加味通窍活血汤治疗缺血性中风介入术后风痰瘀阻证患者的疗效观察

郑颖影，黎治荣，余恒旺

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广东省茂名市中医院，广东茂名 525000）

急性缺血性中风（acute ischemic stroke，AIS）又称为急性脑梗死（acute cerebral infarct，ACI），是指因为血管闭塞、狭窄或者血栓造成脑细胞缺氧，进而出现组织坏死，引起偏瘫、眩晕、失语、意识障碍及各类神经方面的损伤表现[1]。目前，临床上血管内介入治疗是ACI的有效治疗方法，本研究血管内介入治疗包含直接取栓、血栓抽吸、球囊成形、支架成形及支架取栓等。但介入治疗存在着缺血再灌注损伤、出血风险及各器官功能障碍，甚至导致功能衰竭等风险[2]。因此，如何提高ACI介入术后患者治疗效果，改善患者预后是本病的治疗关键。

ACI在中医学中属“中风”范畴，其基本病机总属痰瘀互结，而瘀血更是贯穿疾病全程[3]。研究表明，中风介入术后证型以风痰证最为常见[4]。临床上中风介入术后患者多为风痰瘀阻证，同时，由于茂名地处粤西，气候多雨潮湿，患者昏沉、纳呆、痰多等痰湿表现更甚。因此，本研究以ACI介入术后风痰瘀阻证患者为研究对象，采用黎治荣教授经验方加味通窍活血汤以活血开窍、祛风化痰，临床上获得良好效果，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2019年10月至2021年10月在广州中医药大学附属茂名中医院脑病科住院的AIS行血管内介入术后风痰瘀阻证患者作为研究对象，共90例。采用随机数字表将患者随机分为试验组和对照组，每组各45例。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]，且经头颅CT血管造影（CTA）和（或）全脑数字减影血管造影（DSA）证实大血管闭塞。中医诊断标准：参照《中风病诊断与疗效评定标准（1996年）》[6]中的风痰瘀阻证诊断标准：①主症：口舌歪斜，半身不遂，感觉减退或消失，不语或语言蹇涩；②次症：痰多而粘，头晕目眩，舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准①符合ACI诊断标准且行血管内介入治疗，包括血管内直接取栓、血栓抽吸、球囊成形、支架成形及支架取栓术；②符合风痰瘀阻证的中医辨证标准；③头颅CT检查排除颅内出血；④年龄在18岁以上；⑤本人或其家属自愿参加本研究，同意采用血管内介入治疗，并签署相关知情同意书的患者。

1.4 排除标准①未接受血管内介入治疗的患者；②有颅内活动性出血的患者；③合并有凝血功能障碍或出血倾向的患者；④合并有某系统严重原发病或重要器官功能严重衰竭的患者；⑤合并有严重感染的患者；⑥严重高血压且药物无法控制的患者；⑦对造影剂过敏的患者；⑧重要资料不全，影响疗效判定的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 按照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》[7]行血管内介入治疗，包括血管内直接取栓、血栓抽吸、支架成形、球囊成形、支架取栓术及植入，具体操作按《介入神经放射诊断治疗规范Ⅲ（修订稿）》[8]进行。术后给予常规药物治疗：①清除氧自由基：依达拉奉氯化钠注射液（江苏正大丰海制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20193434；规格：100 mL）静脉注射，每次100 mL，每日2次。②术后无颅内出血者，予抗血小板聚集治疗：阿司匹林肠溶片（由Bayer S.P.A公司生产；批准文号：国药准字J20130078；规格：100 mg/片）口服，每次100 mg，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片（南京正大天晴制药有限公司生产；批准文号：国药准字H20203269；规格：75 mg/片）口服，每次75 mg，每日1次。③根据疾病情况予基础对症治疗：包括脱水减轻脑水肿，个体化调脂稳斑，调控血压、血糖等。疗程为2周。

