创造性活动对轻度认知障碍作用研究进展

骆钰婷 林榕 颜缘娇 李红

(1福建医科大学护理学院，福建 福州 350004；2福建省立医院护理部)

痴呆是由器质性疾病引发的严重认知障碍，常伴有精神和行为症状，并累及个体的日常生活活动能力〔1〕。根据病因可将痴呆划分为多种类型，而以阿尔茨海默病(AD)最常见〔2〕。我国是世界上老年痴呆患者最多的国家，65岁以上老年人的痴呆患病率高达5.6%，而全球的痴呆患病人数预计在2050年增至1.52亿人，公共卫生系统将面临沉重的疾病经济负担〔3～5〕。轻度认知功能障碍(MCI)指认知功能存在轻度的损伤，患者的认知表现低于其年龄和文化程度所界定的标准，是介于正常衰老与痴呆之间的过渡阶段，每年有10%～15%的MCI患者恶化为痴呆，而正常人群的年痴呆转化率仅为1%～2%〔6，7〕。由于MCI患者的认知功能具有可塑性，早期干预可延缓其认知功能的恶化，而非药物治疗已成为重要的干预手段，涵盖运动、饮食、认知、社会心理等内容〔8〕。其中，创造性活动受到了广泛应用。创造性活动指多个复杂的、可相互协作与配合的认知活动的总和，可涉及语义加工、记忆提取、联想、认知控制等认知能力〔9，10〕。本文对认知功能障碍的相关概念、创造性活动的作用机制和主要活动类型等展开综述，旨在为MCI非药物干预研究提供借鉴，延缓认知功能的恶化及痴呆的发生。

1 认知功能障碍的相关概念

认知功能是个体认识和理解事物的心理过程，由多个认知域组成，包括感知注意周围的环境、视空间定向、记忆、计算、执行功能、言语表达等，当个体由于各种原因导致认知功能受损时，可累及各个不同的认知域，损伤的发展过程可从MCI到痴呆〔1〕。痴呆患者的认知功能存在不可逆的严重缺陷，MCI患者的认知损伤程度虽不影响个体的日常生活能力，但在痴呆的临床表征出现前，大脑轻度的病理变化均可引起MCI〔11〕。此外，由于MCI患者的大脑部分区域受到损害，患者也易产生情绪、知觉及思维障碍等神经精神症状，最常见的负性情绪是焦虑和抑郁，而神经精神症状的出现也增加了MCI患者恶化为痴呆的风险〔12，13〕。

2 创造性活动的作用机制

Katzman等〔14〕发现，个体的大脑病理损伤造成的实际认知受损程度比预期的更轻。起初，学者们认为是脑储备(BR)导致的这种差异。BR强调大脑的解剖结构特征可维护个体的认知功能，大脑容量越大、神经元和突触的数量越多，大脑抵御脑损伤导致的认知受损能力越强〔15〕。然而，BR并不能解释高智商、受教育程度高的AD患者大脑的病理负担比低智商、受教育程度低的AD患者更为严重的情况〔16〕。因此，Stern〔17〕提出了认知储备(CR)模型，认为大脑不是单纯被动地消耗BR以抵御脑损伤带来的认知功能损害，而是能够积极地调动大脑的功能网络来弥补脑损伤造成的认知损害。CR强调大脑功能网络的利用效率对个体认知功能的保护作用，在相同的BR量的情况下，更高的CR能帮助个体更好地应对年龄或疾病相关的大脑变化，且CR与BR互相补充，分别从大脑的结构特征和功能网络两方面共同抵御与年龄或疾病相关的认知衰退〔18〕。

研究显示〔18〕CR在一定程度上能够进行干预与调控，具有可塑性。个体不同的生活经历如受教育程度、职业经历或经常参与刺激认知的休闲活动均可提高CR，而创造性思维能力也被证实与CR呈正相关〔19，20〕。创造性思维是创造力的核心，涵盖发散思维、聚合思维、联想等思维活动，具体表现在对客观世界有新的判断和认知，或在实践中有解决问题的新方法〔9〕。创造性活动激发创造性思维的产生，进而增强个体的CR，降低痴呆的患病风险。

3 创造性活动的主要类型

创造性活动是涉及多个认知域加工协作的干预活动，包括音乐、舞蹈、视觉艺术、讲故事等形式〔21〕。干预的结局指标主要关注认知功能及情绪状态两部分。认知部分具体可涉及总体认知功能状况和各认知域的表现如记忆力、执行功能、处理速度等，情绪状态则关注是否缓解焦虑、抑郁等负性情绪。目前，应用于MCI人群中的创造性活动的主要类型有以下几类。

