早期肠内营养和益生菌对急性胰腺炎肠黏膜屏障功能和免疫功能的影响

顾新红，王亚民，蔡海建，范辉，徐伟松，刘玉峰

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的消化系急症，尤其重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病人有较高的致死率，有文献报道，SAP病死率为15%～40%［1］。AP病人早期处于全身炎症反应综合征（system inflammation response syndrome，SIRS）阶段，病人体内的大量炎症介质会导致病人多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），引起病人死亡。病人肠黏膜屏障受损，肠道细菌易位，引起内毒素血症和菌血症，后期的继发感染会产生第二死亡高峰。而在SIRS发生、发展过程中，AP病人的肠黏膜屏障功能和免疫功能也发生相应变化，在AP病人治疗过程中给予肠内营养具有较好的辅助治疗作用。为评价早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）在治疗过程中的价值，笔者进行此项研究，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2020年12月在南通市第一人民医院及南通市第二人民医院消化内科收治的AP病人160例作为研究对象。纳入标准：（1）病人均符合2019年《中国急性胰腺炎诊治指南》；（2）发病至入院在24 h之内；（3）无恶性肿瘤及传染性疾病等；（4）无孕妇及哺乳期妇女；（5）近期未使用影响本研究检测的药物；（6）临床资料齐全；（7）所有病人或其近亲属均签署了书面知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。采用随机数字表法将AP病人分为早期肠内营养组（观察组1，n=85），其中轻症急性胰腺炎（MAP）55例，重症急性胰腺炎（SAP）30例，男性49例，女性36例，年龄（45.6±11.5）岁，范围为23～72岁。常规营养组（观察组2，n=75），其中MAP 53例，SAP 22例，男性42例，女性33例，年龄（45.9±10.6）岁，范围为24～71岁。两组间性别、年龄、体质量和病情严重程度均可比（P＞0.05）。选择同期来南通市第二人民医院健康体检的72例志愿者为对照组，男39例，女33例，年龄（41.6±12.8）岁，范围为26～75岁。

1.2 方法

1.2.1 早期肠内营养方法 病人入院后在常规治疗的基础上48 h内给予肠内营养，采用胃镜或X线引导下置入螺旋型鼻肠管，营养管远端放入空肠上段。营养制剂釆用肠内营养混悬液SP（纽迪希亚）。根据病人所需要的总热卡来调整滴速和剂量，肠内营养液与静脉输液量的总量约75～100 mL·kg-1·d-1。益生菌使用双歧杆菌三联活菌散制剂，由营养管内注入，每次2 g，每日3次。

1.2.2 肠黏膜屏障功能相关指标检测AP病人肠黏膜损伤相关指标测定：分别在病人入院第1、7、14天，操作过程按照说明书严格执行。（1）血清内毒素浓度：使用鲎试剂动态比浊法测定。病人于清晨空腹状态下抽取外周静脉血5 mL，标本放入无热原试管中，离心速度3 500 r/min，离心时间12 min。（2）尿乳果糖和甘露醇比值（L/M）测定：采用离子色谱法测定尿乳果糖和甘露醇浓度，并计算L/M值。（3）D-乳酸测定：使用酶学分光光度检测，空腹状态下抽取外周静脉血离心后血浆置于试管中，采用浓度为4.6 mmol/L烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NAD+）的碳酸盐溶液混合。待测试管中注入50 μL D-乳酸脱氢酶，空白管加入50 μL蒸馏水，以空白管调零于340 nm处测定吸光度。

1.2.3 血清免疫球蛋白G（immunoglobulin，IgG）、免疫 球 蛋 白M（immunoglobulin，IgM）浓 度 的 检 测IgG、IgM的测定分别在病人入院第1、7、14天，空腹抽取上肢静脉血5 mL，EDTA抗凝，以3 000 r/min离心5 min，取上清液，采用免疫比浊法测定免疫球蛋白IgG、IgM浓度。

