老年腰椎间盘突出患者经皮椎间孔镜下微创技术治疗效果不佳影响因素

陈海 谌洪宇 刘勇 于宪贵

(安顺市人民医院，贵州 安顺 561000)

腰椎间盘突出(LDH)是导致老年人群腰腿疼痛的主要原因，部分患者经保守治疗可改善症状，但随着病情发展，保守治疗已无法控制病情〔1〕。作为治疗LDH的有效手段，经皮椎间孔镜下微创技术(PTED)能够有效摘除突出组织、修复破损纤维环，且手术具有微创、出血少等优势，且不影响脊柱稳定性，临床应用价值高〔2,3〕。但因老年人群腰椎退变程度较严重，且病程长，治疗难度较高，治疗效果不佳。易端等〔4〕研究指出，LDH患者多伴有睡眠障碍，且与疼痛程度呈正相关。由此可见，LDH治疗后复发可影响患者日常生活、工作。因此，明确LDH患者PTED治疗效果不佳的相关因素，采取相应措施，对改善患者生活质量具有重要意义。本研究拟分析老年LDH患者PTED治疗效果不佳的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准，选取安顺市人民医院2017年10月至2020年10月收治的181例LDH患者，患者及家属均知情本研究，且自愿签署知情同意书。其中男122例，女59例；年龄61～78岁，平均(69.47±5.11)岁；病程1～6年，平均(3.25±0.69)年；突出节段：L3～4 34例，L4～5 98例，L5～S1 49例。纳入标准：①年龄≥60岁；②存在明显的腰痛或伴腿痛，且经X线、CT等影像学检查确诊为LDH；③单节段突出者；④经正规保守治疗3个月以上，但病情无明显改善者；⑤接受PTED治疗。排除标准：①既往存在腰椎间盘手术史；②椎间盘突出钙化者；③脊柱存在恶性肿瘤、感染、结核者；④合并椎体滑脱、不稳者；⑤非LDH所致腰腿疼痛；⑥穿刺部位皮肤破损、溃疡。

1.2治疗方法 全部患者行PTED治疗：患者取俯卧位，行局部麻醉，术前经C臂机(西门子，型号：Siremobil Compact L)透视定位，确定穿刺点；经椎间孔进入椎间盘内，沿导针做切口，逐级扩张导管，建立工作套管，再次经透视确定位置后，对椎间盘进行亚甲蓝染色，连接Ⅰ SEE椎间孔镜可视化系统(JOIMAX)，于孔镜下清理术野周围组织，调整角度、确认位置后，取出髓核组织，并清理碎屑，术后冲洗术区，将切口缝合，手术结束。

1.3基线资料收集方法 设计基线资料调查问卷，收集全部患者资料，包括年龄、性别、病程、合并疾病〔糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；高血压：符合《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》〔5〕中诊断标准〕、突出节段(L3～4、L4～5、L5～S1)、疼痛表现(腰痛、腿痛、腰腿痛并重)、纤维环破裂(经CT检查确诊)、椎间盘退变Pfirrmann分级〔6〕(Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级)、腰椎生理曲线(于腰椎侧位片上采用seze测量法测量，连线取自胸12椎体后下角至骶1后上角，与各椎体后缘弧线形成一弓，弧的顶点即为弓顶，测量弓顶至连线的垂直距离)、腰椎间盘外伤史。

1.4治疗效果评估方法 对全部老年LDH患者PTED治疗后进行为期6个月的随访，全部患者于术后6个月到院复查，采用下腰痛评分(JOA)〔7〕评估治疗效果：患者临床症状、体征消失，JOA评分>24分，恢复正常工作、生活为优；患者症状、体征明显改善，JOA评分16～24分，能够胜任日常工作、生活为良；患者症状、体征有所好转，JOA评分10～15分，日常生活、工作活动受限为可；患者症状无改善，甚至加重，JOA评分<10分为差。将治疗效果为优、良的患者纳入疗效佳组；为可、差的患者纳入疗效不佳者。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验、秩和检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1基线资料对比 181例老年LDH患者术后经为期6个月随访，其中优82例，良71例，可19例，差9例。疗效不佳组糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分级为Ⅳ级发生率高于疗效佳组，腰椎生理曲度(弓顶距离)低于疗效佳组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1 两组基线资料对比

