电视胸腔镜解剖性肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌疗效及对血清C-反应蛋白、白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平的影响分析

王永富 吴远林 解少强 沈长军

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)约占所有肺癌人数的85%[1]。随着人们体检意识的提升，越来越多的Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期NSCLC被发现，手术根治是切除病灶、延缓病情的最佳选择[2]。电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)通过胸壁上的一个或多个小切口，将微型摄像机、胸腔镜或其他手术器械插入胸腔，将胸腔内部的图像传输到视频监视器上。本研究探讨VATS在早期NSCLC病人行解剖性肺段切除术与胸腔镜肺叶切除术治疗的疗效和对病人血清炎症因子影响。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2020年1月我院胸外科治疗的早期NSCLC病人86例。根据手术方式将病人分为两组，研究组45例，男25例，女20例；年龄37～71岁，平均年龄(58.02±6.85)岁；体质量指数(BMI)(23.01±2.74)kg/m2；ⅠA1期29例，ⅠA2期16例；肿瘤直径(1.54±0.37)cm；左上肺22例，左下肺13例，右上肺6例，右下肺4例。对照组41例，男23例，女18例；年龄36-73岁，平均(58.46±6.94)岁；体质量指数(22.90±2.68)kg/m2；肿瘤分期：ⅠA1期25例，ⅠA2期16例；肿瘤直径(1.57±0.38)cm；病灶类型：左上肺20例，左下肺10例，右上肺5例，右下肺5例。两组病人性别、年龄、BMI、肿瘤分期、肿瘤直径、病灶类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合世界卫生组织关于NSCLC的临床诊断标准[3]，且经手术病理学诊断确诊；(2)肿瘤分期为ⅠA期，肿瘤直径≤2 cm，磨玻璃成分(ground-glass opacity，GGO)≥50%；(3)术前检查完善，有手术适应征；(4)病人及家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：术后病理检查为良性病变；术前接受化疗、放疗等其他治疗方案或胸部手术者；合并严重肝、肾功能不全、心血管疾病、凝血功能障碍、周身严重感染等疾病；临床资料不全或依从性差。本研究经我院伦理委员会审核批准。

二、方法

1.手术方法：术前完善相关检查，明确病灶部位、肿瘤直径及病理分期，采用mimics软件完成术前三维重建，制定手术方案。术中采用静脉复合全身麻醉，并采用双腔气管插管健侧单肺通气以确保手术视野。分别在腋中线第7、8肋间切15 mm切口作观察孔，腋前线第3、4肋间切30 mm切口为操作孔，腋后线第9肋间切30 mm切口为副操作孔。胸腔镜使用30°镜，于观察孔入胸腔；手术操作器械于操作孔置入胸腔。研究组：采用VATS解剖性肺段切除术，游离靶段动脉、静脉、支气管，结扎或腔内型切割缝合器离断；通过纯氧膨胀萎陷法确定段间平面；沿着段间平面，以电刀或超声刀充分松解段门，周围肺组织以切割缝合器分离；切缘距离肿瘤20 mm以上，必要时切除临近肺段组织。系统清扫淋巴结，常规肺试漏、止血、张肺，放置引流管后缝合切口。对照组：采用VATS肺叶切除术，周围性结节先行楔形切除术切除病灶组织并术中冷冻病理检查，若病理结果为恶性则行肺叶切除；位置较深结节，则直接行肺叶切除；采用腔镜直线切割缝合器依次离断肺动脉、静脉、支气管、肺裂，然后切除病灶所在肺叶。系统清扫淋巴结，常规肺试漏、止血、张肺，放置引流管后缝合切口。

2.观察指标：(1)记录两组病人手术时间、术中出血量、淋巴清扫总数、术后第24小时至48小时的引流量、术后引流时间、住院时间等围术期指标。(2)分别于术前1天和术后1个月检测病人肺功能，包括1秒用力呼气量占预计值百分比(forced expiratory volume in one second，FEV1%)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)与预计值比值(FVC%)、最大呼气流量(peak expiratory flow，PEF)等。(3)分别于术前1天、术后1天、术后3天采集两组病人空腹外周静脉血5 ml，常规离心处理后取上清液，-80 ℃低温保存待测。采用乳胶增强免疫比浊法检测血清CRP水平。采用酶联免疫斑点分析仪对所有病人血清进行IL-1β、IL-6、TNF-α表达水平检测。(4)随访截止时间为2020年12月，统计肿瘤复发与生存情况。

三、统计学方法

结果

1.两组病人围术期指标比较见表1。研究组手术时间长于对照组，研究组术中出血量、术后引流量、术后引流时间和住院时间均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中淋巴清扫数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 86例早期NSCLC病人围术期指标

