两种入路单孔胸腔镜下肺叶切除术对非小细胞肺癌病人术后康复进程、肺功能及内环境指标的影响

牛磊 霍承瑜 刘宗志 王兵

随着胸外科微创技术不断发展，电视辅助胸腔镜手术在肺癌病人中的应用越来越广泛，与传统开胸手术比较，其具有切口小、创伤与术后疼痛轻、并发症少、恢复快等优势[1]。但临床发现，采取胸腔镜手术术后病人仍会存在中等程度急性疼痛，部分病人还会遗留慢性胸壁疼痛[2]。相较于常规多孔胸腔镜手术，采取经肋间单孔胸腔镜手术能一定程度减轻手术创伤，但存在较高的肋间神经损伤风险，术后疼痛仍较明显[3]。近期经剑突下胸腔镜手术逐渐应用于胸腺瘤、纵隔肿瘤等胸外科疾病，显示出了更为优越的效果[4-5]。但经剑突下胸腔镜手术在肺癌中应用的有关研究尚不多见，其应用效果及安全性仍需进一步论证。本研究选取非小细胞肺癌病人82例，观察比较经剑突下与经肋间单孔胸腔镜下肺叶切除术对非小细胞肺癌术后康复进程、肺功能及内环境指标的影响，为临床治疗提供参考支持。

对象与方法

一、对象

选取民航总医院2019年2月～2021年2月收治的82例非小细胞肺癌病人，依据手术入路不同分为经剑突下组(43例)和经肋间组(39例)。纳入标准：(1)经术后病理检查证实为非小细胞肺癌；(2)临床分期Ⅰ～Ⅱa期；(3)病灶直径<5 cm；(4)接受肺叶切除术；(5)术前未采取放化疗、免疫治疗、靶向治疗；(6)无淋巴结转移。排除标准：病灶处于肺中叶；合并高血压、心律失常、中重度瓣膜关闭不全、冠心病；体质量指数>30 kg/m2；既往有肺部手术史；存在门钉淋巴结；合并其他类型恶性肿瘤；术中中转开放手术；(8)临床资料不全。两组性别、年龄、吸烟史、体质量指数、肿瘤位置、肿瘤类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经民航总医院医学伦理委员会审查通过(2019-L-K-02)。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1.手术方法：两组病人术前均常规行心电图、肺功能、痰培养、血常规等检查，戒烟1周以上，对肺功能较差病人行肺功能锻炼、咳嗽锻炼，必要时可给予解痉化痰药物干预；麻醉方式均应用双腔气管插管全麻，行单孔胸腔镜下肺叶切除术。经剑突下入路病人若为单侧手术者在剑突下做斜切口(长4～5 cm)，双侧手术者做剑突下横切口；经肋间入路病人视病变位置在腋前线第4或第5肋间行切口(长3 cm)。(1)经剑突组行经剑突下手术(图1)：术侧躯干抬高约30 °，行同期双侧手术者选取水平位，消毒铺巾，做剑突下切口，分离皮下组织与腹直肌，创建肋下隧道，而后游离到心膈角位置，将隔胸膜打开，检查胸膜空间，明确病变位置，采取肺叶切除或者肺叶切除联合部分切除。(2)经肋间组行经肋间下手术(图2)：选取健侧卧位，实现健侧单孔通气，做肋间切口，腔镜辅助下行肺叶切除术。同期行双侧手术者，在一侧肺叶切除之后，术中变换体位，行对侧部分切除术。两组在切除手术标本后均送病理检查，明确为非小细胞肺癌后，行系统淋巴结清扫，清扫范围包括第10站的肺门淋巴结与3站以上的纵隔淋巴结。术毕置引流管(经剑突下组在切口置引流管，经肋间组置胸腔引流管)，术后均密切监测出血量、血糖、血压、心率、心电图、血氧饱和度等，常规给氧、抗感染、抗血栓处理，视病人恢复情况鼓励其早期下床活动。

A：经剑突下入路切口体表定位；B：创建隧道；C：打开纵隔胸膜；D：切除肺叶图1 经剑突下手术流程图

A：经肋间入路切口体表定位；B：进胸；C：切除肺叶图2 经肋间手术流程图

2.观察指标：(1)手术情况，包括手术时间、住院时间、置管时间、下床活动时间、术中出血量；(2)以视觉模拟评分量表(VAS)评价术后6 小时、1 天、2 天、3 天疼痛程度[6]；(3)机体内环境指标，在术前、术后1 天、3 天分别抽取病人晨起时空腹静脉血5 ml，低温离心10分钟(转速3 000 r/min)，提取血清，以酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6水平，电化学发光法检测肌酸激酶(CK)水平；(4)肺功能指标，在术前、术后1个月分别应用肺功能检测仪测定最大自主通气量(MVV)、第1秒用力呼气流量(FEV1)/用力肺活量(FVC)水平，以评价肺功能情况；(5)并发症，包括肺部感染、肺不张、持续肺漏气、胸腔积液、皮下气肿、伤口感染、心律失常等；(6)术后1年生存情况。

三、统计学方法

结果

1.两组手术情况比较见表2。 经剑突下组淋巴结清扫数为(17.26±3.75)枚，经肋间组为(17.49±3.50)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经剑突下组手术时间较经肋间组长，但住院时间、置管时间、下床活动时间短于经肋间组，术中出血量少于肋间组，两组比较差异，有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术情况

