从“碎片化供给”到“协同性治理”：利益相关者理论视域下社区“医养结合”供给主体善治的逻辑重塑

唐 健，何 涛

(1.西南医科大学 护理学院； 2.西南医科大学 校办，四川 泸州 646099)

一、问题的提出

如何提高社区“医养结合”有效供给是当前学界一个重要的议题。在社区医养结合供给格局中，各类供给主体广泛参与可以有效回应多元化的需求，从而破解单一供给主体面临的困境。从目前学界对于社区“医养结合”供给主体碎片化治理的研究成果来看，主要集中于4个方面：其一是关于社区“医养结合”供给主体组成因多元化而导致碎片化问题进行的探究。学界普遍认为，医养结合已从单一主体供给逐渐向多元主体供给转变，“政府、市场、非政府组织(NGO)、非营利组织(NPO)构成了治理主体”(1)汪锦军，王凤杰：《激发乡村振兴的内生动力：基于城乡多元互动的分析》，载《浙江社会科学》2019年第11期。。虽然我国医养结合领域已经实现了供给主体多元化，但是，“多元化的供给主体常存在协调不当、分工不明确等问题，使‘多元化’演变为‘碎片化’”(2)廖晓明,徐海晴：《新时代农村公共文化服务供需问题探析》，载《长白学刊》2019第1期。。“多元化供给主体之间信息不通、沟通不畅、协同不灵，造成了供给碎片化的局面”(3)张贤明,田玉麒：《整合碎片化:公共服务的协同供给之道》，载《社会科学战线》2015年第9期。。其二是关于医养结合管理部门未能实现有效协同而产生碎片化困境进行的剖析。目前我国医养结合管理部门存在“九龙治水”的现象，其弊端就是管理“部门化”现象严重。这种“部门化”困境集中体现在管理机构的“部门化”以及在制定政策过程中所产生的矛盾，正是因为“医养结合服务过程中不同供给主体存在部门衔接、协调统一的问题”(4)王莉莉：《健康战略背景下我国医养结合政策新进展》，载《兰州学刊》2021年第12期。，也就使得“不同部门协同性不足导致不同层面、不同层级的治理结构‘自成一体’的‘碎片化’状态。”(5)潘娜,康晓强：《基层社会治理精细化:现实挑战与推进路径》，载《中国党政干部论坛》2020年第10期。换言之，医养结合政策的推进有可能陷入“碎片化泥淖”(6)栾文敬,等：《府际合作治理视域下医养结合部门协同研究》，载《西北大学学报(哲学社会科学版)》2018年第3期。。其三是从管理政策碎片化角度进行的反思。“政策碎片化是制约医养结合发展的重要因素。”(7)王昕,等：《沈阳市医养结合机构利用现状及影响因素分析》，载《中华医院管理杂志》2020年第10期。2011年以来，国家部委多部门联合发布了关于医养结合的一系列主要相关文件，这些部门既有与医养结合直接相关的全国老龄办、中医药局、老龄委和老龄办、民政部；也有与此间接相关的国家发改委、财政部、卫计委等部门；甚至也关联到国土资源部、住房和城乡建设部等部门。其四是从供给主体运行机制碎片化方面进行的问题讨论。一是医养结合管理部门运行碎片化。医养结合涉及到医疗、卫生、养老、社保、发改委等众多部门，但在运行的时候，各部门“各为其主”“各行其道”，因此也就导致了运行机制的碎片化。二是医养结合经费来源碎片化。由于医养结合涉及到不同的政府部门，因此不同部门制定的经费管理办法各出其政、各管一块，出现经费来源分散且多头管理、监管主体权责不明的现象，“‘政出多门’‘多头管理’很可能陷入‘九龙治水而无水’的窘境”(8)龚俊杰：《医养结合社区居家养老模式》，载《中国老年学杂志》2020年第8期。。通过梳理国内学界关于“医养结合”供给主体的相关文献可以看出，现阶段学术界从社区“医养结合”供给主体的组成部分多元化而导致的碎片化、医养结合管理部门未能有效协同性而产生的碎片化、管理政策碎片化和运行机制碎片化等视角进行了分析。但是，目前关于社区“医养结合”供给主体碎片化问题的研究主要集中在供给主体碎片化治理的直观认知层面，学术界很少从理论角度对供给主体碎片化的治理失灵问题进行深入剖析，然而，“满足不同供给主体利益、寻求各方利益的平衡交互点至关重要”(9)焦长庚,戴健：《网络化治理视域下公共体育服务协同供给:逻辑、场域、路径》，载《武汉体育学院学报》2020年第8期。，因此，对供给主体各方参与者之间利害关系深入剖析尤为必要和迫切。基于此，本研究试图在“利益相关者理论”的分析框架之下对社区“医养结合”供给主体碎片化困境进行理论解析，并尝试在此基础上对社区“医养结合”供给主体协同性治理路径进行优化，以此解决现实中的“供需匹配失衡、供给主体失灵”等一系列难点和焦点问题。

