远程康复联合门诊治疗在轻度青少年特发性脊柱侧凸中的效果研究

董佳兴，王连成，张金钗，王帅，张亚杰

特发性脊柱侧凸（idiopathic scoliosis，IS）是指所有病因不明、Cobb角≥10°且伴有椎体旋转的脊柱三维畸形［1］。其中青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）最为常见，约占总脊柱侧凸的80%［2］。AIS不仅影响青少年的身体健康，如引发剃刀背畸形、双侧肩胛骨不对称、双下肢不等长、脊柱矢状位生理曲度异常等，其在一定程度上也会对青少年的心理产生影响，AIS患儿常表现出焦虑、抑郁、不自信甚至自闭，影响了患儿的正常社交与生活。门诊物理治疗是轻度AIS患者最常用的治疗方案，但门诊治疗也存在一定的局限性，如医疗资源的有限性、治疗时间不能得到充分保证等。远程康复可不受时间、空间限制，使患者能实时得到远程康复指导。目前关于AIS远程康复的研究较少，且现有的研究属于探索性研究，存在样本量小、缺少确切疗效评估等局限性［3］。本研究旨在探讨及对比分析AIS远程康复和门诊治疗的疗效，为临床诊治提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文为前瞻性研究，选取2020年9月至2021年9月就诊于天津医院康复科门诊且符合纳入标准的60例AIS患者为研究对象，其中女42例（72.4%）、男16例（27.6%），平均年龄（13.3±1.6）岁。

1.2 纳入标准 （1）符合AIS诊断标准［1］；（2）年龄9～17岁；（3）依据X线检查结果，侧凸主弯Cobb角为10°～25°；（4）骨骼发育未成熟，Risser征为Ⅰ～Ⅳ级；（5）能熟练使用智能手机；（6）能按要求完成特定脊柱侧凸特定物理运动疗法（physiotherapeutic scoliosis specific exercise，PSSE）动作训练；（7）未佩戴支具或参加手术。排除标准：（1）功能性脊柱侧凸，包括双下肢不等长、髋关节挛缩、炎症刺激引起等；（2）先天性、神经性脊柱侧凸患者或因其他疾病引起的脊柱侧凸；（3）患有不适合运动治疗的其他系统疾病，如心脏系统疾病或呼吸功能障碍；（4）不能按照要求完成运动治疗。

骨骼成熟度通过Risser征即冠状面上髂骨骨骺由髂前上棘向髂后上棘延伸并骨化的程度进行判断，分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅴ级表示骨骼发育已成熟［4］。PSSE训练包括德国Schroth疗法、西班牙BSPTS疗法及意大利SEAS 疗法［5-7］。

1.3 样本量计算 通过查阅国内外相关文献资料，预计特定PSSE治疗的灵敏度为82%、特异度为90%，参照《现代医学统计学》［8］样本估算公式计算，设定治疗过程脱落病例（误差值）控制在10%以下。根据灵敏度计算需要样本量为55例，根据特异度计算需要样本量为35例，选择较大者即55例为所需要的样本量。综合考虑本研究周期和治疗方案，适当增加样本量，设定样本量为60例。

1.4 分组 依据AIS患者及其家长治疗意愿将其分为线上组、结合组和线下组。本研究最初纳入研究对象60例，治疗期间共有2例患者退出研究，其中1例患者因学业主动退出研究，1例患者因不能坚持治疗剔除本研究，占患者总数的3%。最终纳入研究：线上组18例，平均年龄（13.7±1.6）岁；结合组20例，平均年龄（10.0±1.7）岁；线下组20例，平均年龄（13.5±1.6）岁。三组患者的平均年龄比较，差异无统计学意义（F=0.832，P=0.441）。本研究经天津医院伦理委员会审批（2020医伦审117），入组患者均已签署知情同意书。

1.5 研究方法 依据X线检查结果对患者脊柱侧凸进行分型，然后根据分型进行具体治疗。各组患者均在初次就诊时于训练室接受1.5 h的动作教学。治疗周期内线上组患者通过微信软件和腾讯会议APP在治疗师的监督指导下进行特定PSSE治疗，结合组采用门诊+线上方式进行特定PSSE治疗，线下组仅采用门诊方式进行特定PSSE治疗。各组患者每周进行2次治疗（结合组每周线上、门诊各1次），连续治疗24周，比较试验前后指标变化情况。

