血Hcy水平对PCOS患者FET治疗流产风险的预测价值

林仲珊，姜小花，俞淑君，郭培培，周 平，曹云霞，魏兆莲

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性最常见的生殖内分泌疾病之一，主要表现为排卵障碍、雄激素水平升高及卵巢多囊样改变等，患病率为5%～15%，其中30%～40%的PCOS患者有过自然流产史，严重影响PCOS患者的身心健康[1]。目前PCOS 患者易发生自然流产的具体机制尚不明确。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是在蛋氨酸循环期间形成的含硫氨基酸，是心血管疾病的独立危险因素之一。国内外研究[2-3]证实部分PCOS患者伴有血Hcy水平增高，且与不良妊娠结局有密切关系。该研究回顾性分析安徽医科大学第一附属医院妇产科生殖医学中心2018年1月—2020年12月收治的首次行冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)治疗的536例PCOS 患者和550例输卵管因素非PCOS患者临床资料，研究PCOS患者血Hcy水平对流产的预测价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2018年1月—2020年12月在安徽医科大学第一附属医院妇产科生殖医学中心首次行FET治疗的536例PCOS患者(PCOS组)和550例输卵管因素非PCOS患者(对照组)临床资料。按妊娠结局，将最终流产的PCOS患者记为流产组(62例)，将最终活产的PCOS患者记为活产组(206例)。PCOS组纳入标准：25～35岁，符合2003年鹿特丹会议PCOS诊断标准[4]，具备下述3条中的2条即可确诊为 PCOS ,包含：① 无排卵或稀发排卵；② 具有高雄激素血症的临床症状和(或)生化依据；③ 卵巢多囊样改变。对照组纳入标准：25～35岁，排卵正常，输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)发现有输卵管梗阻或严重黏连，未诊断其他生殖方面疾病。两组排除标准：子宫内膜异位症；卵巢储备功能下降；生殖道畸形；子宫内膜损伤；内分泌疾病如甲状腺功能异常、高泌乳素血症、库欣综合征等；夫妻一方或双方存在染色体异常；男方精液检查异常。所有患者均签署体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryos transfer，IVF-ET)知情同意书。

1.2 治疗方法根据患者情况个体化制定相应的超促排卵方案[5]。经阴道超声(transvaginal ultrasound，TVS)引导下穿刺取卵，获得的卵子进行常规体外受精、胚胎培养并观察胚胎发育情况。胚胎等级按加德纳评分标准，≥3 BB定义为优质胚胎[5-6]。综合患者自身情况进行冷冻胚胎移植助孕，根据患者情况选择人工周期或自然周期进行内膜准备[5]。在自然周期排卵后5 d或人工周期黄体酮转化后第5天进行胚胎解冻移植，TVS引导下移植1～2枚优质胚胎，移植后14 d检测人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)水平，若HCG阳性，则于移植后30 d行TVS检查确定是否临床妊娠。

1.3 观察指标查阅安徽医科大学第一附属医院生殖中心临床医学管理数据库，对患者进行病历资料统计。① 一般情况：年龄、身高、体质量；② 实验室检查：基础性激素[雌二醇(estradiol，E2)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、睾酮(testosterone，T)]、Hcy、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)、空腹血脂[总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、脂蛋白(lipoprotein，LP)]；③ IVF-ET结局：获卵数、优质胚胎数、产科结局(包括未着床、流产和分娩)；④ 体质量指数(body mass index，BMI)=体质量/身高2(kg/m2)、胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)水平采用胰岛素抵抗的稳态模型(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5[7]表示；⑤ 优质胚胎率(%)=优质胚胎总数/胚胎总数×100%、流产率(%)=流产人数/(流产人数+活产人数)×100%、活产率(%)=活产人数/(流产人数+活产人数)×100%。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0统计学软件进行数据的整理与分析，非正态或者方差不齐计量资料采用M(P25,P75)表示，组间比较采用曼惠特尼U秩和检验，计数资料采用n(%)表示，组间比较采用χ2检验，对两组间有统计学差异(P<0.05)的指标纳入多元回归分析独立影响因素。以Hcy、FINS、HOMA-IR值作为检验变量，流产作为状态变量，绘制ROC曲线，ROC曲线下面积(AUC)>0.5表示对流产具有预测价值。

2 结果

2.1 PCOS组与对照组基础资料及妊娠结局比较两组患者在年龄、E2、LH、FSH、FPG、TG、LDL-C及LP方面差异无统计学意义(P>0.05)。PCOS组患者BMI、T、Hcy、FINS、HOMA-IR及TC水平高于对照组，HDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。PCOS组患者的获卵数大于对照组，而优质胚胎率小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。PCOS组患者的流产率大于对照组，而活产率小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 PCOS组与对照组基础资料及妊娠结局比较[M(P25,P75),%(n/N)]

