肾移植术后微小病毒感染14例临床分析*

文 宁，吴基华，赖有怀，李海滨，秦 科，董建辉，蓝柳根，廖吉祥，雷志影，孙煦勇

（广西医科大学第二附属医院移植医学中心 广西器官捐献与移植研究重点实验室 广西移植医学工程技术研究中心，南宁 530007）

微小病毒B19（HPV B19）属于微小病毒科红细胞病毒属，由一条单链线性DNA 和衣壳蛋白组成，该病毒直径约25 nm，无包膜，单链DNA 长度约为5.6 kb[1]。多数正常人携带HPV B19，其感染率随着年龄增加而升高[2]。往往在免疫力较低的人群中才会致病，如器官移植受者和儿童。免疫抑制人群感染的主要表现为慢性纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）[3]。研究报道，1%～12%肾移植术后患者在第1年有HPV B19感染的症状[3-4]。本研究通过回顾性分析2018 年5 月至2020 年5 月广西医科大学第二附属医院移植医学中心收治的HPV B19 感染的肾移植受者的临床资料，从供、受体方面感染因素、治疗方案及预后进行总结，以提高肾移植术后HPV B19感染的防治水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究已通过医院伦理委员会审查，所有受者均已签署知情同意书。回顾性分析本院收治的22 例肾移植术后受者的临床资料，HPV B19 阴性受者8 例，HPV B19 阳性受者14 例。其中同供体左右供肾受者HPV B19 阳性6 例，单侧供肾受者HPV B19阳性8例，男10例，女4例，平均（36.5±9.96）岁。所有供者来源均为中国一类（C-I）：国际标准化脑死亡器官捐献（DBD），在受体HPV B19阳性11例的供体中，9例颅内出血，1例脑肿瘤，1例颅脑外伤；3例有外科操作史，ICU住院时间不等。随机纳入受体HPV B19全阴的30例供体，其中男19例，女11例，平均（35.60±10.70）岁；8例颅脑外伤，18例脑血管意外，1 例脑肿瘤，其它3 例，11 例有外科操作史。

研究对象的诊断和纳入标准：依据肾移植受者HPV B19 感染临床诊疗技术规范（2022 版）诊断为HPV B19 感染[5]：（1）出现持续性或严重贫血，血红蛋白（HGB）＜60 g/L；（2）HPV B19 IgM 阳性、HPV B19 DNA 阳性，宏基因组二代测序（mNGS）技术检出高序列数HPV B19；（3）骨髓穿刺检查，特征性骨髓象：巨原红细胞，其胞质呈细颗粒状，透明核内包涵体有中央晕[6]。

排除标准：（1）受体手术前明确有HPV B19 感染；（2）活体肾移植；（3）病例资料不全；（4）缺铁性贫血等血液系统疾病，胸腺瘤导致贫血，移植肾出血，消化道出血。

1.2 免疫诱导方案 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白50 mg＋甲泼尼龙琥珀酸钠1 g 者2 例，巴利息单抗20 mg＋甲泼尼龙琥珀酸钠1 g 者9 例，人T 细胞猪免疫球蛋白0.5 g＋甲泼尼龙琥珀酸钠1 g者4例；移植术后住院期间，发生移植肾功能延迟恢复（DGF）3 例，急性排斥反应5 例，可疑急性排斥反应2 例，CNI类药物中毒1 例，泌尿系感染2 例，肺部感染1例，切口感染1例，移植肾周血肿1例，14例肾移植受者全部治愈出院；出院时肌酐水平为（155.07±36.49）μmol/L。

1.3 HPV B19 治疗方案（1）免疫功能调整：根据淋巴细胞亚群结果调整免疫抑制剂方案；（2）免疫调节：静脉用丙种球蛋白（IVIG）；（3）促红细胞生成素（EPO）、输红细胞对症治疗；（4）抑制炎症：乌司他丁，新鲜冰冻血浆；（5）营养支持：高热量营养支持；（6）护理支持。

HPV B19治愈标准：无临床症状，HGB＞80 g/L，无输红细胞情况下稳定，HPV B19病毒核酸（DNA）检测阴性。

1.4 移植术后药物治疗及随访管理（1）免疫抑制方案：所有受者术后采用经典三联免疫抑制方案，即他克莫司（FK506）＋吗替麦考酚酯（MMF）＋醋酸泼尼松，个体化调整免疫抑制剂，FK506浓度维持在7～9 ng/mL，MMF 减为0.5 g（口服，每12 h 1 次）维持，醋酸泼尼松用量递减至10～15 mg。（2）感染预防方案：复方磺胺甲噁唑预防肺孢子虫肺炎（术后2 周起，1 片/次，1 次/d，口服，维持6 个月），更昔洛韦分散片预防巨细胞病毒感染（术后2周起，1片/次，3次/d，口服，维持6个月）。（3）随访管理：出院第1个月每周1次，第2个月每2周1次，第3个月起每月1次；复查血常规、肾功能、肝功能、FK506血药浓度谷值、巨细胞病毒、EB 病毒、BK 病毒及淋巴细胞亚群检测等。

1.5 研究指标（1）受者病原学检测情况；（2）术后发病时间；（3）免疫诱导及维持免疫抑制方案；（4）T淋巴细胞亚群；（5）HGB；（6）复发转归情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P25～P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用直接计算概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状 纳入分析的14例肾移植术后受者HPV B19感染患者，临床表现为发热8例（57.14%），贫血14例（100.00%）；血清HPV B19 DNA阳性12例（85.71%）；HPV B19 IgM 抗体阳性9 例（64.29%），HPV B19 IgG 抗体阳性5 例（35.71%）；血mNGS 检测HPV B19 DNA阳性2例（14.29%）。