1.6 观察指标

1.6.1 冠状面指标 （1）主弯Cobb角：在站立位脊柱全长正位X线片上测量，首先找到侧凸的主弯，然后确定主弯的上、下端椎，分别延上端椎的上缘及下端椎的下缘作垂线，两条垂线的夹角即为Cobb角［1］。若为双弯患者，则取较大的主弯Cobb角；（2）冠状面平衡距离（coronal balance distance，CBD）：C7椎体中心铅垂线（C7PL）到S1铅垂线（CSVL）的水平距离［9］，CBD＞20 mm 时为冠状面失衡［10］。

1.6.2 矢状面指标 （1）胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T5上终板与T12下终板延长线的夹角20°～40°为正常［11］，＜20°为平背，＞40°为驼背。（2）腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1上终板与S1上终板延长线的夹角，30°～50°为正常［11］；（3）脊柱矢状轴（sagittal vertical axis，SVA）：以C7中心为起点的垂直线，与S1后上角间隔的长度［12］。

1.6.3 水平面指标 （1）躯干旋转角（axial trunk rotation，ATR）：患者做Adams前屈试验，要求被测者站立，双脚并拢，腰部向前弯曲；双手掌心贴和，肘伸直。测试者站在其身后应用脊柱侧凸测量尺测量，记录最大度数［13］。（2）Raimondi值：找到侧凸顶椎，分别测量出椎体的宽度和椎弓根偏移的距离，然后根据数据表找到对应Raimondi值［14］。

1.6.4 骨盆参数［15］（1）骨盆投射角（pelvic incidence，PI）：S1上终板的垂线与S1上终板中点与股骨头中心连线的夹角；（2）骨盆倾斜角（pelvic tilting，PT）：S1上终板中点与两股骨头中心连线与垂线的夹角；（3）骶骨倾斜角（sacral slope，SS）：S1上终板和水平线的夹角。

1.6.5 表面肌电信号［16］采用南京伟思医疗科技股份有限公司生产的表面肌电记录仪（型号T7550，编码器和信号处理器为加拿大Thought Technology Ltd公司生产）检测表面肌电信号，受试者做静止站立和椎旁肌最大等长收缩（maximal voluntary isometric contractions，MVIC）动作，记录动作过程中脊柱顶椎双侧椎旁肌的均方根肌电值（root mean square，RMS）。重复3次以上动作，每2次测试间受试者休息＞2 min。RMS取3次测定的平均值。

肌肉激活率（muscle activation rate，MAR）：静止站立测试阶段RMS平均值与MVIC动作测试阶段RMS值的比值即为MAR。MAR表示肌肉激活程度的高低，数值越大，表明肌肉激活的程度越大［16］。

RMS比值（root mean square ratio，RMSR）：分别记录静止站立时顶椎凸凹侧RMS，凸侧RMS与凹侧RMS比值即为RMSR，可体现脊柱双侧肌肉效能的差异性，理论上脊柱两侧肌肉平衡，双侧RMS比值为1，凸凹侧RMSR可反映脊柱双侧肌肉的对称性［17］。

1.6.6 生活质量评价［18］生活质量评价采用脊柱侧凸研究学会-22（SRS-22）量表。该问卷共22项，内容涉及5个维度，包括功能活动（第5、9、12、15、18题）、疼痛（第1、2、8、11、17题）、自我形象（第4、6、10、14、19题）、心理健康（第3、7、13、16、20题）和治疗满意度（第21、22题）。每个项目共有5种选择，5分代表极好，1分代表极差。总得分越高说明生活质量越好。

1.7 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析，服从正态分布且方差齐的数据以（±s）表示，治疗前后采用配对t检验，多组间数据比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后冠状面指标比较 治疗前，三组主弯Cobb角、CBD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，结合组主弯Cobb角较线上组、线下组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组主弯Cobb角治疗后均较组内治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者治疗前、治疗后CBD比较，及治疗前后组内比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组治疗前后冠状面指标比较（±s）Table 1 Comparison of coronal indices among three groups before and after treatment

表1 三组治疗前后冠状面指标比较（±s）Table 1 Comparison of coronal indices among three groups before and after treatment

注：CBD=冠状面平衡距离；a表示与线上组比较P＜0.05，b表示与结合组比较P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值线上组 18 20.11°±0.94° 16.69°±1.34° 2.088 0.044 5.31±2.70 4.81±3.81 0.107 0.915结合组 20 18.58°±0.69° 12.05°±1.30°a 4.434 ＜0.001 8.74±2.88 7.53±3.23 0.281 0.781线下组 20 18.12°±0.95° 14.91°±1.21°b 2.077 0.045 7.93±2.52 6.94±3.03 0.250 0.804 F值 1.399 3.520 0.425 0.177 P值 0.255 0.036 0.656 0.838