1.5.2 试验组 在对照组的基础上给予加味通窍活血汤治疗。方药组成：赤芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，大枣10 g，红花10 g，丹参15 g，葛根15 g，天麻10 g，半夏10 g，石菖蒲10 g，生姜5 g，甘草5 g。以上药物符合质量要求，均由茂名市中医院中药房统一提供（均来自广东俊邦药业有限公司和茂名市东亚药业饮片有限公司）。每日1剂，常规煎取300 mL，分早晚2次温服。疗程为2周。

1.6 观察指标

1.6.1 神经功能缺损程度评估 采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估患者神经功能水平。内容包括：意识水平、四肢运动、语言、凝视等11个项目。分数越高，表示神经功能缺损越严重。观察2组患者治疗前后NIHSS评分的变化情况。

1.6.2 日常生活能力评估 采用巴氏指数（Barthel index，BI）评分评估患者的日常生活能力。内容包括：穿衣服、洗澡、行走于平地、上下楼梯等10个项目。分数越高，表示活动水平越高。观察2组患者治疗前后BI评分的变化情况。

1.6.3 凝血指标及炎症指标检测 ①凝血指标：采用酶联免疫吸附法（ELISA）进行血清纤维蛋白原（Fib）水平检测；①炎症指标：通过血常规进行白细胞计数（WBC）的测定，采用ELISA法进行血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平的检测。相关检测均由本院检验科完成，试剂盒由武汉巴菲尔生物技术服务有限公司提供。观察2组患者治疗前后血中Fib、WBC、hs-CRP水平的变化情况。

1.6.4 中医证候积分 参考《中风病辨证诊断标准（试行）》[9]进行中医证候评分，观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.6.5 安全性评价 监测并记录2组患者有无不良反应发生，统计2组患者的不良反应发生率。

1.7 疗效判定标准参考《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）及各类脑血管疾病诊断要点》[10]，根据临床症状结合治疗前后NIHSS分值的变化情况对疗效做出评估。痊愈：NIHSS分值下降≥90%，临床症状完全消失；显效：50%≤NIHSS分值下降＜90%，临床症状大部分改善；有效：20%≤NIHSS分值下降＜50%，临床症状稍缓解；无效：NIHSS分值下降＜20%或增高，临床症状未缓解。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较对照组45例患者中，男25例，女20例；平均年龄（64.32±4.26）岁；发病时间（7.28±2.26）h。试验组45例患者中，男27例，女18例；平均年龄（63.59±5.13）岁；发病时间（6.96±2.63）h。2组患者的性别、年龄、发病时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗2周后，试验组的总有效率为84.4%（38/45），对照组为66.7%（30/45）；组间比较（秩和检验），试验组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组急性脑梗死患者治疗后临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with acute ischemic stroke after treatment [例（%）]

2.3 2组患者治疗前后NIHSS评分和BI评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的NIHSS评分和BI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的NIHSS评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），BI评分均较治疗前明显升高（P＜0.01），且试验组对NIHSS评分的降低作用和对BI评分的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组急性脑梗死患者治疗前后NIHSS评分和BI评分比较Table 2 Comparison of NIHSS scores and Barthel index（BI）scores between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

表2 2组急性脑梗死患者治疗前后NIHSS评分和BI评分比较Table 2 Comparison of NIHSS scores and Barthel index（BI）scores between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别试验组对照组例数/例45 45 NIHSS评分治疗前13.09±5.21 13.04±5.08治疗后7.80±3.59①②9.69±4.81①BI评分治疗前39.40±6.74 39.29±6.81治疗后79.71±4.03①②65.51±4.56①

2.4 2组患者治疗前后凝血和炎症指标比较表3结果显示：治疗前，2组患者血中Fib、WBC、hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血中Fib、WBC、hs-CRP水平均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组的降低作用均明显优于对照组（均P＜0.05）。

表3 2组急性脑梗死患者治疗前后凝血和炎症指标比较Table 3 Comparison of blood coagulation and inflammatory factors between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment （±s）