二、利益相关者理论：社区“医养结合”供给主体治理的一个理论框架

(一)利益相关者理论的演进

利益相关者理论首先认为“企业其他利益相关者利益与股东利益一样重要”。(10)周志强,田银华,王克喜：《家族企业职业经理人力资本产权契约治理模式创新》，载《重庆大学学报(社会科学版)》2013年第4期。这是对以往“股东至上”公司治理实践的修正和纠偏。从宏观背景来看，20世纪60年代末期以后，英美等西方发达国家企业在经营过程中奉行“股东至上主义”遇到了前所未有的困境；与之相反的是日本、德国以及东南亚国家和地区在企业经营中运用了“利益相关者理论”后，其经济却得到了迅速发展。20世纪70年代以后，西方发达国家企业普遍遇到了环境管理、企业社会责任、企业伦理等一系列现实困境，而要破解这些困境都与企业运营时是否考虑了利益相关者的利益紧密相关，这也是“利益相关者理论”在西方企业界开始受到重视的另外一个重要原因。在该理论的发展过程中，美国战略管理专家弗里曼(Freeman)将利益相关者定义为“任何可以影响组织目标的实现或受该目标影响的群体或个人”。(11)弗里曼：《倡议管理:利益相关者方法》，王彦华,梁豪译，上海:上海译文出版社,2006年版，第52页。进而言之，企业在运营过程中必须要考虑直接和间接相关者的利益或接受他们的约束。

利益相关者理论发展经历了“施加影响”“积极参与”和“共同治理”(12)王身余：《从“影响”“参与”到“共同治理”——利益相关者理论发展的历史跨越及其启示》，载《湘潭大学学报(哲学社会科学版)》2008年第6期。3个阶段，通过对早期的“股东至上”的批判，将组织中利益相关者的“相互冲突”转化为“互相合作”，在此基础之上，最终实现了利益相关者之间的“共同治理”。通过梳理利益相关者理论发展历史，我们可以得出其核心内涵：将经营组织看作是由所有利益相关者之间的一系列多边契约所联结起来的系统，在组织运营过程中，单个主体独自行动已经不能实现组织的整体帕累托最优，而多个利益相关者基于自身地位和角色，就会从自身的利益关切出发进行利益博弈。正是组织中多元主体的利益分配逐步由“股东至上”走向“利益均沾”，从而使得利益分配由不均衡状态向相对均衡状态转变。

经过上述分析，利益相关者理论为我们破解社区“医养结合”治理过程中各方供给主体的利益博弈和行为动机提供了很好的分析框架，也为我们澄清了组织内外部直接或间接利益相关者的角色和地位。基于此，运用利益相关者理论针对当前社区“医养结合”供给主体碎片化治理失灵的现实困境给予理论诠释并进行学理分析，其目的旨在探讨构建利益均衡与利益共享的制度性路径，以期实现社区“医养结合”的协同性治理。

(二)社区“医养结合”供给主体利益相关者界定及其互动关系

根据社区“医养结合”各供给主体中利益关涉程度大小不同，运用利益相关者理论对社区“医养结合”供给主体进行剖析，可以发现社区“医养结合”各供给主体因自身属性相异导致利益相关强弱、地位层次存在差别。在此基础之上，按照米切尔平分法中关于利益相关者分类与界定，我们可以将社区“医养结合”供给参与者划分为核心利益相关者、蛰伏核心利益相关者和边缘利益相关者3个层次。

