暴发性心肌炎“三位一体化”协同急救的综合观察

徐月美，徐月红，王 静

（1.南昌大学第一附属医院CCU，江西 南昌 330006；2.鹰潭市人民医院护理部，江西 鹰潭 335000）

暴发性心肌炎是在病毒性心肌炎基础上，出现阿斯综合征、持续性室性心动过速伴低血压、心包炎等一项或多项临床表现，是除急性心肌梗死、急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层外，另一个不可忽视的心脏重症疾病。暴发性心肌炎病情进展迅速，死亡率极高，因此早期诊断和及时治疗至关重要［1］。暴发性心肌炎可先用经皮主动脉球囊反搏（Intraaortic balloon pump，IABP）进行治疗［2］，仍然不能纠正或不足以改善循环时，应在第一时间立即启动体外循环膜肺氧合器（Extracorporeal membrane oxygenator，ECMO），当治疗暴发性心肌炎的临床药物无效时，ECMO被认为是最有效的技术手段［3］。ECMO技术是应用体外设备替代或部分替代人的心肺功能，维持生命，为患者争取心、肺等脏器功能恢复的机会［4］，并协同连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT），目的是早期给予患者生命支持替代治疗为主，药物治疗为辅，促使心脏得到充分休息，为其尽早的重要脏器功能恢复赢得时间，暴发性心肌炎应尽早识别和预制，将IABP、ECMO和CRRT等应用到位，协同救治模式的流程图见图1［5］。2020年1月17日南昌大学第一附属医院CCU收治的1例重症暴发性心肌炎患者，通过第一时间启动IABP、ECMO、CRRT“三位一体化”协同急救，患者转危为安，好转出院，现将护理体会报道如下。

图1 暴发性心肌炎诊断治疗流程图

1 病例介绍

患者，女，54岁，因“阵发性胸痛，心慌2天，加重1天”入院，于1天前无明显诱因出现胸骨中下段绞痛，伴头晕、心动过速、大汗、四肢湿冷。入院时心率110次/分，血压80/63 mmHg，cTnT 0.61 μg·L-1，CK-MB 58 U·L-1，NT-ProBNP 610 pg·mL-1，心电图：窦性心律，肢体导联胸导联QRS低电压，部分导联ST段改变，急诊CT显示心包积液，于2020年1月17日急诊以“重症心肌炎，休克，心功能Ⅲ级”入CCU治疗。入院后拟行急诊冠状动脉造影+经皮主动脉球囊反搏术（IABP）显示：回旋支起始段可见20%～30%局限性狭窄。IABP植入术后第2天静脉泵入去甲肾上腺素，患者仍表现为胸闷，血压低，血流动力流不稳定等早期心源性休克症状，立即予床边心脏彩超示左室射血分数19%，左心功能减低，修正诊断为“暴发性心肌炎”。1月18日行体外循环膜肺氧合器（ECMO）治疗，方式V-A模式，ECMO血泵流量为2 L·min-1。1月19日尿量减少，肌酐218 μmol·L-1，尿素氮15.1 mmol·L-1，K+5.5 mmol·L-1，出现急性肾功能损伤，予床边CRRT，使用CVVHDF模式，每小时脱水量150 mL。1月25日患者血压95/65 mmHg，

CK-MB 42 μ·L-1，Ca2+1.15 mmol·L-1，K+3.9 mmol·L-1，肌酐140.5 μmol·L-1，尿素氮6.59 mmol·L-1，予拔除IABP导管撤机，1月27日上午拔除ECMO导管装置撤机。当日下午患者突然意识丧失，血压、血氧下降，紧急床边气管插管行有创呼吸机辅助呼吸治疗后，加强肺功能训练改善通气，1月30日血氧饱和度恢复，生命体征平稳，2月3日转普通病房后好转出院。

2 护理措施

2.1 协同救治护理交接单制订暴发性心肌炎在抢救时使用了血管活性药物、镇静剂、抗凝剂等药物，需要监测和记录的静脉微量泵与输液泵等共11通道，内容复杂，本组案例重点围绕“三位一体化”协同内容，分别就IABP、CRRT、ECMO、营养主要内容进行表单制定，项目分类清楚，便于护护与医护交班时尽快查看，见表1。

表1 CCU重症患者协同救治专用护理交接单

2.2 仪器、管路协同管理在治疗过程中，有IABP、ECMO、CRRT、呼吸机和7通道微量推注泵、3通道静脉输液泵、1通道肠内营养输注泵的应用，仪器导线多。我们进行有效的仪器安置：呼吸机安置在患者床头；IABP仪安置患者右侧中部区域；ECMO机器安置于患者左侧中部；CRRT机放置在患者床尾，各电源线环形缠绕置床下，管道接头紧密，无扭曲反折移位，确保CRRT仪器的稳固性，避免更换废液袋时仪器失衡，密切观察血泵有无异常杂音，氧合器有无渗漏，尽早发现滤器的凝血程度。动、静脉管道经皮缝合固定，无菌纱布敷料垫于管路下方后使用无菌手术贴膜覆盖，强化IABP导管回血情况的观察，一旦发生回血，应立即进行冲洗操作，避免非计划性拔管，本案例协同救治的仪器均达到撤离适应证后拔管停机，未出现仪器故障及不良事件。