2.2 治疗前后矢状面指标比较 治疗前和治疗后，三组TK、LL、SVA比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组TK治疗后均较组内治疗前增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组LL治疗后与组内治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组SVA治疗后均较组内治疗前减小，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组治疗前后矢状面指标比较（±s）Table 2 Comparison of sagittal plane indices among three groups before and after treatment

表2 三组治疗前后矢状面指标比较（±s）Table 2 Comparison of sagittal plane indices among three groups before and after treatment

注：TK=胸椎后凸角，LL=腰椎前凸角，SVA=脊柱矢状轴

组别 例数 TK LL SVA（mm）治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值线上组 18 23.67°±3.21° 32.14°±2.63° -2.045 0.049 49.89°±2.11° 45.77°±3.59° 0.993 0.328 25.54°±6.43° 15.17°±4.73° 5.512 ＜0.001结合组 20 22.78°±2.50° 30.69°±2.37° -2.294 0.027 52.75°±2.48° 52.27°±2.80° 0.128 0.899 27.48°±6.20° 16.15°±7.90° 5.043 ＜0.001线下组 20 24.44°±3.22° 33.81°±13.68° -2.109 0.042 53.86°±2.42° 50.04°±2.93° 1.004 0.322 25.82°±5.90° 12.00°±5.97° 7.369 ＜0.001 F值 0.080 0.343 0.714 1.106 0.560 2.296 P值 0.923 0.711 0.494 0.338 0.574 0.110

2.3 治疗前后水平面指标比较 治疗前三组ATR，治疗前和治疗后三组Raimondi值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组ATR比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中结合组ATR小于线上组和线下组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。三组ATR、Raimondi治疗后与组内治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组治疗前后水平面指标比较（±s）Table 3 Comparison of horizontal indices among three groups before and after treatment

表3 三组治疗前后水平面指标比较（±s）Table 3 Comparison of horizontal indices among three groups before and after treatment

注：ATR=躯干旋转角；a表示与线上组比较P＜0.05，b表示与结合组比较P＜0.05

组别 例数 ATR Raimondi值治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值线上组 18 7.94°±0.37° 4.94°±0.26° 6.566 ＜0.001 16.44°±1.54° 10.33°±0.48° 2.967 0.007结合组 20 7.65°±0.24° 3.85°±0.22°a 11.555 ＜0.001 13.90°±1.17° 8.20°±0.84° 3.941 ＜0.001线下组 20 7.80°±0.26° 5.55°±1.90°b 8.621 ＜0.001 15.70°±1.61° 11.30°±1.50° 2.407 0.021 F值 0.249 7.224 0.852 1.537 P值 0.780 0.002 0.432 0.224

2.4 治疗前后骨盆参数比较 治疗前和治疗后，三组PI、PT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组SS治疗后与组内治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组治疗前后骨盆参数比较（±s）Table 4 Comparison of pelvic parameters among three groups before and after treatment

表4 三组治疗前后骨盆参数比较（±s）Table 4 Comparison of pelvic parameters among three groups before and after treatment

注：PI=骨盆投射角，PT=骨盆倾斜角，SS=骶骨倾斜角

组别 例数 PI PT SS治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值线上组 18 42.53°±2.43° 38.91°±9.39° 1.101 0.279 5.13°±1.42° 7.70°±6.15° -0.677 0.503 37.40°±2.07° 30.59°±2.14° 2.284 0.029结合组 20 39.43°±10.33° 38.20°±7.95° 0.515 0.610 2.37°±1.85° 6.15°±2.04° -1.375 0.177 37.36°±1.24° 31.53°±1.93° 2.097 0.043线下组 20 45.68°±10.17° 44.39°±10.92° 0.387 0.701 5.65°±1.75° 10.23°±2.13° -1.664 0.104 40.03°±1.51° 34.15°±1.55° 2.718 0.010 F值 2.261 2.513 1.101 2.096 0.921 0.889 P值 0.114 0.090 0.340 0.113 0.404 0.417