3.1视觉艺术疗法(VAT) VAT是利用视觉任务如绘画、拼贴、视觉艺术作品的认知评估等为患者提供创造性表达的渠道，通过计划、决策、创造、认知控制等过程刺激大脑功能网络，进而改善记忆力、注意力、视空间感知、执行功能等认知域的表现〔22〕。此外，治疗过程中患者分享艺术作品时的互动交流可产生社交刺激，增强患者的社会联系，帮助患者建立积极的社会关系，促进心理健康〔22〕。目前，VAT多以团体形式开展，1～2次/w，推荐持续周期至少4个月，干预内容设计需整合多种视觉任务如艺术教育、艺术作品创作等以提高干预的认知效益〔22，23〕。

Mahendran等〔24〕设计了一项开放式平行对照试验，将社区MCI老人随机分为艺术治疗组、音乐回忆组及对照组(标准护理)，艺术治疗组在专业培训员的指导下观赏博物馆的艺术作品并对艺术作品做出认知评价，随后进行主题视觉艺术作品的创作。干预频次1次/w，持续12 w后调整为2 w 1次，持续6个月。研究显示，干预3个月后，相比其他对照组，艺术治疗组认知功能有显著改善〔0.40；90%CI(0.126，0.679)〕，随访9个月时干预效应〔0.31；90%CI(0.068，0.548)〕依然存在。Masika等〔25〕的探索性试验中，社区患有MCI的文盲老人被随机分为对照组(n=18)，接受1次/w，持续6 w的健康教育课程；试验组(n=21)则接受为期6 w共12次的整合视觉艺术干预，干预内容主要为艺术技能如线条、色彩搭配等基础培训结合主题绘画的创作，结果显示干预后患者的认知功能及抑郁情绪皆有所改善，且相比对照组，参与艺术干预的患者其情绪效果改善更显著(P<0.05)。王秋月〔26〕采用类实验研究设计，将59例MCI老人分为试验组(n=29)，开展45～60 min/次，3次/w，持续12 w的怀旧主题的VAT，对照组(n=30)则进行常规护理。结果显示试验组减轻了焦虑、抑郁及易激惹等精神行为症状，提高了生活质量及日常生活活动能力，改善了视空间定向能力与执行功能，且与对照组的差异均具有统计学意义(P<0.05)。

3.2创造性故事疗法 创造性故事疗法的干预者通常会提供一张具有故事情节的图片如跳舞的女孩、老人与海等，以开放式的问题，即何人、何地、何时、何事、为何、如何6个方面引导患者凭借想象力依据图片讲故事〔27〕。创造性故事疗法在国外的痴呆护理单元已得到广泛应用，并成立网站(http：//www.timeslips.org/)提供故事性图片素材。而引入MCI人群时，创造性故事疗法在图片和开放式问题的基础上增添了故事的绘画环节，干预1～2次/w，45～60 min/次，持续6～16 w，不仅可改善MCI患者整体认知功能，还可舒缓不良情绪，提高患者的生活质量〔28～30〕。

Zhao等〔28〕将63例老年MCI患者随机分为试验组(创造性表达活动)和对照组(标准认知训练)，试验组在16 w内开展25次创造性故事疗法，具体形式为以5～10 min的互动游戏热身开始，随后进入10 min的图片主题绘画，而后持续30 min的故事分享环节，最后以5～10 min的讨论总结结束活动，干预后两组在总体认知功能、记忆力、执行功能和日常生活能力4个方面均存在显著差异，且干预效应在6个月随访时依然存在。徐丽雅等〔29〕将72例老年MCI患者随机分为2组，对照组实施药物治疗，试验组则在药物治疗的基础上开展1次/w创造性故事疗法，干预16 w后结果表明创造性故事疗法可维护老年MCI患者的认知功能，减轻焦虑和抑郁症状，提高生活质量。沈志梅等〔30〕研究中，对照组(n=34)仅提供常规护理，试验组(n=34)在此基础上参与1次/w，持续6 w的创造性故事疗法，结果显示，干预后试验组整体认知功能、生活质量及负性情绪均得到显著改善，且相比对照组差异具有统计学意义(P<0.05)。

