不同时期颅骨缺损修补术对颅脑外伤手术患者神经功能的影响

闵小彬 赵雷

天津医科大学宝坻临床学院神经外科 天津 301800

创伤性脑损伤(TBI)是世界范围内青年人发病和死亡的主要原因[1-2]。创伤后顽固性颅内高压是一种十分危险的因素，而开颅减压术(DC)是降低颅内压(ICP)的最后一项治疗手段。DC能充分扩大颅腔容积，迅速、有效降低ICP，从而恢复大脑自我调节脑血流量、脑组织氧合及大脑能量代谢的功能[3]，故DC现已成为治疗重型颅脑损伤经典术式，且结局良好[4]。但另有研究认为DC是创伤性脑损伤患者发生创伤后脑积水(PTH)的已知危险因素[5]，且易造成大面积颅骨缺损，脑组织因失去颅骨支撑、保护而易诱发多种脑功能紊乱，不利于神经功能恢复[6]；同时长期颅骨缺损给患者形成心理压力，严重者造成精神心理障碍[7]。因此，DC术后多需行脑室腹腔分流术(VP)及颅骨缺损修补术，以尽早恢复脑脊液循环及颅腔结构完整，从而尽早、尽快的恢复脑功能。但目前对于颅骨缺损修补术实施时间尚存争议，既往观念认为最佳手术时间为首次手术后3～6个月，但随着对颅脑外伤的深入研究，部分神经外科医生认为3个月内早期实施颅脑缺损修补术更利于颅内脑组织功能恢复[8]。为客观评估不同时期颅骨缺损修补术在颅脑外伤患者中的临床效果，现纳入57例患者进行分组研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年10月～2020年10月我院神经外科收治的颅脑外伤患者57例，男33例，女24例，年龄20～64岁。纳入标准：①均符合《临床神经外科学》[9]中颅脑外伤诊断标准，且经CT或MRI检查确诊；②单侧受伤；③均接受DC治疗，且术后未发生外伤性癫痫；④颅脑缺损直径>3cm；⑤患者及其家属签署手术知情同意书。排除标准：①既往有颅脑外伤或颅脑手术史；②合并脑积水或脑膨出；③DC术后存在颅内感染、切口感染患者；④伴颅内其他器质性疾病患者；⑤合并重要脏器功能障碍，如心、肺、肾等。

根据不同手术时间将患者分为两组：观察组VR术后3个月内(4～6周)行颅骨缺损修补术，对照组VR术后3～6个月行颅骨缺损修补术。观察组30例，男19例，女11例；年龄22～63岁，平均(42.16±7.69)岁；受伤位置：左侧17例，右侧13例；平均颅骨缺损面积(81.68±10.29)cm2；受伤原因：交痛伤15例，跌落伤7例，打击伤5例，其他3例。对照组27例，男14例，女13例；年龄20～64岁，平均(42.04±7.60)岁；受伤位置：左侧16例，右侧11例；平均颅骨缺损面积(81.80±10.35)cm2；受伤原因：交痛伤12例，跌落伤6例，打击伤4例，其他5例。两组患者临床资料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 所有患者均接受VP，先常规腰部穿刺，试验性释放脑脊液15～30mL，若患者症状改善则表明VP分流有效。患者取仰卧位，全麻，于受伤对侧枕角或额角作长2cm手术切口，钻孔，以“+”形将硬脑膜剪开2mm，经切口放置Medtronic中等压力分流管，置管深度以5～6cm为宜，于患者右上腹中线位置作长3cm切口，分离皮下脂肪、肌层、筋膜至腹膜位置，将分流管的腹腔端经颈-胸-腹部皮下隧道引出，确保管道通畅，经切口置入腹腔并固定。对照组于VP术后3～6个月行颅骨缺损修补术，观察组于VP术后3个月内(4～6周)行颅骨缺损修补术。手术方法：患者均先接受颅脑CT扫描，经三维CT重建，设计钛合金颅骨，并塑形。患者取仰卧位，全麻，麻醉起效后在原手术切口位置切开头皮及皮下各层组织，显露颅骨缺损区，并对边缘瘢痕组织实施剥离，有效止血后将塑形的钛网与缺损区吻合，并用配套钛钉固定，留置负压引流管，复位皮瓣并逐一缝合切口，术后给与常规抗感染、抗癫痫治疗。

