老年不稳定性心绞痛的中医体质分布及风险预测模型构建

王超杰，刘甜甜，刘琪，陈晨

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200120；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150040）

第六次全国人口普查显示我国60岁及以上老年人口占13.26%。陈艳玫等[1]专家预测2050年中国将有5亿老年人口。随着人口老龄化进程的加快，以及居民生活方式和饮食结构的改变，各种慢性疾病的患病率呈逐年上升的趋势，给人们的生命健康和生活质量带来了极大的负面影响[2-3]。我国每年因心血管疾病而死亡的人数超过整体40%[4]，且心血管疾病死亡人数逐年增加，2013年我国较1990年因冠心病死亡人数增加90%，其中冠心病心绞痛是发病率最高的心血管疾病[5-6]。目前采用中西医结合治疗冠心病虽取得一定疗效[7]，但如何降低发病率，改善发病症状仍是目前临床需要解决的问题。

目前，基于中医体质学说对相关疾病的诊断、治疗与调护疗效确切[8-9]。基于此，本研究拟对黑龙江地区老年人的基本信息及其中医体质特点与冠心病不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）发病情况进行调查和分析研究，以期从中医体质特点出发，对老年人冠心病发病进行有效预防及改善预后提供相应的指导性建议。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组采用横断面现场调查方法，于2020年6月至2021年6月在黑龙江地区抽取10个社区和5个养老机构，选取年龄在60岁及以上的老年人，共完成调查问卷812份，因信息采集缺失等原因最终回收有效问卷738份，有效率为90.9%。根据是否患冠心病不稳定性心绞痛将受访者分为健康组464例和疾病组274例。

1.2 纳入标准（1）健康组纳入标准：①年龄≥60岁；②在黑龙江地区居住≥10年；③能独立或通过调查员帮助完成问卷调查；④愿意参加本研究，并签署知情同意书的受访者。（2）疾病组纳入标准：在健康组纳入标准的基础上，符合冠心病不稳定性心绞痛的诊断者。

1.3 排除标准①不符合纳入标准者；②有精神类疾病史者；③有严重视力障碍、听力障碍和语言障碍，不能自主完成调查者；④依从性差，不愿意配合完成调查者。

1.4 调查方法采用统一制定的问卷进行面对面调查。问卷内容包括人口学基本信息、中医体质问卷以及是否发生冠心病不稳定性心绞痛3个方面。基本信息包括姓名、年龄、性别、学历、民族、过敏史、不良嗜好史、手术史、家族遗传病[10]共9项。中医体质量表是由王琦等[11]提出来的，该量表在中国大陆[12]、中国台湾[13]、日本[14]、新加坡[15]等地进行验证并得到良好的效果。中医体质量表由9个模块60项分类判定9种体质：平和质（8项）、气虚质（8项）、阳虚质（7项）、阴虚质（8项）、痰湿质（8项）、湿热质（6项）、血瘀质（7项）、气郁质（7项）和特禀质（7项）。每个题项分5个问题，每个问题评分1～5分。平和体质得分＞60分和其他8个偏颇体质得分＜30分的受试者被视为平和体质，偏颇体质得分＞30分被视为倾向是偏颇体质，偏颇体质得分＞40分被视为是偏颇体质。每个人因为习惯、生活的不同，可能有一种或多种体质。冠心病不稳定性心绞痛的诊断参照美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）/美国医师学会和美国内科学会（ACPASIM）共同商定的《慢性稳定型心绞痛诊疗指南（1999年）》[16]和2001年中华医学会心血管病学分会建立的不稳定性心绞痛诊断和治疗建议[17]。

1.5 模型的建立和统计学分析

1.5.1 模型的建立与筛选 原始数据资料经核实、整理后录入IBM SPSS 20.0中，对基本资料计数后采用χ2检验进行相关分析；对调查的老年人是否发生过冠心病不稳定性心绞痛分类后，进行二分类Logistic回归分析；对基本信息、中医体质类型与老年人的相关性进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义，筛选出与老年人处理数据有显著性差异的因素。对筛选出具有显著性差异的因素进行条件Logistic回归分析，以进一步分析各因素之间的差异。

1.5.2 统计学分析 将所建立的两个模型数据相互校验修正错误后，导入R3.5.2操作环境处理数据。使用forestplot软件包作出对应森林图，实现对结果的可视化。绘制所建立两组预测模型的ROC曲线，通过AUC（ROC曲线下面积）综合比较所建立模型的预测、筛查效果。

