推拿联合热敏灸治疗经皮椎体成形术术后疼痛疗效观察

唐福宇，魏卫兵，潘慧玲 ，梁 德

（1.柳州市中医医院，广西 柳州 545001；2.广州中医药大学，广东 广州 510405；3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）常用的微创手术方法［1］，通过向椎体内注射骨水泥等填充材料，达到灼烧疼痛神经末梢、恢复椎体高度、强化椎体、矫正椎体后凸畸形的目的，术后多数患者的疼痛症状有明显的改善，但也有部分患者术后仍残留有明显的腰背痛，有文献统计约5%～22%的PVP 术后患者对于短期的疼痛缓解程度感到不满意［2］。对于这种术后疼痛，目前国外主要在疼痛管理模式（acute pain service，APS）的指导下［3］，予口服非甾体类消炎止痛药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）［4］，但许多OVCFs患者年老体弱，常患有多种胃肠疾病，难以耐受口服非甾体类药物可能带来的消化道不适。中医外治疗法治疗PVP 术后疼痛具有副作用小、疗效确切、费用低等优点，更易于为老年患者所接受。笔者基于中医“以筋养骨”“筋柔骨正”之理论，遵循“筋骨并重”“筋骨平衡”的治疗原则，运用推拿联合热敏灸疗法为主治疗PVP术后疼痛30例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017 年9 月至2022 年1 月在柳州市中医医院骨科住院的60 例PVP 术后疼痛患者，按随机数字表法分为推灸联合组和西药组各30 例。其中推灸联合组男12 例，女18 例，年龄 56～91（70.6±11.2）岁，术前VAS 评分为（5.10±1.63）分。西药组男14 例，女16 例，年龄 61～96（68.1±15.2）岁，术前 VAS评分为（5.40±1.59）分。两组患者的性别、年龄、治疗前VAS 评分经统计学处理，差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识（2018）》［5］制定 PVP 术后疼痛入组标准：年龄55～100 岁；单节段轻度或中度骨质疏松性椎体压缩骨折；顺利完成PVP 术；术后第1 d的腰背疼痛仍存在，且休息后无明显缓解（4 分≤VAS评分≤7 分），查体为伤椎周围压痛，下肢无脊髓、神经根压迫的体征，影像学上未见明显骨水泥渗漏至椎管；辅助检查排除新发骨折或感染等其它导致椎体损害的因素。

2 治疗方法

所有病例均在静脉复合麻醉联合局麻下常规行后路经皮椎体成形术，手术方法参照双侧经简易推杆椎体成形术［6］的手术流程。

2.1 西药组 给予塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司生产，国药准字J20140072，每粒0.2 g）口服，每天1粒，5 d为1个疗程。

2.2 推灸联合组 在西药组治疗的基础上，加用推拿联合热敏灸疗法为主治疗。①循经推拿点按疗法：患者取俯卧位，全身放松，避开手术节段，自头端起，以拇指指腹柔和地点按膀胱经腧穴，力度以患者能耐受为宜，对于明显的皮肤经结点（力敏点），定点揉按至经结软化、患者痛减为宜，每次约10 min。②热敏灸疗法：患者取俯卧位，选用一根蕲艾条（李时珍蕲艾集团湖北有限公司生产，执行标准：Q/SZQA 002），点燃后在距局部皮肤2～3 cm 处进行灸疗，参照《热敏灸实用读本》［7］，选取腰背痛热敏区的肝俞、肾俞、脾俞、阿是穴或皮下有硬结、条索状物处等部位进行穴位热敏探查，先行回旋灸2 min 以温热局部气血，继予雀啄灸2 min 以加强敏化，循经往返灸2 min 以激发经气，再施以温和灸发动感传，开通经络。当某穴位出现透热、扩热、传热、局部不热（或微热）而远部热、表面不热（或微热）而深部热或其他非热感等（如酸、胀、压、重等）感传时，此即是热敏穴，探查出所有的热敏穴后，选择1～3 个最敏感穴位予以灸疗至感传消失、皮肤灼热为止。1次治疗的施灸时间因人而异，从10 min至1 h不等。每日1次，5 d为1个疗程。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 参照《骨科临床疗效评价标准》［8］和国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》［9］，并结合视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale，VAS）［10］，拟定疗效标准。治愈：腰背部疼痛消失或基本无痛，坐行功能完全恢复正常，VAS 评分改善率≥75%；显效：腰背部疼痛明显改善，坐行功能基本恢复，VAS 评分改善率在50%～74%之间，残留有轻度疼痛，但不影响生活；有效：腰背部疼痛症状减轻，坐行有部分受限，VAS 评分改善率在25%～49%之间；无效：腰背部疼痛与治疗前相比无明显改善，VAS 评分改善率在24%以下。