1.3观察指标 ①根据脑积水改善情况评估临床效果，脑积水改善情况参照Salmon分流术评价标准评分:基本恢复正常为3分、明显好转为2分、轻度改善为1分、无变化为0分、恶化为-1分，手术死亡为-2分，得分≥2分为显效，1分为有效，≤0分为无效。总有效率=显效率+有效率。②应用PHILIPS 256排螺旋CT进行颅脑灌注扫描，检测大脑皮质、基底核区及丘脑的脑血流动力学指标，包括脑血容量(regional Cerebral blood volume，rCBV)、局部脑血流量(regional Cerebral blood flow，rCBF)、对比剂达峰时间(Time to peak，TTP)以及对比剂平均通过时间(Mean transit time，MTT)。取变化量为最终结果，计算公式：变化量=术后测量值-术前测量值。③参照中国脑卒中临床神经功能缺损量表(CSS)[10]评估，量表包括8个维度，总分0～45分，得分越高表明神经功能受损越严重。④参照Karnofsky功能状态(KPS)[11-12]量表评估健康状况，总分0～100分，得分越高表明健康状况越好。⑤记录并发症，包括硬脑膜积液、感染、皮瓣塌陷综合征、癫痫及脑积液漏。

2 结果

2.1两组疗效比较 观察组患者总有效率76.67%，对照组为70.37%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床效果比较[例(%)]

2.2两组术后脑血流动力学比较 两组大脑皮质、基底核区、丘脑rCBV、MTT和TTP及丘脑rCBF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组大脑皮质和基底核区rCBF与对照组相比，显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组脑血流动力学指标比较

2.3两组CSS、KPS评分比较 两组术前CSS、KPS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组CSS评分均降低，KPS评分均提高，且观察组CSS评分明显低于对照组，KPS评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后CSS及KPS评分比较分)

2.4两组并发症对比 观察组并发症发生率13.33% 对照组33.33%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组临床效果比较[例(%)]

3 讨论

颅脑外伤为临床致死、致残的常见病，引起的创伤性脑出血及脑组织挫裂伤等会造成颅内压骤升，若不及时诊治，极易导致患者死亡。相关数据表明，在所有创伤致死患者中，因颅脑外伤而死亡者占50%以上[13]。颅骨缺损和脑积水是DC术后常见后遗症，前者可引起脑组织膨出、软化及坏死等，继发反常性脑疝；另外还会对脑脊液循环及缺损部位脑血流动力学造成不良影响，影响预后[2]。杨新平[14]研究表明，颅脑损伤患者中10%～34%会发生脑积水，且多与颅骨缺损同时存在。脑积水造成神经功障碍，严重影响预后。因此，何时修补颅骨缺损，构建完整颅型对保护脑组织、促进神经功能恢复、改善预后具有重要意义。

目前，临床对颅脑外伤DC术后患者何时行颅骨修补术时机尚存不同意见。颅脑损伤后3个月内是神经功能恢复最佳时机，故部分学者主张术后3个月内行颅骨修补术。另外，术后3个月内，患者病情趋于稳定，此时实施颅骨缺损修补术可防止因外伤引起的颅内损伤加重，为颅内组织功能恢复创造了良好条件。邱戈[15]认为因颅骨长时间缺损，缺损区假膜与头皮间瘢痕粘连通常较重，增加了手术过程中的分离难度，同时不利于术后愈合，加之修补后头皮张力提高，易发生修补物外露。而另一部分学者认为，术后患者脑硬膜和纤维结缔组织并未完全恢复，术后3个月内进行颅骨缺损修补术易增加脑硬膜破裂、皮瓣下积液、感染风险，因此主张术后3～6个月进行颅骨缺损修补术为宜。本研究结果显示，观察组总有效率与对照组相近，提示无论何时进行颅骨缺损修补术，均不会对脑积水分流的效果造成不利影响。

有研究表明颅骨缺损后会影响脑血管储备功能以及脑血流动力学，继而出现脑氧、糖等代谢异常，导致脑神经功能受损[16]。采用颅脑CT灌注扫描可获取脑部多层面甚至全区域灌注数据，包括rCBV、rCBF、TTP及MTT指标，从而客观评估患者脑血流动力学改变。本次研究中两组大脑皮质、基底核区、丘脑的rCBV、MTT和TTP及丘脑的rCBF相当相近，但观察组大脑皮质和基底核区rCBF显著高于对照组，提示颅脑外伤患者在3个月内进行颅骨缺损修补术能进一步改善浅部脑组织灌注参数。分析原因可能是颅脑外伤3个月内实施颅骨缺损修补术可尽早解除或减轻脑血管、脑组织压迫，改善脑灌注，颅骨修复后可维持颅形完整性，改善脑血管自动调节功能，最终使脑血流动力学得到改善；但深部脑组织灌注改善不及浅部，推测原因可能与其解剖结构相关。

本次研究中，观察组CSS评分明显低于对照组，KPS评分明显高于对照组，提示颅脑外伤3个月内进行VR可促进患者神经功能恢复，改善健康状况，分析原因可能与脑血流动力学改善有关。观察组并发症发生率明显低于对照组，提示颅脑外伤术后3个月内实施颅脑缺损修补术可减少并发症。

综上所述，颅脑外伤3个月内和3～6个月实施VP术均可取得满意效果，但术后3个月内进行VR术更利于患者神经功能及健康状况恢复，其原因可能与脑血流动力学改善促进脑细胞代谢以及脑神经生理功能恢复有关，且能减少并发症。