运用四阶梯预警模式降低血液透析中症状性低血压的发生

罗小娟，陈淑娟

（赣南医学院第一附属医院血液净化中心，江西 赣州 341000）

血液透析中低血压为收缩压下降超过20 mmHg或平均动脉压降低10 mmHg以上，相关症状包括腹部不适、打哈欠、叹气、恶心、呕吐、肌肉痉挛、躁动、头晕、晕厥和焦虑［1］。研究证实，尿毒症患者血液透析中症状性低血压发生率高达20%～40%，已成为血液透析主要并发症之一［2］。血液透析过程中发生的症状性低血压与机体出现低血容量密切相关，超滤作用下血管液体流失及血浆渗透压降低，导致从血管外到血管内空间的液体再填充减少，此外，血管内溶质的快速去除引起的细胞外渗透压降低也是低血压出现的主要原因［3］。调查研究表明，血液透析过程中症状性低血压的发生，不仅降低患者主观耐受性，且可增加透析患者的心血管事件发生率及死亡率，常致血液透析中断或提前结束，降低血液透析效果，且可能增加患者焦虑、抑郁等而一定程度上降低患者生活质量及护理满意度［4-5］。如何降低血液透析中症状性低血压的发生对减少透析中断、改善透析患者生活质量评分等均具有重要临床价值。四阶梯预警模式通过监测血压及识别血压下降趋势，可及时了解患者血容量变化，并于不同时间段内及时调整透析方案，理论上可减少症状性低血压的发生，但目前相关文献尚缺乏。基于此，本研究纳入130例患者作为研究对象，统计血液透析过程中症状性低血压发生情况、患者生活质量评分及对护理满意度情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择赣南医学院第一附属医院血液净化室收治的130例血液透析患者纳入本研究。130例患者均符合尿毒症的临床诊断标准。纳入标准：①符合临床诊断标准；②个人资料完整；③知晓研究内容且自愿参加；④意识清楚、病情稳定。排除标准：①合并全身感染性疾病；②合并严重心、肝、肾功能不全；③合并心肝肾等重要脏器功能障碍或恶性肿瘤；④血压控制不佳者。130例患者随机分为对照组和观察组，各65例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组65例患者进常规血液透析治疗：每周透析2次，每次4 h。所有患者均采用费森尤斯F6透析器，碳酸氢盐透析液，透析液流速为500 mL·min-1，血流速为180～250 mL·min-1，血管通路有动-静脉内瘘、颈内静脉带涤纶套双腔导管。并采取常规护理干预，包括健康教育、饮食护理、疼痛护理等。

1.2.2 观察组65例患者于对照组基础上采用四阶梯预警模式：①第一阶梯（透析第1 h），询问患者自我感觉，记录血压值。若患者自我感觉无不适，则密切观察血压变化暂时不做处理。②第二阶梯（透析第2 h），询问患者自我感觉，记录血压值。若患者自我感觉无不适症状，而血压值有下降趋势则采取低温高钠透析；若患者有不适，则暂时停止超滤，观察血压值，血压上升可恢复超滤。③第三阶梯（透析第3 h），询问患者自我感觉，记录血压值。若血压继续下降低于第2 h时，无论患者有无不适均暂停超滤，观察血压值，血压上升可恢复超滤。④第四阶梯（透析第3.5 h），患者血压继续下降低于第3 h时，无论患者有无不适均终止超滤。

1.3 观察指标⑴比较两组患者血液透析中症状性低血压发生情况；⑵比较两组透析结束后KDQOL-36评分情况；⑶比较两组患者护理满意度情况，采取本科室自制的护理满意度评估表进行调查，该评估表主要对护理人员的各项护理内容进行评分，总分10分，其中8～10分为非常满意；6～8分为满意，＜6分为不满意。满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.4 维持性血液透析患者生活质量量表该量表包含36个问题，对躯体活动、心理、肾脏疾病的负担、肾脏疾病的症状、肾脏疾病的影响五个维度进行评估，分值范围0～100，得分越高表示生活质量越好［6］。

1.5 统计学分析使用SPSS 20.0软件进行分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者症状性低血压发生情况比较观察组血液透析中15例（23.1%）发生症状性低血压，低于对照组28例（43.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者症状性低血压发生例次比较/n（%）

2.2 两组患者维持性血液透析患者生活质量评分比较透析结束后观察组KDQOL-36量表中的肾病症状、躯体活动、心理影响、肾病负担、肾病影响评分均高于对照组（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较/±s

表3 两组患者生活质量评分比较/±s

2.3 两组护理满意度评分比较经分析，观察组满意度59例（90.8%），高于对照组49例（75.4%）（P＜0.05）。见表4。

表4 两组护理满意度评分比较/n（%）

3 讨论

随着人口老龄化进展，世界范围内慢性肾脏疾病患病率呈逐年升高趋势，终末期肾病（end-stage renaldisease，ESRD）患者临床愈加常见。血液透析作为ESRD主要治疗方案之一，应用于临床已经十分普及及成熟，可延长患者生存期。但血液透析存在诸多并发症，其中IDH为常见的急性并发症之一，发生率高达15%～50%，严重威胁患者生命安全。国内外研究表明，透析中低血压（Intradialytic hypotension，IDH）可引起心脏舒张期灌注不足而发生心肌缺血，增加心律失常甚至猝死的发生率［7-8］。此外，IDH的发生，还可引起动静脉瘘滞缓，久之出现凝血堵塞、血栓形成，增加患者风险［9］。正因如此，降低血液透析中IDH的出现已成为临床关注重点。

目前，临床干预IDH较为被动，通常于IDH发生后采取改变体位、停止超滤、液体复苏等方案给予纠正。但有研究表明，上述干预措施虽是必要及有益的，但可能无法减轻透析中低血压事件的不利后果［10］。关注细节、立足专业、科学量化，将血液透析过程中的安全管理重点转移至过程管理，对降低低血压的发生及维护患者安全具有重要意义［11］。结合文献及临床护理工作经验，本研究提出四阶梯预警模式：血液透析过程不同阶段通过观察患者血压变化趋势及症状，采取针对性预防措施，以降低IDH的发生，维护患者生命安全。观察组采取的四阶梯预警模式重点在于干预过程而不是处理结果，以预防为宗旨，更多集中于患者临床表现，随着透析治疗时间的推移及每一阶梯干预措施的递增，均更多地以患者感受为主、血压变化为辅。临床工作中我们发现，部分患者出现低血压时未出现明显的不适，待血压降低至较低水平时才出现明显不适。基于此，我们对血液透析患者的处理结合临床表现及血压水平，及时判断评估患者病情变化，提前采取预防性干预措施。本研究结果显示，观察组采取四阶梯预警模式后，IDH发生率显著降低，KDQOL-36量表中的躯体活动、心理、肾脏疾病的负担、肾脏疾病的症状、肾脏疾病的影响五个维度评分均更高，且护理满意度更高（P均＜0.05），表明四阶梯预警模式应用于血液透析患者效果显著，明显优于常规护理模式。此外，我们在临床护理工作中发现，采取四阶梯预警模式具有操作方便等优势，易于推广，尤其适用于工作人员不足的血液透析室。此外，对经常发生低血压的患者，护理人员可对发生原因及发生时间准确、清晰记录在案，并对其发生原因进行分析，将分析病因与个体化透析处方相结合，用规范的干预思路可降低死亡率和提高患者生存质量。

综上所述，四阶梯预警模式应用于血液透析治疗可降低症状性低血压发生率，提高生活质量评分，且护理满意度较高，值得推广。