2.5 治疗前后表面肌电信号比较 治疗前，三组顶椎凸侧MAR、凹侧MAR及双侧RMSR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组凹侧MAR比较，差异有统计学意义（P＜0.05），线上组凹侧MAR低于结合组、线下组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组顶椎凹侧MAR及双侧RMSR治疗后与组内治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 三组治疗前后顶椎椎旁肌表面肌电信号比较（±s）Table 5 Comparison of electromyographic indices of paravertebral muscle surface of parietal vertebra between three groups before and after treatment

表5 三组治疗前后顶椎椎旁肌表面肌电信号比较（±s）Table 5 Comparison of electromyographic indices of paravertebral muscle surface of parietal vertebra between three groups before and after treatment

注：MAR=肌肉激活率，RMSR=均方根肌电值比值，MVIC=量大等长收缩；a表示与线上组训练后比较P＜0.05

组别 例数 凸侧MAR 凹侧MAR 双侧RMSR（100%MVIC）治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值线上组 18 6.08±0.46 6.48±0.37 -0.680 0.501 4.77±0.55 6.20±0.43 -2.047 0.048 1.37±0.12 1.08±0.08 2.069 0.046结合组 20 6.42±0.74 6.98±0.57 -0.595 0.555 3.99±0.47 7.87±0.46a -3.611 0.001 1.50±0.12 1.11±0.06 2.826 0.007线下组 20 5.59±0.40 6.06±0.34 -0.891 0.378 4.38±0.28 7.50±0.35a -2.510 0.016 1.37±0.12 1.05±0.07 2.348 0.024 F值 0.582 1.119 0.777 4.354 0.376 0.185 P值 0.562 0.334 0.465 0.018 0.688 0.831

2.6 治疗前后SRS-22量表评分比较 治疗前和治疗后，三组功能活动、疼痛、自我形象感知和心理健康评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者自我形象、心理健康评分治疗后与组内治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组治疗满意度比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中结合组治疗满意度高于线上组和线下组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 三组治疗前后SRS-22量表评分比较（±s，分）Table 6 Comparison of SRS-22 scores among three groups before and after treatment

表6 三组治疗前后SRS-22量表评分比较（±s，分）Table 6 Comparison of SRS-22 scores among three groups before and after treatment

注：a表示与线上组比较P＜0.05，b表示与结合组比较P＜0.05

组别 例数 功能活动疼痛治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值线上组 18 22.67±0.42 22.94±0.34 -0.515 0.610 22.94±0.25 23.11±0.27 -.457 0.651结合组 20 22.05±0.29 22.15±0.33 -0.224 0.824 23.15±0.2 23.35±0.24 -0.556 0.581线下组 20 22.25±0.47 22.85±2.13 -1.085 0.285 23.10±0.27 23.20±0.27 -0.263 0.794 F值 0.598 1.837 0.161 0.215 P值 0.553 0.169 0.852 0.807组别 自我形象 心理健康 治疗满意度治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值线上组 19.94±0.46 21.50±0.47 -2.373 0.023 21.00±0.28 22.50±0.32 -3.554 0.001 7.28±1.02结合组 19.45±0.32 21.10±0.23 -4.196 0.000 20.60±0.44 22.15±0.29 -2.944 0.006 8.05±1.10a线下组 20.50±0.44 21.75±0.39a -2.115 0.041 21.70±0.29 23.00±0.25 -3.380 0.002 6.90±0.97b F值 1.697 0.820 2.639 2.305 6.459 P值 0.193 0.446 0.080 0.109 0.003

3 讨论

AIS是青少年中常见的脊柱疾病，发病早期从外观看并不明显，易被忽略，且青少年处于生长发育的高峰期，骨骼发育迅速，具有较高的恶化风险。所以早期的预防与筛查极为重要，一旦确诊为AIS，应及早进行干预，防止侧凸进一步加重。根据国际脊柱侧凸研究学会（Scoliosis Research Society，SRS）的报告［1］，AIS 患者不同程度的侧凸弯弧角度，其治疗方案不尽相同，包括保守治疗、支具治疗和手术治疗等［1，19］。尽管现代支具治疗与手术治疗技术非常成熟，但也存在一些局限性，如支具治疗时长期佩戴支具可能导致皮肤压疮、疼痛及影响正常活动等，进而影响患者的依从性，导致支具治疗效果不理想；手术治疗则存在手术费用高、有潜在并发症风险等问题。AIS发病较为隐匿，AIS弯弧处于轻度时期即应开始干预。本研究通过对轻度AIS患者进行早期干预，观察不同治疗方式的疗效，以期更好地服务于临床。

