ) 岁，其中 18 例有受伤病史，初次受伤至手术时间 2～12 ( 4.3±4.2 ) 年；症状持续时间 1.5～7.5 ( 2.5±1.7 ) 年。所有患者存在踝关节疼痛肿胀，8 例踝关节活动部分受限，3 例踝关节外侧不稳，术前查体踝关节前抽屉试验均为阳性，其余病例均为阴性，所有患者的 OCLCT 位于距骨内侧，关节软骨损伤面积为 69～131 mm，平均 ( 101.5±26.1 ) mm，所有 OCLCT 均伴有软骨下骨囊性缺损，囊性病变直径为 9～15 ( 10.7±1.9 ) mm。

三、诊断标准

OCLCT 临床表现为疼痛、肿胀、无力或僵硬，活动后加重，休息时缓解，症状严重者行走困难。影像学符合 OCLCT 的 CT 诊断标准 ( Ⅲ～Ⅳ 型 ) 或Hepple 提出 MRI 诊断标准 ( Ⅳ 型 )。

Ferkel 等基于 CT 来评估及距骨骨囊肿形成情况及距骨软骨破坏情况，提出以下分型：Ⅰ 型，软骨下骨可见囊性变，但距骨表面完整；Ⅱa 型，软骨下囊性病变与关节面相通；Ⅱb 型，距骨关节面损伤，无其它骨块移位；Ⅲ 型，软骨下骨囊性变；Ⅳ型，软骨下骨囊变，有骨块移位。而 Hepple 等提出的关于 OCLCT 的改良分型，为目前临床中最常用的分型方法。Ⅰ 型，仅有距骨关节软骨损伤；Ⅱ型，关节软骨损伤，伴软骨下隐匿性骨折；Ⅲ 型，软骨块与距骨体撕脱分离但无移位；Ⅳ 型，骨软骨块和距骨体撕脱分离且移位；Ⅴ 型，软骨下骨囊肿形成。此次研究情况属于 Hepple 分型 Ⅴ 型。

四、方法

1. 治疗方法：连续硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉满意后，患侧大腿近端上止血带，压力在 50～55 kPa。术中取外踝下方斜切口，长度约 3 cm，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜，暴露跟骨近端，用摆锯与跟骨长轴垂直、水平成角 45° 方向截骨，靠近内侧水平时用骨刀凿开，将跟骨向外侧推移 2～5 mm，再从足跟部沿跟骨长轴用 2 枚拉力螺钉固定截骨断端，C 型臂透视位置良好；再取内踝前缘长约 2.5 cm 的弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜，显露内踝，于内踝尖部向近端方向先打入2 枚空心钉导针，然后拔出；用微型摆锯截断内踝，将内踝掀向远端 ( 图 1a )，显露距骨内侧病灶，采用刮勺清除坏死骨组织及周围硬化组织，并对囊肿周围组织钻孔减压，评估缺损体积，根据术前MRI、CT 及术中观察到的软骨面缺损的体积，用环钻取下大于缺损区约 0.2 cm 的自体同侧髂骨板，得到圆柱状带软骨面的骨块 ( 图 1b )，将柱型骨块填入距骨缺损处进行打压植骨，以保证早期的稳定，并对其表面进行修剪至与软骨面同一弧度切迹，保证所植骨与距骨软骨下骨平齐，缺损内部不规则部分用碎骨填充；复位内踝截骨端，沿原空心钉导针孔插入螺钉导针，沿导针拧入 2 枚空心钉。C 型臂透视位置良好后 ( 图 1c、1d )，逐层缝合伤口。下肢后托石膏固定 ( 图 1e )。

2. 疗效评定方法：术前、术后 12 个月、24 个月进行视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )，评估关节疼痛。VAS 评分为 0～10 分，0 分为无痛，10 分为最痛。采用美国足踝外科协会 ( American Orthopedic Foot Andankle Society，AOFAS ) 踝 - 后足评分系统进行关节功能评价。满分 100 分，总分 ≥ 90 分者为优，75～89 分者为良，50～74 分者为可，≤ 50 分者为差。其中包括疼痛 40 分，日常活动情况 10 分，步行距离 5 分，地面步行 5 分，反常步态 8 分，前后活动度 8 分，后足活动度 6 分，稳定性 8 分，足部对线 10 分。另外，通过后足长轴X 线角度来测量后足力线改变情况( 图 2 )。

五、统计学处理

结 果

本组 24 例均获 21～26 ( 24±1.2 ) 个月的随访。所有患者的取材部位无并发症。术后 12 个月 MRI显示，植骨与周围骨质结合良好， 部分可见散在的小囊性区域。术后 24 个月 MRI 显示植骨与周围骨质结合良好，囊性区域较前减少 ( 图 3 )。