2 结果

2.1 一般情况738例受访者中，男性427例（57.8%），略高于女性的311例（42.2%）；年龄60～91岁，平均年龄（71.675±0.313）岁，其中65～69岁老年人占比最高，超过40%；学历是小学及以上的老年人超过90%；有家族遗传病史的老年人占24.0%；曾有烟酒等不良嗜好史的老年人占19.6%；曾有手术史的老年人占27.8%。健康组与疾病组的年龄、学历、家族遗传病和不良嗜好史比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。结果见表1和表2。

表1 738例老年受访者一般情况与发生急性心肌梗死的单因素χ2分析（1）Table 1 Univariate analysis of the correlation of general condition with the occurrence of acute myocardial infarction in 738 respondents（1） [例（%）]

表2 738例老年受访者一般情况与发生急性心肌梗死的单因素χ2分析（2）Table 2 Univariate analysis of the correlation of general condition with the occurrence of acute myocardial infarction in 738 respondents（2） [例（%）]

2.2 中医体质分布情况老年人中医体质分布以偏虚证体质多于偏实证体质。老年人气虚质（倾向是）109例（14.8%）、气虚质（是）229例（31.0%），其次为平和质（倾向是）104例（14.1%）、平和质（是）191例（25.9%）；阳虚质（倾向是）76例（10.3%）、阳虚质（是）148例（20.0%）。气虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质的体质改变均与冠心病不稳定性心绞痛的发生具有相关性（P＜0.05或P＜0.01）。其中，发病人数最多的偏颇体质是气虚质，占发病总人数的37.9%。结果见表3。

表3 738例老年受访者的中医体质分布情况Table 3 Distribution of TCM constitution types in 738 respondents [例（%）]

2.3 老年人冠心病不稳定性心绞痛影响因素通过单因素分析可以得出，与冠心病不稳定性心绞痛发病具有显著性差异的变量有年龄、学历、家族遗传病和不良嗜好史。为进一步筛选及挖掘这些变量与冠心病不稳定性心绞痛发病之间的相关性，将不稳定性心绞痛是否发病（未发病=0、发病=1）作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的年龄（60～64=1、65～69=2、70～74=3、75～79=4、80～91=5）、学历[文盲=0、小学=1、初中=2、高中（中专）=3、大专及以上=4]、家族遗传病史（无=0、有=1）、不良嗜好史（无=0、有=1）以及中医体质类型（无=0、倾向是=1、是=2）作为自变量，采用向前LR方法进行二分类Logistic回归分析。结果显示，模型总体预测较好，可预测准确率为74.8%。其中学历与不稳定性心绞痛发病比率呈负相关，其余变量与不稳定性心绞痛发病比率呈正相关。随着学历级别每提高一级，不稳定性心绞痛发病比率可降低0.638倍。痰湿质从“无”到“是”使不稳定性心绞痛发病比率提高1.546倍。阳虚质从“无”到“倾向是”再到“是”使不稳定性心绞痛发病比率提高1.445倍。年龄每增大5岁，不稳定性心绞痛发病比率提高1.207倍。根据筛选变量建立预测模型1：Logit（p）=-0.529-0.449×学历+0.454×家族遗传病史+0.481×不良嗜好史+0.368×阳虚体质+0.436×痰湿体质+0.188×年龄。结果见图1。

图1 738例老年受访者的基本信息及中医体质与不稳定性心绞痛发病的Logistic回归分析森林图Figure 1 Logistic regression analysis forest plot of the correlation of basic information and TCM constitution with the onset of unstable angina in 738 respondents

为了进一步确定变量与不稳定性心绞痛发病比率的关系，将年龄、学历、痰湿质、阳虚质这些具有显著性的影响因素变量作为自变量中的协变量，其中以年龄组中的60～65岁组、学历中的文盲组、无痰湿质、无阳虚质分别作为对比变量，再采用向前LR方法进行条件Logistic回归分析。根据筛选变量建立预测模型2。建立模型总体预测准确率为73.6%。模型中显示，受过不同程度的教育较文盲的不稳定性心绞痛发病比率可降低0.328～0.111倍（P＜0.001）。而中医体质因素中，倾向是阳虚质与是阳虚质较其他体质的不稳定性心绞痛发病比率高2.088倍（P＜0.001），是痰湿质较其他体质的不稳定性心绞痛发病比率高2.423倍（P＜0.001）。年龄因素中，80岁以上年龄组是60～65岁年龄组不稳定性心绞痛发病比率的2.446倍（P＜0.001）。结果见图2。