2.两组术后VAS评分比较见表3。经剑突下组术后6 小时、1 天、2 天、3 天的VAS评分均低于经肋间组,两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后VAS评分

3.两组手术前后机体内环境指标见表4。 重复测量方差分析显示，血清CRP、CK、IL-6水平各时间点间有显著差异(P<0.05)，两组血清CRP、CK、IL-6水平有显著差异(P<0.05)，血清CRP、CK、IL-6水平时间与组间存在交互作用(P<0.05)，随时间的延长两组血清CRP、CK、IL-6水平有先增高再降低趋势，且经剑突下组均低于经肋间组。

表4 两组手术前后机体内环境指标

4.两组手术前后肺功能指标比较见表5。两组术前、术后1个月MVV、FEVl/FVC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与术前相比，两组术后1个月MVV、FEVl/FVC水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组手术前后肺功能指标

5.两组并发症比较见表6。 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表6 两组并发症情况(例，%)

6.两组生存率：经剑突下组术后1年生存33例，生存率为76.74%(33/43)；经肋间组术后1年生存29例，生存率为74.36%(29/39)，组间比较，差异无统计学意义(χ2=0.063，P=0.802)。

讨论

早期肺癌病变范围小，未侵犯胸腔内重要脏器，也未产生远处转移，行手术切除效果确切[7-8]。美国临床肿瘤学会、美国国家综合癌症网络等肺癌诊治指南均推荐将根治性肺叶切除术作为早期肺癌首选术式，多项研究也证实，腔镜下肺叶切除术治疗与传统开胸手术具有相似的预后[9-10]。

随微创技术不断进步，对手术的微创、安全性的要求越来越高，对肺叶切除术的手术入路也不断改进，本研究显示，与常规经肋间手术比较，经剑突下手术虽手术时间略长，但住院、置管及下床活动时间更短，术中出血量更少，术后疼痛感更轻。考虑原因在于，经肋间手术术中器械需反复进出切口，还需对腔镜角度进行不断调整，会导致肋间软组织遭受挤压，造成肋间神经刺激及损伤，引起较强疼痛感，不利于病人术后早期下床活动及术后恢复。而经剑突下入路手术可防止肋间神经与肌肉等的胸壁组织损伤，减轻切口疼痛，利于术后咳嗽、排痰与早期活动，促进术后肺复张，且对胸腹腔刺激也较小，出血少，术后引流少，置管时间更短，也利于术后康复训练，缩短住院时间[11]。研究报道，经剑突手术术后疼痛较经肋间手术更轻，支持本研究结果[12]。同时，经剑突下手术美观度高，又维持了胸部完整性，且应用一个切口可同期对双侧胸部病变进行处理，避免术中翻身与建立二次手术切口，应用前景良好。但与经肋间手术比较，经剑突手术潜行路径长，对术者与器械要求高，术中操作难度较高，会导致手术时间相对延长。

手术创伤可引起创伤反应，导致机体内环境改变，不利于术后早期恢复[13-14]。CRP、IL-6属经典炎症指标，其中CRP为急性时相反应蛋白，在机体遭受创伤后会大量生成，IL-6可起到较强促炎作用，对血管内皮细胞产生毒性作用，并促使急性期白细胞形成及趋化，促进炎症反应进展。CK属一种心肌酶，在肌肉产生炎症或损伤时，其表达可增高[15-16]。本研究中，两组术后血清CRP、CK、IL-6水平均较术前增高，但经剑突下组增高幅度较经肋间组小，提示经剑突下手术对机体组织损伤更小，这也可能为经剑突手术术后恢复较快的内在机制。本研究还显示，两组术后MVV、FEVl/FVC等肺功能指标降低水平及术后1年生存率无差异，提示经剑突下手术并不会增加肺功能损伤，且能较好地切除病灶，获得满意疗效，对预后无不良影响。此外，两组肺部感染、肺不张、伤口感染、心律失常等并发症发生率无差别，提示在掌握手术适应证的基础上，应用两种入路手术的安全性相似，不会因经剑突下手术操作复杂而增加并发症风险。需注意的是，经剑突下手术的操作距离较长，需应用专门加长双关节器械，器械长度长且具有一定弯角，可经任意角度进入胸腔，减少器械之间干扰；镜头可应用30 °镜头，助手移动幅度小，利于保持术野清晰；在采取左侧手术分离肺门时，为减轻镜头对心脏造成的压迫，扶镜助手不需勉强将操作点维持在画面中心处，使主刀医师可清晰看到手术操作区域即可；同时，注意经剑突手术虽分离胸腔粘连较传统入路更具优势，但在粘连区域较多时，单纯由剑突下切口的分离效率低，建议增加辅助操作孔；此外，在采取左侧手术时，术中需对桡动脉血压及心电图进行密切监测，当进出器械有阻力时需及时退出器械，防止损伤心包与心脏，且长时间操作可能会由于压迫心脏造成心出血量减少、血压降低等，应立即停止操作，在生命体征稳定后再继续手术，如果术中反复产生心脏压迫症状，应考虑调节手术床角度，若仍不理想，需考虑再做肋间切口，保障手术顺利进行。

综上，相较于经肋间入路手术，经剑突下单孔胸腔镜下肺叶切除术不仅疗效肯定，且可减少手术创伤，减轻术后疼痛感，稳定机体内环境，促进术后恢复，安全可行。但本研究为回顾性研究，入选样本量偏少，研究结果仍需将来大样本前瞻性研究进一步证实。