1.3 统计学方法使用SPSS 22.0统计学软件进行分析处理，计量资料使用表示，多组间计量资料采用单因素方差分析，进行方差齐性检验，如方差齐采用ANOVA检验；如方差不齐，采用Welch检验；组间效应比较、时间效应比较、组间时间交互效应比较采用重复测量方差分析或Huynh-Feldt检验校正。取P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠黏膜屏障功能相关指标比较入院第1天，观察组1、观察组2血清内毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率显著高于对照组；观察组1、观察组2组间差异无统计学意义。入院第7天，观察组1血清内毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率显著低于观察组2，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。第14天，观察组1血清内毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率显著低于观察组2，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组间血清内毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率不同时间点的变化/

表1 三组间血清内毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率不同时间点的变化/

注：①与同组第1天比较，P＜0.05。②与同组第7天比较，P＜0.05。

组别对照组第1天第7天第14天观察组1第1天第7天第14天观察组2第1天第7天第14天整体分析（HF系数）组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数7 2 85 75内毒素/（μg/L）0.69±0.08 0.71±0.08 0.68±0.07 2.06±0.39 1.61±0.11①0.81±0.15①②2.08±0.38 1.91±0.12①1.42±0.31①②1 261.96，＜0.001 492.44，＜0.001 152.86，＜0.001 D-乳酸/（μg/L）3.06±0.90 3.12±0.79 3.15±0.82 13.48±0.75 4.85±1.58①4.12±0.78①②13.39±1.23 8.12±1.62①4.28±0.65①②1 175.43，＜0.001 2 464.20，＜0.001 688.35，＜0.001尿乳果糖/甘露醇排泄率0.16±0.10 0.17±0.10 0.15±0.10 0.51±0.21 0.45±0.15 0.19±0.08①②0.50±0.17 0.53±0.18①0.41±0.06①②236.91，0.110 87.97，＜0.001 34.87，＜0.001

2.2 血清免疫球蛋白IgG、IgM浓度比较入院第1天，观察组1、观察组2血清免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgM的浓度显著低于对照组；观察组1与观察组2差异无统计学意义。入院第7天，观察组1、观察组2血清免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgM的浓度组间差异无统计学意义。入院第14天，观察组1血清免疫球蛋白IgG、IgM的浓度显著高于观察组2。见表2。

表2 三组间血清免疫球蛋白IgG、IgM浓度不同时间点的比较/（g/L，）

表2 三组间血清免疫球蛋白IgG、IgM浓度不同时间点的比较/（g/L，）

注：IgG为免疫球蛋白G，IgM为免疫球蛋白M。①与同组第1天比较，P＜0.05。②与同组第7天比较，P＜0.05。

组别对照组第1天第7天第14天观察组1第1天第7天第14天观察组2第1天第7天第14天整体分析（HF系数）组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数72 72 72 85 85 85 75 75 75 IgG 18.84±2.12 18.91±2.25 18.93±2.27 14.32±2.45 16.89±1.54①20.23±1.96①②14.27±2.39 14.98±1.38①17.65±1.52①②114.37，＜0.001 161.05，＜0.001 47.48，＜0.001 IgM 1.83±0.36 1.87±0.41 1.89±0.37 1.59±0.42 1.71±0.42 2.65±0.55①②1.48±0.33 1.49±0.51 1.81±0.42①②49.11，＜0.001 89.85，＜0.001 35.38，＜0.001

3 讨论

AP的病理生理过程是急性全身性炎症反应综合征、继发性感染，如果同时出现全身多脏器功能受损、功能衰竭等，即为SAP。在AP的发生、发展过程中，胰腺自身消化、坏死的过程是不可逆的进行性过程，SAP的病程中病人出现两次死亡高峰，早期的SIRS期和其后继发感染期之间没有明确分界。SAP继发性感染细菌绝大多数来源于肠道细菌易位，肠道细菌易位与内毒素血症可加重SIRS、诱发MODS与MOF［2］。此外，AP发展过程中，病人免疫功能紊乱也是病情加重的重要因素。在治疗AP过程中加强肠黏膜结构与功能的维护具有重要意义，早期肠内营养对AP的价值一方面满足了病人对能量的需求，另外一方面还具有维护病人肠黏膜屏障结构功能作用［3-4］。