2.2 治疗经过和结局 免疫治疗方案：4 例患者转换免疫抑制剂[FK506改为环孢素A（CsA），MMF改为咪唑立宾（MZR）]；1例患者减少免疫抑制剂用量加用IVIG；9 例患者加用IVIG，并转换免疫抑制剂（FK506 减量，MMF 改为MZR；或FK506 改为CsA，MMF 改为MZR；或FK506 改为CsA，MMF 减量）。最终13 例治愈，1 例治愈后28 d 复发，给予IVIG 治疗后痊愈，见表1、表2。

表1 14例肾移植术后HPV B19感染阳性受者治疗情况

表2 14例肾移植术后HPV B19感染阳性受者诊治基本情况

2.3 实验室检查指标比较 受体HPV B19 双阳供体、受体HPV B19单阳性供体及受体HPV B19全阴供体的年龄比较，差异具有统计意义（P＜0.05），受体HPV B19 双阳供体的平均年龄大于受体HPV B19 全阴供体（P＜0.05）；而3 组外科操作、HPV B19 DNA（+）阳性率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 肾移植术后HPV B19阳性受者及HPV B19全阴受者的供体有关指标比较

同一供体受者间的术前有关因素分析，单侧供肾受体阳性受者组与对侧供肾受体阴性受者组年龄、体重指数、HLA错配点数、CMV感染、透析方式等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 单侧供肾受体HPV B19阳性受者与对侧供肾受体HPV B19阴性受者术前有关指标比较

HPV B19 阳性受者治疗后CD4+、CD8+及HGB水平均高于治疗前（均P＜0.01）；HPV B19 阴性受者HGB水平和CD8+T淋巴细胞计数均高于治疗前HPV B19阳性受者（P＜0.05），见表5。

表5 HPV B19阳性受者治疗前、后与HPV B19阴性受者免疫功能指标比较

表5 HPV B19阳性受者治疗前、后与HPV B19阴性受者免疫功能指标比较

与HPV B19阳性受者治疗前比较，aP＜0.05。

3 讨论

HPV B19 感染好发于冬春季，可经呼吸道、母婴、血液以及器官移植的方式传播，器官移植受者免疫力低下是HPV B19 感染致病的危险因素。本研究中感染HPV B19 的14 例患者均有HGB 降低。感染的患者检测IgG 抗体阳性提示既往感染，IgM抗体阳性提示急性感染期，但感染患者检测中出现IgG 抗体及IgM 抗体两者均阴性情况，主要可能为肾移植术后使用大量免疫抑制剂，导致假阴性结果，直接检测病毒DNA更具有诊断价值[7]。但研究表明，血液中HPV B19 DNA 高水平时才出现贫血的相关临床表现（＞106拷贝数/mL），低水平的DNA拷贝与严重贫血没有关联[8-9]。此外，HPV B19急性感染期后，病毒仍存在于红细胞约3个月。因此，仅检测HPV B19 DNA不能完全反映HPV B19感染的活动程度[10]。此外，mNGS 检测是目前诊断的手段之一。

针对多数患者采用的治疗方案为调整免疫抑制方案（包括转换或减少免疫抑制剂）、静脉注射IVIG、补充造血原料、补充EPO、输红细胞对症治疗。IVIG 能够通过封闭单核—巨噬细胞Fc 受体、封闭抑制性T 淋巴细胞、中和病毒和免疫调节来控制病毒复制，改善贫血[11-12]。本研究14例患者中，多数采用IVIG进行治疗，效果良好，对于IVIG剂量和使用时间并无统一的标准，美国移植学会建议在确诊时减少免疫抑制，并连续5 d注射400 mg/（kg·d-1）IVIG[13]。文献报道，对器官移植术后单纯红细胞再生障碍性贫血患者，将FK506转换为CsA有助于增强疗效并预防复发[14]。此外，可将MMF 转换为MZR，MZR 具有抑制病毒复制的作用。本研究部分患者因FK506 或MMF 血药浓度过高而减量，多数患者将FK506 转换为CsA，MMF 转换为MZR。本组治疗方案效果好，出院HGB 水平（108.0±19.9）g/L，治疗后CD8+T 细胞数明显升高。提示免疫功能调控与评估是防治HPV B19的重要方法。

本研究对供体因素进行分析发现，年龄大的供体HPV B19 DNA 检测阳性率要高，随着供体年龄增加，携带HPV B19 的可能性越大[2]，本研究样本量偏少，但在一定程度上提示高龄供体可能是感染的重要危险因素之一[3]。因此，捐献供体评估维护时需进行HPV B19 DNA 的筛查，对明确感染且序列数高（＞106拷贝数/mL）的供体，需进行个体化治疗方案的调整，并提高术后HPV B19 DNA 检测频率。本研究结果显示，HLA错配并不是受体术后感染的高危因素，但有研究提出，高HLA 错配术后感染HPV B19更为常见[15]。

在感染的受者中，8 例患者存在加冲激素/即复宁等情况，强化免疫抑制治疗导致CD8+与CD4+T细胞低下，而CD8+T细胞在机体对HPV B19 感染的免疫应答中发挥着重要作用[16]，免疫功能低下可导致感染HPV B19风险增加[17-18]。在14例感染的受者中13例在术后8周内确诊，与既往研究结果（移植术后HPV B19 感染中位时间为2 个月）基本一致[19]。提示对于免疫功能低下的受者，术后早期行HPV B19筛查有利于早发现、早治疗。

综上所述，肾移植术后HPV B19 感染导致的PRCA 较为常见，大部分对IVIG 治疗反应良好，但复发率高达30%[20]，保持适合的免疫功能可减少复发。此外，HPV B19 可能通过供体进行传播，针对高龄供体供肾及免疫功能低下的受者，及早预防和治疗有利于感染的防控。