乳腺伴间叶分化的化生性癌1例

杨仕坤 张爽 连俊波 霍双杰 董丽儒

华北理工大学附属医院病理科 河北唐山 063000

乳腺化生性癌(metaplastic breast carcinoma, MBC)是一种罕见且具有侵袭性的乳腺肿瘤，于1973年被Huvos等[1]首次报道，约占所有浸润性乳腺癌的1%。在形态学上肿瘤上皮伴有鳞状细胞和或间叶组织分化。乳腺化生性癌相对少见，化生成分十分复杂，临床诊断相对困难，且无针对性的治疗方法，我院收治乳腺伴间叶分化的化生性癌1例，现结合临床病理对其诊治报告如下。

1 病历报告

患者，女，59岁，1个月前发现左乳肿物，直径约1.0cm，无疼痛及乳头溢液，皮肤无红肿破溃，于2019年12月2日入院检查。超声提示：左乳外上可见大小约6.06cm×4.96cm×4.90cm的无回声区，左侧腋下可见大小约7.62cm×6.78cm×4.41cm的不均匀低回声，界限清楚，形态尚规整，内可见分隔回声及团块中等水平回声附着，彩色多普勒血流显像(CDFI)显示可见散在血流信号。超声诊断：①双侧乳腺增生；②左乳外上及左腋下异常回声。临床诊断：乳腺及左腋下恶性肿瘤。2019年12月3日行左乳肿物及左腋下肿物穿刺活检，左腋下肿物病理检查结果为恶性肿瘤，结合形态学及免疫组化结果考虑符合化生性癌；左乳肿物穿刺偶见异型细胞，结合左腋下穿刺标本考虑恶性肿瘤。遂于2019年12月11日行左乳癌改良根治术。病理检查肉眼可见：乳腺改良根治切除标本大小34cm×16cm×5cm，表面附梭形皮肤组织，面积为20.8cm×7.2cm，乳头偏心附着；书页状切开乳腺距离乳头5.5cm处、乳头外侧4点钟方向皮下2cm处可见灰红囊实性区，范围4cm×3cm×2cm，距离底切缘1.0cm，囊性区含血性液体，实性区灰红，质地细腻，腋窝触及灰白结节数枚，直径0.3cm至8cm×7cm×6.5cm，最大者切面灰白实性、质地细腻。镜下可见乳腺肿物肿瘤细胞排列成实性簇状、微乳头状、筛孔状，细胞圆形，核大，核仁明显，呈高级别核改变，见图1、2；腋下肿物肿瘤细胞弥漫性生长，呈上皮样，细胞呈圆形、类圆形、梭形或不规则型，核分裂易见。淋巴结内细胞形态多样，包括异源性的弥漫性间质样分化和鳞状细胞样分化，间质样分化背景可见黏液样成分，见图3、4。

免疫组化结果提示乳腺肿物：ER(-)、PR(-)、HER2()、P120(膜+)、E-Cad(+)、CK5/6(-)、EMA(+)、Ki-67指数20%；腋下肿物：ER(-)、PR(-)、HER2(0)、CK8/18(-)、CK(局灶+)、TLE-1(+)、CD31(-)、SMA(-)、Vimentin(+)、Ki-67指数60%。病理诊断结果：(左乳)乳腺浸润性导管癌III级合并浸润性微乳头状癌，淋巴结见转移性伴间叶分化的化生性癌，见图5、6。