表1 社区“医养结合”供给主体利益相关者划分

通过表1可以得出，第一，将子女和社区老年人划归为核心利益相关者，他们与社区“医养结合”供给主体有直接而又密切的利害联系；第二，将政府、市场或企业、医养机构、社区划归为蛰伏核心利益相关者，他们与社区“医养结合”供给主体虽然有着较为紧密的关系，但其重要性远低于核心利益相关者；第三，作为边缘利益相关者的社会组织或非营利组织在社区“医养结合”供给主体中可以起到辅助的作用。3个层次的利益相关者互相博弈、利益均沾，共同助力“医养结合”供给主体协同性治理顺利完成。

三、社区“医养结合”供给主体碎片化问题内在机理的理论阐释

在利益相关者理论框架下审视当前我国社区“医养结合”供给主体碎片化治理困境，不同主体对于社区“医养结合”供给主体碎片化都具有直接或者间接的责任，通过对政府、医养机构、市场、非营利组织或社会组织、社区和个人或家庭层面不同供给主体进行利益相关者分析，正是因为不同供给主体基于自身利益的博弈才导致了现阶段供给主体碎片化问题，这也成为社区“医养结合”有效供给制度性障碍的根本原因。

(一)政府层面：管理部门职责不明，部门机构各自为政

医养结合涉及众多政府部门，各部门之间存在部分职能重叠或空白之处。一是政府职能部门管理事权划分不合理。其中最为典型的是，社区“医养结合”机构中的“养老”“医疗”“报销”分属于不同的行政部门，这也是“医养结合”模式运行时遇到“多方掣肘”的重要原因之一。二是管理部门职责权限划分不明。医养结合管理体制存在相关部门职能交叉重叠，权责不明晰。从整个医养结合系统来看，牵涉到医疗、卫生、民政、社保等不同政府部门，然而被涉及的这些政府管理部门职责权限划分不明，这种“划分不明”体现在因政府各部门分管职责的不同而导致“部门功能的交叉重叠、责任边界不清晰”，(13)郑吉友：《乡村振兴战略下农村医养结合型养老服务体系研究》，载《广西社会科学》2021年第11期。最终使得涉及医养结合型养老服务的行政机构部门林立，各自为政，缺乏整合动力。三是多部门管理在执行过程中难以形成合力。从行政管理归属来讲，医养结合服务机构同时受到民政、卫健委、人社等多部门管理和制约。因此容易形成多头管理、各自为政、难以形成合力的局面。

(二)医养机构层面：资金保障机制尚未建立，质量保障体系尚不健全

“医养结合筹资机制尚未建立。”(14)姜巍,王荣荣：《我国医养结合产业发展现状、问题与对策》，载《中国卫生经济》2020年第6期。一方面，中央政府和各级地方政府对于医养结合的财政支持很有限，也没有建立长效的资金保障机制。首先，医养结合投资具有回收期长且盈利性差、成本较高而社会资本参与的积极性不高、单纯靠民间资本难以为继等特点，因此医养结合型养老机构难以完全按照市场规则运行；其次，虽然我国长期护理险已经在部分城市进行了试点工作并且初见成效，但要大规模推广还存在与现行社会保障体系制度衔接困难、实际操作不便以及筹资风险方面的现实困境。另一方面，我国医养结合服务质量保证体系尚未成形。首先，医养结合型养老服务质量基本规范建设还处于起步阶段。其次，医养结合机构服务质量评价标准尚未统一。就医养机构服务质量评价标准来讲，既没有规范的准入与退出标准，也缺乏评估认定和转接机制，导致医养结合服务质量良莠不齐。再次，医养结合机构服务人员的专业素质较低和培养机制也不完善。目前大多数医养机构从业人员“缺少相应护理、心理知识。”(15)冯玉莹：《“医养结合嵌入式”养老模式的必要性、困境与对策研究》，载《云南民族大学学报(哲学社会科学版》2022年第2期。这就造成了服务人员专业水平较低、流动率高且难以保证服务质量。