2．两组病人术前、术后肺功能指标比较见表2。术前两组病人肺功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组FEV1%、FVC%均低于术前，PEF高于术前，其中研究组肺功能指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人术前、术后1个月肺功能指标比较

3.两组病人术前、术后血清炎症因子水平比较见表3。两组病人术前血清炎症因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1天、术后3天血清炎症因子表达水平均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，其中术后1天病人的血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平高于术后3天，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后1天、术后3天病人血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人术前、术后血清炎症因子水平比较

4.随访结果：86例全部进行了随访，其中对照组失访2例，研究组失访3例，总体随访率为94.1%。对照组复发1例(2.4%)，研究组复发3例(6.6%)，复发位置均为剩余肺部，组间比较差异无统计学意义。两组病人在随访期间均未出现肿瘤相关死亡。

讨论

有研究表明，早期NSCLC病人行手术治疗10年预期生存率高达88%[4]。常规开胸式肺叶切除术加系统淋巴结清扫是早期NSCLC外科手术治疗的标准术式，但该术式创伤大、术后并发症多[5]。Vannucci等[6]报道，VATS肺叶切除术治疗NSCLC术后并发症少、住院时间短、经济性好。然而有研究提出，虽然肺叶切除术可能影响病灶切除范围，导致切除过多正常肺叶组织[7]。解剖学研究证实，肺段支气管作为肺叶支气管分支具有相对独立的功能单元，通过解剖分离肺段支气管并切除肿瘤组织实现正常肺叶最小化切除是可行的。

手术时间是评估手术的重要指标，受手术本身复杂性和操作者熟练度的双重影响。本研究结果表明，研究组手术时间长于对照组，可能是因为VATS肺段切除术对手术操作要求较高，操作更为复杂。本研究结果表明，研究组术中出血量、术后引流量、术后引流时间、住院时间均低于对照组。证明VATS肺段切除术可以一定程度上减少手术创伤，利于术后恢复[8]。

美国国家综合癌症网(NCCN)指出，肺段切除术可应用于肺功能不佳导致不能接受肺叶切除的病人。有研究证明，肺组织的切除范围与术后肺功能具有相关性，肺段切除保留了更多的肺组织，对肺部功能给予了更多的保护[9]。本研究结果表明，术后两组病人肺功能指标均明显下降，但研究组优于对照组，这与Harada等[9]报道结果一致。此外，VATS肺叶切除术后同侧剩余肺叶代偿膨胀以适应机体肺功能改善，此时可增加患侧支气管扭曲、气道阻力上升等情况，这在一定程度上影响了对照组病人术后肺功能的恢复[10]。

有研究表明，无论何种术式都具有创伤性，而创伤性手术必然会引起局部或周身炎症反应，这也是造成术后感染、复发的重要因素之一[11]。本研究结果显示，两组病人术前血清炎症因子水平保持低位，手术1天时血清炎症因子均升高，术后3天血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平有所降低，但仍然高于术前，说明无论是VATS肺叶切除术还是VATS解剖性肺段切除术，均可显著影响病人血清炎症因子水平。金澄宇等[12]报道，胸腔镜肺叶切除术可缓解血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等炎症因子表达；任丹等[13]研究认为，电视胸腔镜肺叶切除术可降低术后急性期血清CRP、IL-6、淀粉样蛋白A等炎症因子；可见手术操作可能对病人多种炎症因子产生不同程度影响。本研究仅对CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 4种炎症因子进行了检测，对其他炎症因子的影响仍需进一步探究。本研究通过比较两组病人术后血清炎症因子水平发现，术后1天、术后3天研究组病人血清炎症因子水平均低于对照组，提示VATS解剖性肺段切除术可降低病人血清炎症因子水平，对抑制术后炎症反应及局部感染具有重要作用。分析认为，相比于VATS肺叶切除术，VATS解剖性肺段切除术最大化保留正常肺组织，降低对其他组织的二次损害，因而减轻机体急性期炎症反应程度。不同术型如何影响炎症因子水平表达，仍需要更大样本的研究。

病人术后复发率与生存情况是对治疗效果评估的重要指标。目前已有研究证明，行VATS肺段切除术与肺叶切除术的肺部相关复发率与生存率并没有统计学差异[14]。本研究中的总体随访率为94.1%。对照组复发1例(2.4%)，研究组病人复发3例(6.6%)，复发位置均为剩余肺部。本研究随访时间较短，不包含远期生存率检测。

综上所述，VATS解剖性肺段切除术与解剖性肺叶切除术均具有好的治疗效果，而在保护病人肺功能，减轻机体炎症反应具有额外的优势。