2 讨论

MBC是一种异质性癌，相对罕见且侵袭性强，组织学特征在于肿瘤性上皮向鳞状细胞和/或间质样成分分化，表现为非腺上皮和间质样细胞混合组成[2]。MBC于1973年被Huvos等[1]首次报道，其在所有乳腺癌的病例中约占1%～2%[3]。Budzik等[4]对1122例乳腺癌患者进行临床病理分析，发现只有13例患者为MBC，占浸润性乳腺癌的1.16%。2000年MBC被世界卫生组织(WHO)认定为一种独立类型的乳腺癌，根据2012年WHO乳腺肿瘤组织学分类标准将化生性癌分为以下几类：低级别腺鳞癌、鳞状细胞癌、纤维瘤病样化生性癌、梭形细胞癌、肌上皮癌和伴间叶分化的化生性癌(metaplastic carcinoma of the breast with mesenchymal differentiation，MCMD)[5]。MCMD 在2003版WHO称为上皮/间叶混合性化生性癌，主要由间叶成分和癌细胞混合构成，其间叶成分多样，包括骨、软骨、平滑肌、横纹肌或神经胶质成分[2, 5]。

MCMD的临床表现与其他类型的浸润性乳腺癌类似，一般发生在绝经后50岁左右的妇女，平均年龄为58.54岁，常以相对较大的可触及生长迅速的乳腺肿块就诊，病变区域可能会发生乳头内陷或皮肤溃疡，也可有乳头溢血等表现[4, 6-7]。MBC的影像学检查可显示不规则或界限清楚的肿块，X线片显示有针状样、圆形或卵圆形非钙化肿块；超声表现为实性不规则肿块或混合性囊性肿块或在磁共振成像上有T2加权高信号[6, 8-9]。MBC腋窝淋巴结转移的发生率约5%～26%，但远处转移率较高，最常见的远处转移器官为肺脏，其次为骨和脑；MBC转移途径主要是经过血道转移而非淋巴道播散，但伴有梭形细胞和鳞状上皮成分的化生性癌中淋巴结转移率>50%[7, 10-11]。虽然术前穿刺活检对少数病变性质能够确诊，但往往由于穿刺细胞标本有限而难以进行肿瘤组织学分型[4, 11]。本例术前分别做了乳腺肿物和腋窝肿物的穿刺活检，乳腺肿物穿刺标本由于细胞极少，难以行组织学分型；腋窝肿物穿刺细胞丰富，虽能确诊，由于所取组织有限难以行进一步分型。

MBC通常不表达雌孕激素受体和人表皮生长因子受体2(HER2)，然而却比普通三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)更具侵袭性，预后更差且更易复发，无病生存率和总生存率差，5年生存率在49%～68%[4, 12]。El ZeinD等[13]通过研究46例MBC和508例三阴性浸润性乳腺癌(Invasive breast cancer，IBC)患者发现，两者处于晚期分别占比为34%、15.5%，MBC复发风险也几乎是三阴性IBC的两倍，死亡风险是其五倍。此外，一般40岁以下、皮肤受侵犯和淋巴结肿瘤的鳞状细胞成分、淋巴结转移和相应的血管受侵犯等都影响疾病预后[9]。本例患者乳腺肿物和腋窝肿物存在组织学分型和免疫表型的差异，乳腺肿物组织学分级高，分化较差，HER2为阳性，而腋窝肿物HER2为阴性，雌孕激素受体两者均无表达，参照影响乳腺癌预后的标准，结合患者临床病理学特征，提示肿瘤更具侵袭性。

乳腺化生性癌相对少见，化生成分十分复杂。由于该病的罕见性导致临床诊断和治疗也相当困难，因此精确的病理诊断对临床非常重要。MBC异质性明显，MCMD组织学起源尚不明确，大量研究支持其起源于肌上皮细胞,遗传学研究也支持其异质性成分的单克隆起源性。本例乳腺原发性肿瘤为浸润性导管癌和浸润性微乳头状癌，而淋巴结内转移性肿瘤成分为间叶化生性癌，未见远处转移。淋巴结转移灶中上皮样分化的区域表现为鳞状分化，鳞状分化区域与异源性间质分化部分共存，按照遗传学化生性癌异质性成分的单克隆起源性理论及肿瘤细胞的异质性特征，我们分析其原因可能是由于肿瘤转移至淋巴结时发生了间叶组织和鳞状分化。