3.3舞蹈疗法(DT) DT是治疗师通过肢体动作与患者沟通，探究患者隐藏在舞蹈动作中的情绪和感受，帮助患者在舞蹈中表达和创造，排解不良情绪〔31〕。研究显示〔32〕DT可提高神经可塑性，增加脑白质完整性，改善大脑功能。目前DT在MCI人群中的干预模式主要为常规躯体活动与舞姿、音乐、社交等舞蹈元素相融合，舞蹈风格包括广场舞、伦巴、探戈等，干预频率多为35 min～1 h/次，1～3次/w，干预周期≥12 w，以中等强度的有氧舞蹈居多〔33～35〕。与传统运动干预(步行、阻力训练等)相较，舞蹈需要记忆动作与节奏，涉及注意力、情景记忆等复杂的认知加工过程，可增加大脑部分区域的体积，改善认知功能〔33〕。

Bisbe等〔33〕将36例老年MCI患者随机分为理疗组和编舞组。编舞组安排患者观看舞蹈教学视频，学习记忆舞蹈动作，再以仅提供音乐伴奏的方式鼓励患者练习并表演所学内容。干预频次为2次/w，60 min/次，持续12 w；而理疗组在治疗师的指导下对身体力量、柔韧性等进行相同频率的重复性锻炼，结果表明舞蹈活动可有效改善患者再认记忆(P<0.01)和视觉延迟回忆(P<0.05)，且两组言语流利度的改善情况存在显著差异(P<0.05)。Zhu等〔34〕的单盲随机对照试验中，对照组接受常规护理，试验组在此基础上参加35 min/次，3次/w，为期12 w的舞蹈课程，结束后由患者在家中自行练习。结果显示，舞蹈可有效改善MCI患者情景记忆〔4.6，95%CI(2.2，7.0)〕和加工速度〔-20.0，95%CI(-39.5，-0.4)〕，且随访3个月后干预效应依然存在。赵禹等〔35〕纳入70例社区老年MCI合并抑郁的人群，对照组实施健康教育，试验组在此基础上参与广场舞活动，3次/w，60 min/次，持续12 w。结果显示，干预12 w后两组总体认知功能及抑郁水平均存在显著差异，试验组认知功能得到有效改善，抑郁症状明显减轻。

3.4音乐疗法(MT) MT指治疗师借助音乐与患者建立动态关系，促进身心健康〔36〕。根据患者的参与方式，MT分为主动性和被动性，前者由患者主动参与治疗师指导的作曲、歌唱、演奏乐器等活动，而后者以音乐聆听为主〔37〕。配合音乐节奏的击打、哼唱等可通过释放脑源性神经递质改善神经网络功能，音乐聆听能激活与注意力和记忆力相关的脑区，进而改善认知功能〔36〕。目前以主、被动干预相结合为主，多选取手鼓、摇铃等简单易学的乐器，由治疗师与患者共同确定曲目，20～60 min/次，最佳干预频次与周期尚不明确〔37～39〕。

综上，创造性活动在MCI人群的应用进展主要特点如下：①形式丰富，可操作性强。与传统的重复性锻炼的运动干预相比，创造性活动种类多样，可融合舞蹈、艺术、音乐、社交等元素，趣味性强，且经济安全、简便易行，在居家环境、社区活动中心或是医疗机构均可便利实施〔35〕；②激发创造性思维，普适性高。MCI患者的一些非药物干预如认知训练、怀旧疗法等需要患者具备一定的教育背景或是保留一定的记忆力，创造性活动涉及多个认知域的加工协作，并鼓励以想象来取代MCI患者因记忆受损带来的回忆压力，并通过舞蹈动作、音乐节奏、绘画手工、故事分享等多渠道鼓励患者进行创造性的表达，即使是文盲的MCI患者也能因参与创造性活动而产生认知效益〔25，27〕。创造性活动可对MCI患者的认知功能、精神心理产生积极影响，但仍存在一些问题：①可供MCI患者选择的创造性活动类型不止一种，何种活动类型对改善患者的认知功能及负性情绪最佳目前尚缺乏结论；②创造性活动的作用机制并不十分明确，多数研究的结局指标仅选取相关量表检验，客观指标的验证较少；③现存的研究大多缺乏多中心的随机对照试验。未来研究中建议：①丰富干预内容：由于MCI患者的日常生活功能能力尚未受损，自主性较强，应注意丰富活动的形式与内容，考虑患者的偏好选择、社会背景等，针对性地设计干预方案，可在提高患者依从性的同时达到增强活动认知效益的目的；②结合客观结局指标的测量：选取神经生理学指标或利用影像学技术，明确创造性活动内在的作用途径；③开展大样本、多中心的随机对照试验提高证据质量，筛选出合适的干预参数如时间、频率、持续周期等，形成干预的标准路径。