(三)市场或企业层面：重视经济利润，轻视社会责任

作为市场供给主的养老企业，其行为动机是追求利润的最大化。然而，养老服务业本身就是个微利行业，其特点是前期投入大、回收期长、回报率低。这可以从两个方面去理解：一方面，医养结合行业属于典型的“小利润大市场”的薄利行业，这就要求养老企业做好长期投资的打算；另一方面，医养结合服务业属于高风险、低收益行业，大中型医院没有意愿和动力参与医养结合行业，也缺乏与医养结合型养老机构合作的积极性。“养老市场对资本的吸引力不强。”(16)刘华：《需求理念下我国农村养老保障政府行为再思考》，载《兰州大学学报(社会科学版)》2019年第6期。换言之，一些市场主体忽视了养老服务行业的公益性属性与企业本应承担的社会责任，纯粹从利益角度出发而运营医养结合养老服务企业，这使得普通老年人根本无法入住社区养老机构，很大程度上影响了养老机构社会责任的发挥，进一步激化了医养行业供需不匹配的矛盾，加深了养老行业公益属性缺失的问题。

(四)非营利组织或社会组织层面：依附程度较强，产生志愿失灵现象

我国社会组织发展迅猛，基数增长速度很快。但是，迅速发展中的社会组织也产生了“志愿失灵”等现实困境。萨拉蒙认为社会组织“志愿失灵”表现为“服务供给能力匮乏、组织决策的非民主性、慈善供给的非专业主义。”(17)[美]莱斯特·M．萨拉蒙：《政府向社会组织购买公共服务：中国与全球经验分析》，王浦劬译，北京：北京大学出版社，2010年版，第326页。具体来讲，体现在3个方面：一是依附程度较强，独立自主性不够。社会组织行政色彩过浓,不能充分调动成员的自主性和参与性。二是社会组织发育程度较低，亟需大力培育。社会组织发育程度尚不成熟表现在融资能力缺乏、人力资源短缺的掣肘、社会服务和资源汲取能力不足3个方面。三是社会组织存在“志愿失灵”现象。社会组织行为存在偏离志愿性、公益性原则而出现价值取向的非公共性或资源配置的低效等局面从而出现“志愿失灵”现象，这将在满足社区“医养结合”需求上产生功能或效率方面的缺陷。

(五)社区“医养结合”层面：供需错位，服务质量欠佳

社区“医养结合”服务一直存在供需错位、硬件设施短缺和服务质量不佳等问题。一是社区“医养结合”供需匹配不足。“社区养老服务供需匹配情况总体上处于较低水平。”(18)邓保国，余泽梁：《社区各类养老服务对老年人生活质量的影响——以需求响应为视角的实证分析》，载《学术交流》2011年第9期。从供给内容来讲，社区医养结合养老服务内容呈现出单一性。大多数社区医养结合服务仅能够提供生活照料、一般性护理服务，而对于精神慰藉、医疗服务和专业化的护理服务则明显不足。从供给层次来讲，一方面，目前医养结合服务项目层级较低，多偏重基础保障和低层次吃住行服务；另一方面，社区医养结合养老服务也没有对入住老人分类照护，这样就不能提供个性化服务。从需要层次来讲，随着经济水平的快速发展，医养结合型养老机构入住老人的需求也变得更加多元化、复杂化、个性化。二是社区医养结合硬件设施短缺。养老机构面临床位不足、相关附属配置欠缺，老年服务设施规模小、硬件设施不规范等现实困境，不能满足生活水平提高条件下入住老人多元化物质、文化和心理需求。三是社区医养结合服务质量有待完善。我国医养结合服务质量参差不齐，养老服务评价标准仍不完善，养老机构管理制度仍不健全，这些都是造成老年人从社区获得养老服务满意度较低的现实原因。

(六)个人或家庭层面：养老功能逐渐弱化，社会保障能力有限

随着中国老龄化和高龄化问题的日益加重，在国家养老资源不足的背景下，传统的家庭养老服务模式弊端日益凸显，家庭养老功能不断弱化。一是家庭养老模式固有的缺陷性。随着社会进步和人民生活水平的日益提高，要求能够提供更好的集经济保障、服务保障、精神保障于一体能满足老年人全面而高质量生活需求的养老模式，而这些恰好是家庭养老不能提供的服务。二是家庭结构变化明显，家庭养老局限凸显。20世纪80年代,严格的计划生育政策出台之后，城镇基本形成了“4-2-1”的家庭结构；农村“4-2-2”的家庭结构更是普遍。这些家庭类型结构难以满足家庭养老需求，因此进一步削弱了家庭养老的功能。三是家庭保障能力有限且不稳定，抵抗风险的能力较差。我国经济发展水平不平衡，城乡差距仍然是一个非常严峻的现实问题。就城镇职工来讲，普遍都有稳定的社会保障收入，因此其家庭保障能力较强；而对于农村老人来讲，由于农村社会保障层次较低，家庭养老能力较弱且不稳定。