图2 738例老年受访者的重点因素与不稳定性心绞痛发病的Logistic回归分析森林图Figure 2 Logistic regression analysis forest plot of the correlation of key factors with the onset of unstable angina in 738 respondents

2.4 应用ROC曲线评价模型的诊断效能利用上述两种方式预测老年人不稳定性心绞痛发病与相关性因素模型ROC曲线。第一次建立模型1提示曲线下面积为0.702，95%置信区间为0.662-0.741，P＜0.001。第二次建立模型2体质曲线下面积为0.695，95%置信区间为0.665-0.734，P＜0.001。两次建立的模型在评价老年人不稳定性心绞痛发病的准确性均较高且差异不大。结果见图3。

图3 预测老年不稳定性心绞痛发病相关性因素模型ROC曲线Figure 3 ROC curve for the predicated model of the risk factors associated with senile angina pectoris

3 讨论

本次调查结果显示：具有不良嗜好史、家族遗传病史和高龄是老年不稳定性心绞痛发病的危险因素。学历的高低也影响着不稳定性心绞痛发病比例，调查显示文盲学历的老年人是大专及以上学历老年人不稳定性心绞痛发病比率的9倍。为此，减少老年人不良嗜好，提高老年人文化素质，开展有关冠心病相关知识的讲座，可有效降低老年人冠心病的发生及发展。

研究发现，本地区老年人冠心病心绞痛发病率较高，阳虚体质与痰湿体质老年人较其他体质老年人发生心绞痛的比率均在2倍以上。在本地区，因气候过于寒冷，饮食习惯过于滋腻，以及长期缺乏合理运动等因素，引起阳气消耗过快或痰湿积聚体内不易排除，导致本地区老年人易出现阳虚体质或痰湿体质。说明黑龙江地区的地理条件、自然环境和生活习惯造就了本地区独特的中医体质分布特点[18]。

痰湿与阳虚体质的患者易感冠心病心绞痛的发病机制已得相关证实。在物质代谢方面，痰湿质与阳虚质较其他体质因甘油三酯[19]、同型半胱氨酸[20]等脂质代谢异常，加速脂质沉积在冠状动脉壁上，从而增加患病风险[21]。在炎症反应方面，偏颇体质因导致血清白细胞介素6（IL-6）等相关炎症因子水平较高，从而损伤血管内皮而诱发冠心病[22-23]。在遗传基因方面，痰湿体质可影响载脂蛋白基因的相关表达[24]，阳虚体质与促进心肌细胞凋亡的相关核酸表达相关[25]。

中医体质可在早于西医的临床诊断之前，通过对个体的客观生活表现及整体反应状态进行评判得出。根据患者的生活表现、临床症状，辨别其中医体质后进行针对性调护，达到预防冠心病的发生及干预其发展的目的，是临床中值得推广的治疗方式。李向[26]、赵琳琳等[27]、黄沁等[28]通过对患者中医体质辨识后给予针对性的体质调护，在呼吸系统、心血管系统以及内分泌系统疾病的治疗上取得较为满意的疗效。

本研究结果证明，对黑龙江地区的老年人，可通过以下措施：①注意保暖；②合理膳食及适当运动[29-30]；③选择耳穴中神门、心、交感进行耳穴压籽[31]，隔物灸关元穴、大肠俞及阿是穴[32]，温针灸合谷穴、中脘穴、天枢穴及足三里穴[33]等中医特色疗法，改善老年阳虚体质、痰湿体质，从而达到预防冠心病发生的目的。发病期针对自身体质与症状，合理服用中药，从而减轻病发症状及降低发病频率[34]。结合自身中医体质状态，制定个性化生活方式，从而达到改善自身体质，提前预防相关心血管疾病的发生，以及延缓疾病发展，缓解老年人的健康压力，提高老年人生活质量的目的。

本次调查研究仅在黑龙江省附近等地收集相关老年人资料，缺少其他地区的老年人资料的对比。为了得出更为严谨、精确的结论，本团队将进一步扩大调查对象及调查地域，并通过目前所得结果，针对性地指导相关地区的老年人，建立长期走访及随调体系，验证及完善相关性结论的准确性及时效性，以期对未来实践有更准确的指导意义。