图 1 a：踝内侧切口，翻转远端骨块，可见距骨内侧病灶，软骨剥脱；b：用环钻取下大于缺损区约 0.2 cm 的自体同侧髂骨板；c：跟骨截骨 X 线图像；d：植骨完毕后复位内踝骨块，置入螺钉；e：石膏外固定，轻度外翻位图 2 a、b：后足长轴位 X 线的测量：取胫骨中远端长轴线，与跟骨长轴的夹角即为所测量的值，成角位于胫骨轴线腓侧为正值，成角位于胫骨轴线胫侧为负值Fig.1 a: Approach from the medial ankle incision; the distal bone block was flipped to see the medial talus lesions ( cartilage stripping ); b: Use a trephine to remove the autologous ipsilateral iliac plate for about 0.2 cm, which was bigger than the defect area; c: X-ray image of the calcaneal osteotomy; d: Reset the medial malleolus bone after bone grafting, and insert the screw; e: External fixation in mild valgus position by plasterFig.2 X-ray measurement of the long axis of the hind foot: the angle between the long axis of the tibia and the long axis of the calcaneus was the value measured. An angle located on the fibular side of the tibial axis was a positive value, and an angle located on the tibial side of the tibial axis was a negative value

图 3 a、b：患者术前 MRI；c、d：患者术后 24 个月末次随访时 MRI 结果，可以看到坏死灶面积明显减少Fig.3 a - b: Preoperative MRI of the patient; c - d: MRI 24 months after the operation showed significantly reduced lesions

VAS 评分：术前 ( 5.08±0.93 ) 分、术后 12 个月 ( 1.33±0.87 ) 分、术后 24 个月 ( 0.5±0.5 ) 分。术后 12 个月较术前改善 (= 13.52，= 0.000 )，术后24 个月与术前比较仍改善明显 (= 19.09，= 0.012 )( 表 1 )。术后 24 个月较术后 12 个月 VAS 评分明显改善 (= 4.05，= 0.000 )。

表 1 术前、术后 12 个月及 24 个月 VAS 评分结果Tab.1 VAS before operation, 12 months after operation and 24 months after operation

AOFOS 评分：术前 ( 47.04±17.68 ) 分、术后12 个月 ( 72.04±8.69 )、术后24 个月 ( 97.42±3.6 )分。术后 12 个月与术前比较改善 (= -7.209，= 0.000 )，术后 24 个月与术前比较改善更为明显(= -14.359，= 0.006 )，术后 24 个月较术后 12 个月的 AOFAS 评分明显改善 (= -15.96，= 0.000 )( 表 2 )。术后 12 个月及术后 24 个月后足力线分别为 0.08±2.26 和 0.17±1.9 较术前的 -4.83±2.46 明显改善，结果见表 3。只有 1 例患者出现踝管综合征，经治疗后症状缓解，没有发现切口感染、关节僵硬等其它术后并发症。所有患者在随访期间均未再出现踝关节扭伤。

表 2 术前、术后 12 个月及 24 个月 AOFAS 评分比较 ( 分 )Tab.1 Comparison of AOFAS scores before operation, 12 months after operation and 24 months after operation ( points )

表 3 用后足长轴位 X 线片测量术前、术后 12 个月及 24 个月后足力线变化Tab.3 Use the long axis X-ray film of the hind foot to measure the changes of the force line before the operation, 12 months after the operation and 24 months after the operation

讨 论

OCLCT 是一种发病率较高的疾病，患者多有踝关节扭伤病史或是足跟部畸形，肌腱力量不平衡，导致踝关节内侧应力增加，逐渐产生距骨内侧软骨破坏及距骨囊性变，患者踝关节疼痛，行走活动后加重，疾病后期还可能产生距骨坏死或塌陷，胫距关节炎等疾病，患者日常活动受限，生活质量严重下降，后期只有等待关节融合术等大手术。

一、距骨软骨形成力学机制分析

由于踝关节外侧韧带相对薄弱等一些解剖因素，踝扭伤多为内翻扭伤，扭伤后踝关节外侧韧带进一步松弛，这些因素造成踝关节内侧应力增加，长此以往，内侧血供不足，软骨剥脱，软骨下骨损害，囊肿形成，很多术者已认识到病灶清除和植骨的重要性，但原本的力学失衡机制仍然存在，不建立力学平衡，很难从根本上解除问题。跟骨截骨可以有效改变踝关节受力，Schmid等的研究显示，跟骨外移 5 mm 时，踝关节压力中心外移 2 mm，峰值压力下降 41%；跟骨外移10 mm 时，踝关节压力中心外移 3 mm，峰值压力下降 49%。本研究通过跟骨外移截骨，将受力中心外移，缓解踝关节内侧应力，获得了良好的效果。

二、囊肿形成化学机制分析

目前学者普遍认为距骨下囊肿是由于软骨破坏后，关节液被关节腔内巨大压力挤入软骨下，反复高压的酸性液体影响骨的正常灌注直至骨坏死，巨噬细胞增殖造成骨吸收，形成纤维样组织。异常的软骨下骨不足以产生修复软骨的修复酮，骨板上软骨也因缺乏营养支撑及结构支撑而坏死，这样就形成了恶性循环，坏死的距骨中心液化，死骨部分吸收，囊腔壁硬化，新骨质被隔绝在外，很难长入，类似于股骨头坏死。因此对于病史较长，面积较大的囊肿，手术清除病灶结合植骨似乎是惟一的解决办法。