表3 2组急性脑梗死患者治疗前后凝血和炎症指标比较Table 3 Comparison of blood coagulation and inflammatory factors between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment （±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别试验组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例45 45 45 45 Fib/（g·L-1）3.60±0.63 2.62±0.43①②3.44±0.55 2.78±0.53①WBC/（×109·L-1）9.65±3.48 5.93±1.10①②10.87±2.81 8.79±1.15①hs-CRP/（mg·L-1）7.31±1.73 4.94±1.26①②7.35±1.77 5.92±1.28①

2.5 2组患者治疗前后中医证候积分比较表4结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组急性脑梗死患者治疗前后中医证候积分比较Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment（±s，分）

表4 2组急性脑梗死患者治疗前后中医证候积分比较Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别试验组对照组例数/例45 45治疗前18.60±6.19 16.69±8.18治疗后5.36±2.72①②9.11±4.10①

2.6 2组患者不良事件发生率比较表5结果显示：治疗后，试验组发生颅内出血1例，肾功能损害1例，心力衰竭1例；对照组发生再发梗死2例，颅内出血2例，肾功能损害1例，心力衰竭2例。试验组的不良事件发生率为6.7%（3/45），对照组为15.6%（7/45），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组急性脑梗死患者不良反应发生率比较Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients with acute ischemic stroke [例（%）]

3 讨论

中医古代无急性脑梗死（ACI）病名，但依据其症状表现，可归属于“中风”“薄厥”等范畴。相关研究表明，在脑血管介入术后的证候要素中，常为多证候表现，单要素以内风证、痰湿证、血瘀证最多，组合证候则是风痰证最多[4]。中风总属血行不畅，血液运行受阻，瘀血为贯穿疾病的关键病理因素。而脑血管介入术属于有创手术操作，术后应更加重视患者的瘀血表现，如舌强不利、肢体拘挛、肌肤甲错、舌紫暗等，加之术后患者多见肢体麻木、眩晕、神志昏沉、苔腻等风、痰表现，故本课题组就ACI介入术后的风痰瘀阻证展开研究。由于本地区（广东茂名）处于粤西地区，患者证候表现大多受雨水潮湿天气影响，湿邪易伤中焦脾土，导致脾胃运化水湿无力，聚湿生痰，从而加重痰湿表现，故患者多兼见纳呆、痰多、口角流涎、手足肿胀等。因此，本研究在治疗ACI血管内介入术后风痰瘀证患者时，采用加味通窍活血汤以活血开窍、祛风化痰，即在通窍活血汤的基础上，减少破瘀伤脾之品，加用祛湿化痰、熄风活血之药，使之更符合本地区患者的发病特点。