3.2 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内及组间差异采用t检验；计数资料以例（n）表示，等级资料采用秩和检验；P＜0.05为有显著性差异。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表1。与术前相比，术后第1天两组患者VAS评分改善不显著（P＞0.05）；治疗1个疗程后，与单纯口服消炎止痛药相比，加用推拿联合热敏灸疗法后VAS 评分改善更明显（P＜0.05），表明推灸联合组较西药组有更好的术后止痛效果。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，）

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，）

注：与同组术前比较，①P＜0.05；与西药组治疗后比较，②P＜0.05

治疗后组 别n 术前 术后第1天1.07±0.87①②2.03±0.85①推灸联合组西药组30 30 5.10±1.63 5.40±1.59 4.13±0.43 4.25±0.52

3.3.2 两组疗效比较 见表2。PVP术后第1天，两组的总有效率无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，推灸联合组总有效率为93.3%，西药组总有效率为80.0%，推灸联合组疗效优于西药组（P＜0.05）。

表2 两组疗效比较 （例）

4 讨 论

现代医学观察到部分PVP 手术患者，即使未发生术中骨折、感染、严重骨水泥渗漏等明显的致痛因素，也会出现不明原因的疼痛，这些疼痛可能与穿刺时胸腰筋膜损伤［11］、骨与骨水泥界面愈合不良和水泥相关炎症反应等［12］有关。Jiashen 等［13］认为肌肉减少症是老年人广泛存在的骨骼肌疾病，也可能是PVP 术后疼痛的原因之一。笔者认为，椎体骨折后背肌不得不过度绷紧以维持脊柱的稳定，PVP 手术穿刺的筋膜刺激加重了原来的肌肉痉挛，可能是PVP 术后患者疼痛的主要原因。

中医认为骨折疏松性骨折属“骨枯”“骨痿”“折”等范畴。《灵枢·经脉》提及：“肾气虚衰，骨髓充足，发病为骨枯。”骨折造成的软组织病变属中医“筋急”“筋伤”“筋痹”等范畴。筋骨系统是维持人体脊柱生物力学平衡的关键，肝主筋，肾主骨，筋在外，骨在内，筋骨并重，共同维持着人体脊柱的动静力平衡。《素问·生气通天论》篇言：“骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。”脊柱在遭受外力损伤后，筋骨失衡，经PVP 手术治疗后脊骨已正，但经筋未柔，局部筋膜反应仍存在，如何有效地柔筋是术后止痛的关键，也是中医手法、灸法的治疗优势。

足太阳膀胱经走行于胸腰椎棘突旁，督脉走行于后背正中，此二经脉都主治腰背强痛，也是脊柱骨折的所在区域。本次治疗中，我们首先运用轻柔的点按手法循患者背部膀胱经腧穴进行揉按，松筋止痛，达到促进血液循环、改善组织缺血缺氧状态、松解粘连的效果，对于明显的经结点和按之得爽的力敏点，揉按至经结软化、力敏点由敏化态至脱敏态为止，能降低局部疼痛阈值［14-15］。其次，联合运用热敏灸疗法，循督脉、足太阳膀胱经进行治疗。艾灸法经临床证实有较好的抗炎免疫、扩张血管作用，杨华元等［16］认为，艾燃烧时产生一种有效的红外线辐射，可为机体细胞代谢活动、免疫功能提供必要的能量。热敏灸疗法［17］基于《针灸大成》中指出“有病道远者必先使气直到病所”的理论，用艾条温和灸体表的“热敏化穴”，激发经络感传，既有行气化瘀之功，还有温阳通络、补肾健骨强筋之效［18］。按摩与热敏灸联用，按摩以柔筋松筋为主，属攻、化之法，热敏灸既松筋又温阳，攻补兼施，更适于普遍体虚的老年骨折患者。现代医学研究表明，人体皮肤中同时存在着机械、化学、温度三种感受器［19］，按摩与灸疗的联合，能复合刺激多种皮肤感受器，可能更有利于缓解疼痛。

本研究认为，PVP 术后疼痛的病机是脊骨已正，经筋未柔，通过联合应用推拿与热敏灸，能形成对皮肤疼痛敏感点的复合刺激，止痛效果明显，也体现了中医筋骨并重、攻补兼施的优势，为临床治疗本病提供一个新的有效疗法。