AP病人在SIRS期间大量体液进入腹腔，有效循环量降低后导致微循环不畅，毛细血管处于淤积、“泥化”状态，引起多器官受损，肠道黏膜屏障功能受损、破坏，细菌从黏膜面向浆膜面、周围组织、淋巴结等处易位引起继发感染。由于肠腔内食物提供肠黏膜所需的70%营养物质，肠外营养导致肠道黏膜缺少营养成分增加了黏膜屏蔽损伤的机会，细菌及内毒素易位引起胰腺坏死继发感染及全身脓毒血症［5-8］。王文、吴仕平［9］研究发现，SAP病人入院48 h内早期肠内营养可有效改善SAP病人的营养状况，减少血清淀粉酶恢复正常时间、平均住院时间。本研究结果中，AP病人入院第1天，血清内毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率显著高于对照组；表明肠黏膜屏障功能较正常人群受损明显。林浩等［10］研究发现，大鼠AP造模后8～18 h出现肠道细菌易位、继发感染，和本研究结果相仿。张宏伟等［11］研究发现，早期肠内营养支持治疗SAP能提高临床治疗效果，减少并发症的发生。本研究AP病人入院第7天、14天，观察组1血清内毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率显著低于观察组2，结果表明，早期肠内营养可显著降低肠道细菌易位发生率和程度，对于改善AP病人黏膜屏障功能具有较好作用。此外，AP早期肠内营养补充益生菌可抑制肠内致病菌在黏膜表面的定植和易位。

AP病人早期SIRS进展过程中，引发机体代偿性抗炎症反应综合征，产生大量抗炎症反应介质，引起病人免疫功能损害。本研究结果中，AP病人入院第1天，观察组1、观察组2免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgM的浓度显著低于对照组，观察组1、观察组2组间差异无统计学意义，入院第7天，观察组1、观察组2间免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgM的浓度组间差异无统计学意义；表明AP病人早期出现免疫功能受损。入院第14天，观察组1免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgM的浓度显著高于观察组2，给予早期肠内营养及补充益生菌后病人免疫功能有效改善。研究发现，早期肠内营养可提高免疫球蛋白的水平，降低继发感染率，对肠道黏膜屏障功能积极保护，是控制重症急性胰腺炎发展成多器官功能障碍综合征及急性呼吸窘迫综合征的重要方法［12-15］。

免疫抑制可促使病情急剧恶化，容易并发感染和MODS、MOF，成为MAP发展成SAP引起病人后期死亡的重要原因。从临床实践来看，早期改善AP病人营养状态、调节免疫功能是治疗AP热点之一，早期肠内营养联合其他治疗方法可有效降低AP病人肠黏膜通透性，对于调整AP病人炎症反应平衡、改善免疫功能、降低或减少肠道菌群易位引起的“二次打击”具有较好的应用价值［16-18］。此外，减少病人住院天数也有助于降低SAP合并胰腺坏死组织感染发生，刘芳［19］分析了61例SAP合并胰腺坏死组织感染IPN发现，减少SAP病人在ICU时间、缩短住院天数可有效减少医源性感染发生，特别在降低多重耐药性鲍曼不动杆菌感染等方面更有价值。有研究表明，在病人生命体征平稳的情况下，入院后24～72 h内给予肠内营养可显著改善AP病人综合疗效［20-21］。

综上所述，早期肠内营养结合补充益生菌可较好地维护AP病人的肠道黏膜结构和功能的完整性，在一定程度上可改善病人免疫功能，是一种安全、有效的营养支持方式。