三、治疗方法

对于较小的软骨损伤，学界内几乎已达成共识，应用休息制动等保守方法或踝关节镜手术进行清理，但对于 Hepple Ⅳ 型，发生距骨塌陷坏死的风险很高，多采用病灶清创 + 植骨的方法，早期学者们多采用异体骨或散碎自体骨植骨，发现很容易被吸收，支撑效果不强，魏民等用自体髂骨条移植治疗有囊性变的距骨软骨损伤，术后 24 个月MRI 显示植骨与周围骨质结合良好，囊性区域较前减小，但术后 24 个月较术后 12 个月 AOFAS 评分及VAS 评分改善不明显。认识到单独植骨的局限性，莫林海等和张汉阳等应用自体骨柱联合踝关节撑开治疗，效果满意，但需要外架固定 4～6 周，护理及康复相对复杂。另外，还有学者应用双平面截骨加自体骨软骨移植治疗 OCLCT，并采用膝关节软骨移植，VAS 评分由术前的 ( 6.5±1.3 ) 分降至术后的 ( 1.9±1.3 ) 分，AOFAS-AH 评分由术前的( 62.4±3.3 ) 分升至术后的 ( 88.0±2.4 ) 分，但操作相对复杂，有一定学习曲线。本研究采用自体髂骨取骨，而没有采用股骨外髁骨软骨移植，首先是考虑髂骨骨量较大，遇到大面积骨缺损或者取骨柱失败的情况下可以灵活应对。其次，传统髂骨取骨术操作简单。最后，髂骨取骨对下肢关节影响小，不会有股骨外髁取骨带来的关节感染风险。

本研究操作均遵循微创理念，跟骨截骨切口长度为 2.5 cm，内踝处切口长度为 2.5～3.0 cm，手术操作快。注意点为跟骨截骨时内侧皮质要用骨刀分开，防止伤到内侧的神经及血管，跟骨外移的宽度尽量不要 ＞ 5 mm，否则会对内侧踝管造成刺激，引起术后的踝管综合征。内侧切口切开时应注意保护大隐静脉，内踝截骨时一定先用 2 枚拉力螺钉打入标记孔道，这样在复位时准确高效；内踝截骨块应向远端翻出，不要将直接骨块全部拿出，防止过度剥离及破坏软组织；对坏死灶刮除要彻底，术前根据影像学分析是否要进行钻孔减压，如果硬化骨不多或者病灶已全部去除，可见到正常骨质，血运良好，则不用进行钻孔减压，防止过度破坏距骨骨质，至于钻孔减压使用的囊肿大小，目前还存在争议。植骨时用取骨环钻，这样取出的骨位圆柱状；除了填充柱状髂骨条还应将碎骨均匀填充在骨柱周位，但不要填充在底部，尽量减少空隙，这样可以缩短骨质生长爬行时间；另外，髂骨条的软骨平面一定要与原软骨面平行，且平整，如果在内踝拐角处，还应注意取出的髂骨条表面软骨也应为弧形，植入髂骨条后打压植骨，对于囊肿体积较大的，软骨面可以略高出 0.5～1.0 mm，确保后期植骨吸收后软骨平面不会下陷。术后需要用石膏固定至少 3 周，可固定在中立位或轻度外翻位，固定后3 周逐渐下床功能训练。

本组 24 例中仅 1 例出现了踝管综合征，经松解手术后症状缓解。24 例中有 18 例有踝关节扭伤病史，均为内翻扭伤，有 3 例行踝关节外侧韧带修复术，术后 2 年内随访时未再出现踝关节扭伤。所以从本研究中笔者得到启示，对于习惯性踝关节扭伤患者，特别是踝关节症状由外侧变为全踝时，一定要筛查踝关节 MRI 或踝关节 CT，对于 OCLCT 可以早期干预。

跟骨外移截骨是此次手术的重点，跟骨外移截骨可将跟腱止点外移，改变小腿三头肌作用方向，增加外翻力量。跟骨外移截骨在足踝手术中已广泛用于治疗 Müller-Weiss 病及腓骨肌腱炎甚至各种畸形矫正手术，该术式安全性强，操作简单，只需单平面截骨，本研究中跟骨截骨手术未出现骨不连或跟骨坏死等并发症。截骨术后踝关节稳定性增加，后足力线的内翻程度较前明显改善，患者术后 2 年随访时，未再出现踝关节扭伤便可证实。

总之，笔者认为自体髂骨柱植骨加跟骨外移截骨术治疗 OCLCT 可以获得良好的负重力线，确切的骨质修复，有效缓解患者的临床症状。但本研究的样本量较少，尚须经更大样本的研究验证。