2.3 主要并发症的护理

2.3.1 出血预防及抗凝剂的管理出血是ECMO使用过程中最常见的并发症之一［6］，CRRT在体外循环抗凝剂应用时出血危险明显增加，加强观察尿液、大便颜色、咯血、伤口渗血、脑出血等。每4 h监测一次活化凝血时间（ACT），动态调整肝素的用量，确保ACT值为140～160 s［7］。密切观察IABP的功能状态，及时降低球囊做功的反搏比，改良IABP肝素水冲管液为生理盐水冲管。观察动、静穿刺部位有无活动性出血，使用藻酸盐敷料覆盖各管路与皮肤接触的穿刺点，再使用无菌沙袋加压，保证各管道的顺应性功能位，减少侵入性治疗护理操作，各项操作动作轻柔，抽取血标本时从留置的动、静脉置管内适量采取。输入去白细胞悬浮血红细胞900 mL，洗涤红细胞300 mL，丙种球蛋白200 mL，肠内营养泵输注能全力5 000 mL后，血红蛋白上升至114 g·L-1，白蛋白上升至30 g·L-1。

2.3.2 急性肾损伤ECMO治疗过程中很多患者会出现一定程度的急性肾损伤，常用连续性肾脏替代治疗来改善患者的急性肾损伤［8］。本例患者ECMO上机后第2天出现肾功能恶化，肌酐短时间内进行性升高，尿量少，尿呈酱油色，考虑急性肾损伤，随后立即行CRRT连续性肾脏替代治疗，禁用肾毒性药物，保证肾脏灌注，胃管内注入尿毒清颗粒、百令胶囊中药及速尿片排毒。护理中密切观察经皮主动脉球囊反搏的有效指征，监测每小时尿量、电解质、肌酐等各项指标及双下肢皮肤水肿情况。根据各个报警类别及时分析原因并采取有效针对的措施，一定要确保在出现任何参数报警时，不能轻易地按继续键工作，以便使CRRT正常工作得更持久［9］。本例患者CRRT共运行303 h后，肾功能好转。

2.3.3 感染患者ECMO上机后第2天白细胞28.15×109·L-1，血小板77×109·L-1，嗜中性粒细胞百分比84.2%，反复间断发热，遵医嘱联合应用抗生素，严格静脉置管的规范化无菌操作，尽早拔除各类侵入性导管，拔除所有的动、静脉导管及尿管均进行导管尖端细菌微生物送检，送检结果显示：尿管尖端的微生物培养可见金黄色葡萄球菌，其余导管均未培养出微生物细菌。用复方氯己定含漱液做口腔护理，每4 h 1次。空气消毒机持续病房消毒。使用头部冰敷物理方式降温，及时更换汗湿的内衣并注意防寒保暖，加强会阴部皮肤的潮湿与失禁管理，局部使用3M皮肤清洗液后涂抹造口粉，本组患者未出现皮肤相关的压力性损伤。2月3日复查血常规正常，白细胞3.9×109·L-1。

2.3.4 肢端皮肤的缺血、坏死ECMO治疗中所使用的动、静脉导管为15F和21F，护理人员每班对患者的插管侧肢体的腿围进行测量，并每隔1 h对患者双下肢皮肤的颜色、感觉、温度及足背动脉搏动等指标进行一次观察，用好保暖垫加强肢端的皮肤保暖，并进行踝泵运动等下肢功能锻炼，避免发生不良情况，本例患者双足部皮肤出现短暂性青紫发黑后面积缩小并自行渐渐消失，未发生肢端皮肤的缺血坏死。

2.4 心理护理患者由于病情进展迅速，受生理-心理变化的影响，生活适应能力减弱，双心问题不能忽视［10］。本例患者由于病情复杂，床单元周围均是辅助仪器及频繁的钟点治疗，在治疗的第3天消极情绪反应较明显。护士每班进行细致的心理疏导，操作尽量集中分时间段进行，减少监护室噪音，以增进患者舒适，进行动态镇静评估，及时调整镇静药物的剂量，鼓励其亲属的陪伴，让患者浏览家人的相片，患者负性情绪明显改善。

3 讨论

ECMO主要通过人工离心泵和体外模拟肺氧合器代替受损的心肺做功，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。IABP术可增加心、脑等重要脏器的循环灌注，降低心脏收缩时的后负荷，减少心脏做功。CRRT是连续的体外血液净化疗法，以替代受损的肾功能。IABP联合ECMO及CRRT“三位一体化”协同急救模式对重症暴发性心肌炎的治疗非常重要，本例患者1月17日应用IABP后仍然出现低血压等循环极不稳定现象，1月18日立即启用ECMO治疗，1月19日出现尿量减少等肾功能衰竭现象，予联合CRRT治疗，2月3日患者病情稳定，生命体征正常，肾功能、心肌酶谱等生化指标恢复正常，患者转普通病房后好转出院。

“三位一体”协同救治模式应用的仪器种类繁多，护士需要对IABP、ECMO、CRRT精准地操作与护理，严密的动态病情观察与各项监测指标的详细全面记录，为医师及时、准确的治疗提供完善的临床资料，本院制定的“协同救治护理交接单”，项目分类清楚，监测项目一目了然，既避免记录内容复杂而导致护士疲倦，又抓住须重点关注的项目，同时提醒护士及时完成钟点需完成的护理操作，更利于临床医师通过对患者各类监测指标的对照分析，进行治疗方案的动态调整，在多学科扩大会诊协作时尤为突显表单的便捷与完整，为重症疾病的整体协同救治赢得了时间。同时良好的团队合作，各类仪器正常运行的协同管理、对并发症的早期识别处置、预见性护理评估也是提高暴发性心肌炎患者抢救成功的关键。