2.2 PCOS患者中流产组与活产组基础资料比较PCOS患者中，流产组与活产组在年龄、BMI、E2、LH、FSH、T、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP、FPG及获卵数方面差异无统计学意义(P>0.05)，流产组Hcy、FINS及HOMA-IR高于活产组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 PCOS组不同妊娠结局基础资料及妊娠结局比较[M(P25,P75)]

2.3 PCOS患者流产的危险因素PCOS患者流产的多元回归分析结果显示,Hcy、FINS、HOMA-IR均是PCOS患者流产的独立危险因素[(OR=1.428，95%CI=1.268～1.609，P<0.05)、(OR=1.362，95%CI=1.144～1.620，P<0.05)、(OR=3.359，95%CI=1.170～9.647，P<0.05)]。见表3。

表3 PCOS患者流产的多元回归分析

2.4 Hcy、FINS、HOMA-IR对PCOS患者流产预测价值PCOS患者Hcy、FINS、HOMA-IR预测流产的AUC分别为0.829、0.790、0.782(见图1)，均>0.5，最佳临界值分别为15.975 μmol/L，15.505 mU/L以及3.077，其中Hcy的AUC高于FINS以及HOMA-IR，且具有较好的灵敏度和特异度。见表4。

图1 Hcy、FINS、HOMA-IR对PCOS患者流产预测价值的比较

表4 Hcy、FINS、HOMA-IR对PCOS患者流产的预测价值

3 讨论

PCOS是一种发病原因不明的生殖内分泌疾病，其常见临床症状包括代谢紊乱、肥胖以及不孕等，且PCOS患者妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产、流产等不良妊娠结局的发生率高[8]。PCOS患者在应用辅助生殖技术助孕的过程中，活产率低、流产率高，但具体原因尚未明确，肥胖、高雄激素血症(hyperandrogenemia，HA)、高胰岛素血症和IR等均公认是PCOS患者可能导致流产风险增加的危险因素。近年来，大量国内外研究[8-12]表明PCOS患者流产可能与血Hcy水平升高相关。本研究中，与对照组比较，PCOS组的BMI、T、Hcy、FINS、HOMA-IR、TC、获卵数及流产率升高，而HDL-C、优质胚胎率及活产率降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与PCOS 患者中活产组比较，流产组Hcy、FINS及HOMA-IR升高，差异有统计学意义(P<0.05)；Hcy、FINS、HOMA-IR均是PCOS患者流产的独立危险因素，且Hcy对PCOS患者流产的预测价值最高。

PCOS患者体内HA、高胰岛素血症、IR等代谢紊乱会导致Hcy水平升高，同时Hcy水平的升高又会加重PCOS代谢紊乱状态，增加PCOS 患者流产的风险。董丽霞 等[10]研究证实，PCOS患者血Hcy水平的升高与其异常的内分泌代谢关系密切，高胰岛素血症或IR都可能引起血Hcy水平升高，且两者呈正相关。朱艳 等[11]研究表明，血Hcy 水平升高是增加PCOS患者早期妊娠丢失风险的重要因素，且Hcy水平升高与患者的雄激素水平及IR有着密切关联。一项前瞻性研究[12]表明，PCOS伴复发性流产患者Hcy、HOMA-IR水平显著升高，且血Hcy水平与HOMA-IR、BMI及游离睾酮水平呈显著正相关。

PCOS患者卵泡液和血液循环中高浓度Hcy可能是导致优质胚胎率及活产率降低、流产率升高的重要因素之一，并且可能增加出生缺陷的风险，影响助孕结局[8-9,13]。卵泡液中高浓度的Hcy通过氧化应激产生大量的氧自由基及过氧化氢等物质会对卵母细胞产生毒性作用，进而降低卵母细胞质量及发育潜能，影响胚胎种植和正常妊娠的维持[13]；血液循环中高水平的Hcy可导致血管损害，影响母胎界面的血流和血管完整性，并可诱导血管内皮细胞产生并激活促凝血因子，引起胎盘血管微血栓形成增加，导致胎盘梗死，引发流产[14]。本研究中，Hcy、FINS、HOMA-IR均是PCOS患者流产的独立危险因素，且Hcy对PCOS患者流产的预测价值大于FINS、HOMA-IR，与Chakraborty et al[15]研究一致，表明PCOS患者流产是由多个病因所引起的共同最终结局，其中Hcy对流产具有重要的预测价值。临床上应监测高风险的PCOS妇女血Hcy水平，调整生活方式，积极治疗和调整代谢紊乱，个体化补充叶酸、维生素B6、B12和低分子肝素等，积极预防不良妊娠的发生。

本研究存在一定的局限性。纳入研究样本量相对较少，需多地区生殖中心间相互合作，扩大样本量，才能得出更准确的结论。此外，因系回顾性研究，对于患者血Hcy浓度升高治疗不明确，对结果产生一定的偏倚，且未能随访胎儿出生后的生长发育情况，缺乏对子代远期影响的研究，需要进一步设计良好的前瞻性研究来验证这些结果。