四、协同性治理：实现社区“医养结合”供给主体善治的路径走向

各个供给主体的不同利益诉求和博弈行为是我国社区“医养结合”供给主体碎片化严重、治理效率低下的本质原因，这也直接形成了目前社区“医养结合”供给主体的现实困境。利益相关者理论中的协同治理内涵是“强调利益相关者的利益均衡，注重利益相关者之间利益的相对满意”(19)原珂：《利益相关者视域下独立学院转设策略探究》，载《理论探索》2018年第5期。，更加注重从组织整体利益出发强调合作共赢而不是片面地关注单个供给主体的自身利益。在这个意义上讲，唯有实现不同供给主体协同治理，才能从根源上真正解决社区“医养结合”供给主体治理失灵的现状，实现社区“医养结合”供给主体协同性治理的目标。

(一)政府层面：优化部门职能，形成供给合力

科学划分政府不同部门间的权力、资源和责任是优化部门职能，形成供给合力的制度保障，一是科学划分医养结合政府相关部门的权力和责任边界。“明确政府职能部门在‘医养结合’业务上的职责范围，做到职权法定，边界清晰。”(20)王浦劬,雷雨若,吕普生：《超越多重博弈的医养结合机制建构论析——我国医养结合型养老模式的困境与出路》，载《国家行政学院学报》2018年第2期。特别是涉及政府“医养结合”相关行政部门的职责和权限，让政府不同部门间既能发挥各自作用又能实现良性互动。二是条件成熟时设立独立的集医疗、保健、养老和福利服务功能于一体的综合管理部门。20世纪90年代日本开始探索构建集保健、医疗与福利相结合于一体的整合性服务供给体系，经过几十年的改革和创新，日本从“制度层面和组织层面”(21)张继元：《社区医养结合服务：日本的探索与启示》，载《安徽师范大学学报(人文社会科学版)》2021年第3期。建成了全方位社区医养结合服务体系。从横向来看，日本自中央政府以下的各级地方政府都建立了保健福利局，将医疗、保健、生活福利和高龄社会问题整合到一个部门进行管理，从而减少了政府不同部门间的信息沟通和协作成本；从纵向来看，日本中央政府下属的厚生劳动省下设了医政、健康、医药生活卫生和社会援护等部门，由厚生劳动省统一管理医养结合职能事务，这样就有效避免了因部门职能重复造成工作上相互扯皮和推诿现象。通过借鉴日本成功经验和考察我国现实状况，为破解医疗、养老服务资源分离化和碎片化现状，减少医养资源低效重复投入的困境，在条件成熟时可在中央及地方层面建立独立运行的老年卫生福利部门，便于整合不同部门资源，形成合力。

(二)医养机构层面：扩宽医养结合资金来源，健全质量保障体系

目前国家推进医养结合的主要途径是通过养老机构开展医疗服务。换而言之，进一步加强医养结合养老服务领域供给侧的改革。一是多渠道筹措医养结合服务资金来源。加大社会公益慈善组织的投入，助力社区医养结合的发展；发行社区医养结合专用福利彩票公益金，为多渠道筹集资金来源；推行政府和社会资本合作PPP模式，扩大社区医养结合资金来源。二是建立健全长期护理保险制度，从制度上为社区医养结合保驾护航。“长期护理保险制度是医养结合模式健康运行的制度保障。”(22)杨哲,王茂福：《日本医养结合养老服务的实践及对我国的启示》，载《社会保障研究》2021年第1期。首先是继续做好长期护理保险制度在城市推广的试点工作。在这个基础之上，继续扩大试点范围，条件成熟时，将该制度范围覆盖延伸至所有农村居民。其次，制定科学的医养机构护理等级认定流程与评价标准。以老年人的个人健康状况、经济水平或家属的特殊要求为依据制定符合实际情况的评估指标体系和老年人分级照护等级认定标准。三是健全社区医养结合机构质量保障体系，“细化医养结合机构管理标准。”(23)张泽宇,田翀,方鹏骞：《基于健康老龄化的我国“十四五”期间医养结合体系发展趋势探析》，载《中国卫生事业管理》2021年第7期。首先，按照国家最新出台的医养结合管理标准作为指导方针，对医养结合型养老机构进行规范化、流程化、程序化管理。其次，大力提高医养结合机构护理人员素质。通过对医养结合机构在岗人员进行老年护理、卫生保洁、餐饮住宿等方面进行专业化培训，提高服务水平。再次，对医养结合型养老机构进行星级挂牌管理。为有效提高医养机构服务质量，可以借鉴旅游行业对星级宾馆的管理方式，对医养结合型养老机构按照星级标准挂牌管理。