通窍活血汤为清代名家王清任所创的“五逐瘀汤”之一，功以通窍活血为主，主治头、面等上部血瘀诸证。本研究的加味通窍活血汤是在通窍活血汤的基础上去麝香、老葱，加半夏、石菖蒲祛湿化痰，丹参、葛根行气活血，天麻熄风通络，甘草调和诸药，使全方具有活血开窍、祛风化痰之功效。其中，红花、川芎、桃仁、赤芍、葛根、丹参化瘀通络，调气活血；天麻、半夏、石菖蒲祛风化痰，开窍醒脑；生姜、大枣、甘草顾护中焦脾土，以运水湿痰浊。现代药理研究表明，加味通窍活血汤中的活血祛瘀类中药有抗血小板凝集，抗血管斑块形成，使脑细胞膜通透性趋于平稳，降低脑水肿造成的脑损害等作用。方中红花性温，味辛，功能活血通经，散瘀止痛，归于心、肝经，药理研究[11]表明，其有抑制血小板聚集作用，可改善脑组织血流，提高脑组织代谢，从而减轻梗死造成的脑损伤，使神经功能得到有效保护。川芎性温，味辛，辛香走窜，可至巅顶，有祛风止痛、行气活血、解郁通达之功，归胆、肝、心经，可减轻中枢神经炎症，提高中枢神经营养因子水平，抑制神经细胞凋亡及血小板积聚，进而降低血流黏滞性，改善脑组织血流，保护脑功能，同时还有一定的镇痛作用[12]。桃仁性平，味甘苦，功效为活血祛瘀，润肠平喘，通经止痛，归肝、心、大肠经。研究[13]表明桃仁可减轻组织炎症反应，缓解其导致的血管通透性异常，还有抑制血栓形成和抗凝等作用。赤芍性微寒，味苦，功能凉血除热，散瘀止痛，除血中之滞，归肝经，可抗氧化抑制细胞凋亡，抗血小板聚集抑制血栓形成，抑制血浆纤维蛋白原（Fib）水平而使血流黏性下降，进而保护中枢神经细胞[14]。葛根性凉，味辛甘，有升阳行气、生津止渴、解肌止痛之功，归肺、胃经，药理作用有抑制炎性生长因子，减小脑组织缺血面积，改善缺血引起的脑功能受损情况[15]。丹参微寒苦，具有活血止痛、祛瘀通经、除烦凉血之功，归心、肝经，药理研究表明，丹参酮可抑制脑缺血区的神经凋亡，减轻脑神经受损程度[16]。天麻性平，味甘，功能祛风平肝，通络止痉，归肝经，天麻甙元可清除自由基，增加脑组织细胞膜稳定性，改善代谢，减少神经细胞凋亡，增加侧支循环血流量[17]。半夏性味辛温，有化痰散结、燥湿降气功效，归肺、胃、脾经，研究表明，其有降血脂、降血压、抑制神经系统、镇静镇痛等药理作用[18]。石菖蒲性温，味苦辛，可豁痰醒脑，益智开窍，和胃，归心、胃经，具有调节血脂，降低血液凝固性，改善脑循环等作用，还可抗疲劳，抗抑郁，抗肿瘤[19]。生姜性微温，味辛，功效为温肺解表，温中降逆，归脾、胃、肺经，药理作用有多途径抑制凝血，调节免疫功能，降血脂，对心脑血管起保护作用。大枣性平，味甘，有益气和胃、调和营卫、生津养脾功效，归脾、胃经，具有抗氧自由基，调节血糖、血脂，增强免疫功能作用[20]。甘草性平，味甘，有缓急止痛、补益中焦、祛痰解毒、调和药性之效，归心、肺、脾、胃经，药理研究[21]表明，其具有减轻神经细胞炎症、抗氧化、抗肿瘤等作用。张清奇[22]的研究表明，通窍活血汤可使血管内皮功能得到改善，进而有效发挥保护血管的功能。

本研究结果显示：在疗效方面，试验组的总有效率为84.4%（38/45），对照组为66.7%（30/45），组间比较，试验组的疗效明显优于对照组，且试验组对中医证候积分的降低作用明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在NIHSS评分和BI评分方面，治疗后，试验组对NIHSS评分的降低作用和对BI评分的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在安全性方面，试验组的不良事件发生率为6.7%（3/45），对照组为15.6%（7/45），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明加味通窍活血汤治疗缺血性中风血管内介入术后风痰瘀阻证患者疗效确切，在疗效及神经功能恢复方面优于单纯常规西药治疗。

脑血管内介入术是治疗ACI的主要手段，是目前得到指南认可的最有效、最先进的治疗方法。然而，介入治疗后的并发症，如再灌注损伤、脑出血、再发梗塞等时有发生，因此，术后辅以有效的干预手段与治疗效果的改善关系密切。研究表明，脑血管内介入术后出现不良反应与机体凝血功能的变化及炎症因子水平的变化关系密切[23]。本研究发现，术后用加味通窍活血汤治疗，可以有效降低血浆Fib水平和炎症指标hs-CRP、WBC水平，减轻神经功能缺损程度，提高日常活动能力，表明加味通窍活血汤可以改善ACI患者介入术后出现并发症的危险因素，对脑功能具有良好的保护作用。

综上所述，加味通窍活血汤治疗缺血性中风介入术后风痰瘀阻证患者疗效确切，安全性好，能有效改善ACI介入术后患者的凝血功能及炎症反应，保护神经功能，改善症状，提高活动能力，值得进一步推广应用。