2.2老年LDH患者PTED治疗效果不佳的单项回归分析 将2.1中对比差异有统计学意义的变量作为自变量，其中糖尿病：1=是，0=否；疼痛现现：1=腰腿痛并重，0=腰痛或腿痛；椎间盘退变Pfirrmann分级：1=Ⅳ级，0=Ⅱ～Ⅲ级。将老年LDH患者PTED治疗效果作为因变量(1=疗效不佳，0=疗效佳)，经单项Logistic回归分析结果显示，糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分级为Ⅳ级可能是导致老年LDH患者PTED治疗效果不佳的危险因素(OR>1，P<0.001)；腰椎生理曲度(弓顶距离)高可能是导致老年LDH患者PTED治疗效果不佳的保护因素(OR<1，P<0.001)。见表2。

表2 老年LDH患者PTED治疗效果不佳的单项回归分析

2.3老年LDH患者PTED治疗效果不佳的多项回归分析 将2.1中对比差异有统计学意义的变量(将P值放宽至<0.1)作为自变量，将老年LDH患者PTED治疗效果作为因变量(1=疗效不佳，0=疗效佳)，经多项Logistic回归分析结果显示，糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分级为Ⅳ级是导致老年LDH患者PTED治疗效果不佳的危险因素(OR>1，P<0.05)；腰椎生理曲度(弓顶距离)高是导致老年LDH患者PTED治疗效果不佳的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表3 老年LDH患者PTED治疗效果不佳的多项回归分析

3 讨 论

郭卫春等〔8〕研究指出，LDH患者采用经皮椎间孔镜BEIS技术治疗疗效不佳率为17.90%。本研究结果与上述结论相似，可见LDH患者PTED治疗无效率较高，临床需予以重视。因此，探寻影响LDH患者PTED治疗效果的相关因素，对提高治疗有效率尤为重要。

本研究经Logistic回归分析结果显示，糖尿病、腰腿痛并重、Pfirrmann分级为Ⅳ级是导致老年LDH患者PTED治疗效果不佳的危险因素；腰椎生理曲度(弓顶距离)高是导致老年LDH患者PTED治疗效果不佳的保护因素。分析原因，糖尿病：合并糖尿病者存在胰岛素抵抗，导致机体代谢紊乱，且患者多伴有血管内皮损伤，患者术后切口愈合较慢，极易发生其他并发症，不利于患者术后康复，可能导致患者疗效不佳〔9〕。对此建议，针对合并糖尿病患者，术前应积极采取治疗措施，控制患者术前血糖水平，以减少手术相关并发症，促进患者康复。腰腿痛并重：LDH患者的疼痛症状主要表现在腰部、腿部，部分患者存在腰腿痛并重现象，患者疼痛程度较严重〔10〕。研究指出，腿痛主要因神经机械长期压迫所致，经手术治疗可解除神经机械压迫，进而有效改善腿痛〔11〕。而腰痛主要与炎症刺激、神经免疫反应等有关，病因较复杂，手术治疗后仍有较大概率出现腰痛症状〔12〕。而腰腿痛并重患者疼痛程度更加严重，手术治疗可能无法有效解除疼痛，导致患者治疗效果不佳〔13〕。对此建议，针对腰腿痛患者，术后可辅以中医按摩、针刺治疗，可有效解痉、止痛，改善患者血液循环，促进损伤部位修复，达到舒经活络、通气血的目的。退变程度：Pfirrmann分级可评估腰椎间盘退变程度，Pfirrmann分级越高，提示患者腰椎退变程度越严重，可能加大经皮椎间孔镜微创技术操作难度〔14〕。张青波等〔15〕研究指出，Pfirrmann分级与患者疼痛程度呈正相关。由此可见，患者Pfirrmann分级越高，疼痛程度越重，加之手术难度较高，可能导致手术治疗效果不佳。对此建议，嘱咐患者定期复查，评估腰椎健康状况，以及时采取治疗措施，促进患者康复。腰椎生理曲度：腰椎生理曲度改变可影响脊柱稳定性，加重腰肌负担〔16〕。研究指出，腰椎生理曲度变直可增加椎间筋膜张力，导致神经根被牵拉，周围肌肉、韧带发生异常，原有的平衡被打破，进而出现腰腿痛症状〔17〕。而腰椎生理曲度逐渐消失，可增加脊柱外在张力，导致脊柱腰肌的保护作用相对较差，治疗效果不甚理想〔18〕。对此建议，叮嘱患者于术后疼痛症状消失后，加强腰背肌功能锻炼，以促进腰椎生理曲度恢复，预防疾病复发。