(三)市场或企业层面：积极提供养老服务，加强社会责任

随着我国高龄老年人口数量逐年攀升，医养机构在社会养老中发挥着愈来愈重要的作用。一是强调养老服务的社会责任意识，形成解决中国养老问题的合力。“只有把社会责任担当起来，养老服务企业才更具公信力。”(24)Larsson,B.(eds),Transformations of the Swedish Welfare State:From Social Engineering to Governance, Social Policy&Administration, 2014, Vol.48, PP.932～933.具体来讲，从两个方面进行：其一是将社会责任意识纳入企业日常教育管理之中，以增强其社会责任感。通过教育让企业认识到履行社会责任不仅是其内在要求，也是企业实现可持续发展的重要保证。其二是通过完善相关企业社会责任法律制度。“法律制度是落实企业社会责任意识的必要保障。”(25)李勤：《上市公司社会责任信息披露研究——基于广东省上市公司2009-2011年社会责任报告的分析》，载《财会通讯》2013年第34期。二是建立养老企业社会责任报告制度，提升企业市场竞争力。美国是世界上最早披露企业社会责任信息的国家,早在20世纪60年代，企业社会责任报告就已经在美国大量出现。以美国医疗卫生行业如何披露企业社会责任信息为例(表2)，(26)胡文爽,等：《美国非营利医院社会责任信息两层级双向报告制度概述》，载《中华医院管理杂志》2018年第4期。对上级管理部门，医院要向卫生行政部门披露有关信息；对社会民众，医院要向社会披露相关信息。

表2 美国非营利医院(山谷长老会医院)社会责任报告披露方式与内容案例

资料来源：董贵玲,郭蕊：《美国山谷长老会医院社会责任信息披露报告机制对我国的启示》，载《医学与社会》2018年第4期。

通过上述图表，以美国山谷长老会医院为例，我们可以看出其社会责任报告披露方式是结合美国联邦政府颁布的可负担医疗法案 (Affordable Care Act)和加利福尼亚州议会颁布的《健康与安全规范法典》进行的，要求非营利医院定期发布社会责任报告，有效提升了医养机构的社会公信力。让企业实现“内强实力，外树形象”(27)朱先奇,张涛,史彦虎：《中日企业社会责任报告书制度比较研究》，载《生产力研究》2011年第1期。目的。也就是说，对企业外部环境来讲，定期发布企业社会责任报告是对企业经营行为的一种有效监督方式；对企业内部发展来讲，通过企业社会责任报告进一步优化企业内部管理体制，更新管理理念，促进企业自我革新，提高企业市场竞争能力。借鉴美国披露社会责任信息方面的经验，我们可以设立并规范养老企业社会责任信息双向报告机制。

(四)非营利组织或社会组织层面：增强独立性，充分发挥其主观能动性

“社会组织成为政府公共服务契约代理者成为显著趋势。”(28)韩央迪：《从福利多元主义到福利治理：福利改革的路径演化》，载《国外社会科学》2012年第2期。社会组织可以承担市场不愿、政府不能提供的服务。要增强社会组织的独立性，可以从3个方面来进行。一是设立独立的社会组织管理部门，促进社会组织健康可持续发展。“设立专门促进社会组织发展的官方机构。”(29)吴月：《从控制到发展:日本社会组织管理策略变迁及其逻辑》，载《湖北社会科学》2018年第6期。以此拓展社会组织发展空间。二是大力培育不同类型的社会组织，提升服务能力。从培育多样性的社会组织来讲，要培育不同类型的社会组织，大力发展包括行业协会、社会团体、基金会等在内的各类社会组织，发挥他们参与社会管理的能力，提高不同社会组织的“自我造血”能力，扩大群众对不同类型医养结合服务社会组织的选择空间。三是增强社会组织的独立性。在萨拉蒙看来，“社会组织应具备独立性。”(30)Civil Society Organizations: the Site of Legitimizing the Common Good—a Literature Review.Liv Egholm;Liesbet Heyse;Damien Mourey. VOLUNTAS: International Journal of Voluntary and Nonprofit Organizations: Official journal of the International Society for Third-Sector Research.2020(4)一方面，通过政府让渡部分空间，为社会组织独立发展提供条件。具体来讲，就是要逐步且适度地让渡一定的社会空间，通过政府给社会组织让渡权力，为社会组织独立性创造条件，以提升自身的独立性。另一方面，社会组织要理顺与政府之间的关系，明确界定政府与社会组织的合理职责边界，做到彼此分工明确、边界清晰。

(五)社区“医养结合”层面：提升医养结合供需匹配度，提高服务质量

供需匹配是推动社区“医养结合”供给主体从碎片化供给走向整体性协同治理的重要方式，也是提高社区“医养结合”服务质量的重要内涵。也就是说，通过供给效果与需求间的比较来确定社区“医养结合”服务需求满足程度，以此确定最佳服务供给方式。一方面，从老人实际需求出发，以养老服务之间的供需匹配性为目标，针对社区“医养结合”供给主体碎片化运作问题构建出社区“医养结合”供给主体养老服务协同性供给机制，从而满足老人的养老诉求。另一方面，搭建社区“医养结合”信息共享平台。充分利用大数据和互联网技术，创建社区“医养结合”网站或者手机APP客户访问端，让社区民众能够共享养老信息，并根据社区供需变化适时更新和发布社区医养结合机构供需信息，从而满足社区老人的需求。

(六)个人或家庭层面：丰富家庭养老内容，提升医养结合内涵

我国逐渐进入深度老龄化社会，社会养老服务显得愈加重要。但是，家庭养老功能的弱化不等于完全丧失其功能。因此，进一步丰富和创新家庭养老功能具有重要的意义。一是丰富家庭养老供给内容。丰富家庭养老供给内容，不仅表现在日常生活照料、经济救助、生产帮扶等多方面，更为重要的是家庭养老能够提供文化、精神和休闲等其他养老方式所不能代替的服务,亦即通过提供与子女之间充分的情感交流和精神慰藉让老年人有家庭归属感，形成老有所依、老有所靠、老有所乐、身心愉悦的局面。二是扩宽家庭养老功能系统。首先，拓宽家庭养老功能，从原来的功能单一化转向多元化。通过与社区养老机构或者社区医疗机构合作，将家庭养老服务功能从原来单一的生活照料、简单的生活照料等传统功能拓展到精神关爱、家庭基本医疗、康复护理、安宁疗护等多维度功能。其次，健全家庭养老法律制度保障系统。建立更加契合现代社会家庭养老需求的功能系统。从法律制度上规定子女每年或定期探望父母的次数和法定期限，这是新形势下完善我国家庭养老功能的重要举措。

五、结语：社区“医养结合”供给主体善治与“多元协同——多方共赢”

社区“医养结合”供给主体碎片化治理问题作为实现社区“医养结合”供给主体善治目标的核心内容和重要步骤，在推进社区“医养结合”协同治理的当下尤为重要。“社区善治的本质是使社区居民公共利益最大化的过程。”(31)岳经纶,刘洋：《党建引领社区善治的逻辑——基于浙江省N街道的研究》，载《治理研究》2021年第5期。从这个意义上来说，社区“医养结合”供给主体的善治就体现为不同利益相关者的合作参与，共同治理社区“医养结合”失灵问题，其主要特征为合法性、透明性、权责性、公共性。此4个方面相辅相成，互为必要条件，共同统一于善治的本质要求。

社区“医养结合”供给主体的协同治理就体现为不同利益相关者的合作参与，共同治理社区“医养结合”供给主体碎片化问题，其关键环节是在社区“医养结合”供给主体治理中，构建起不同供给主体多元协同和多方共赢的“双多”模式。总之，在社区“医养结合”供给主体治理中只有构建起“多元协同—多方共赢”的“双多”模式，使社区“医养结合”各方供给主体在治理中达成利益均衡共识，才能实现社区“医养结合”供给主体的善治之道，才能彻底改变现在的社区“医养结合”供给主体碎片化困境，推进医养结合健康有序发展。