AIS在影像学中最直观的表现就是冠状位上的侧弯畸形，且AIS患者中躯干失衡的比例也较高，脊柱冠状位的失衡常会影响侧凸弯弧的进展［10］。本研究3种方式进行特定PSSE治疗均可有效改善轻度AIS患者主弯Cobb角，防止弯弧进展。但线上组在改善侧凸主弯角度方面要小于结合组，这在一定程度上反映出了单纯远程康复治疗的局限性，即无治疗师给予AIS患者本体感觉刺激，患者无法切实感受到治疗师的接触性指导。AIS患者矢状面常伴有TK、LL等脊柱生理曲度异常的现象，研究显示，胸弯的AIS患者其后凸异常多表现为TK减小［20-21］，即“平背畸形”，这是AIS患者常见的矢状位畸形。本研究三组患者治疗后TK均明显增加，而干预结束后LL与SS均有所降低，出现这种结果的可能原因是躯体为了维持脊柱整体平衡性与稳定性，腰椎及骨盆发生了代偿性的改变。AIS患者在水平面的畸形主要是椎体的轴向旋转，表现为肋部隆起或剃刀背，这些异常表现不仅会影响青少年的健康状况，严重者还会影响青少年的心理健康甚至导致社交障碍［22］。本研究在体态上采用ATR评估水平面的旋转，采用Raimondi值评估影像学中椎体的旋转程度。结果显示，以远程康复联合门诊治疗的方式进行特定PSSE治疗，其在患者水平面ATR治疗后明显小于其他两组，这不仅一定程度验证了远程康复联合门诊治疗的可行性，同时也证实了这种治疗方式在改善AIS水平面畸形上有一定优势。

本研究发现无论以何种方式进行特定PSSE治疗，均能在不同程度上改善侧凸患者顶椎凹侧肌肉的MAR和顶椎两侧椎旁肌的RMSR。但单纯的远程康复治疗，其凹侧肌肉的MAR和顶椎两侧椎旁肌的RMSR改善并不如远程康复联合门诊治疗或单纯门诊治疗的效果。杜青等［16］研究显示，与正常对照组相比，AIS患者顶椎两侧椎旁肌MAR存在不对称性。进一步的研究显示，AIS患者双侧椎旁肌横截面积差异显著，凸侧明显大于凹侧，尤其在顶椎水平最为明显，且凸侧的Ⅰ型肌纤维数量明显多于凹侧［23-24］。本研究结果显示三组患者顶椎凹侧椎旁肌MAR和顶椎两侧椎旁肌的RMSR均有所改善，这从表面肌电层面解释了PSSE治疗对脊柱凹侧椎旁肌以及双侧肌肉对称性的恢复作用。本研究还发现，三组患者顶椎凸侧椎旁肌的MAR在治疗前后均无显著改善，通过回顾治疗方案与干预过程，笔者猜测可能是由于特定PSSE治疗方法，无论是Schroth疗法、SEAS疗法还是巴塞罗那疗法，在治疗过程中均以牵伸弱侧肌肉、引导凹侧肌肉激活为主导致。综上，本研究结果表明，线上与线下结合的治疗方式可以改善顶椎凹侧椎旁肌MAR以及顶椎两侧肌肉的平衡性，其效果与线下门诊治疗并无显著差异。

本研究中SRS-22量表评分显示，三种方式治疗后均可有效提高轻度AIS患者的自我形象感知和心理健康评分；在治疗满意度方面，结合组患者的满意度高于线上组和线下组，这说明与单纯的远程康复和门诊治疗相比，AIS患者更倾向于远程康复联合门诊治疗的治疗方式。分析原因为：由于单纯的远程康复治疗的AIS患者可能缺少与治疗师近距离的沟通与接触，而单纯的门诊治疗形式较为单一，训练过程较为枯燥，而远程康复联合门诊治疗的方式刚好弥补了这些不足。

多数轻度AIS患者的症状并不能达到手术指征，其常规的治疗方式是通过门诊、机构或居家治疗，研究显示，通过这些治疗方式均可有效改善AIS的侧凸畸形［19-20］。但这样的治疗方式也存在一些时间、空间上的局限性，而远程康复则可极大地减少这种限制。本研究结果显示，远程康复治疗的方式可有效改善侧凸的进展，具有不受时间、空间限制的优点，提高了AIS康复训练的便捷性，但这种方式缺乏治疗师的近距离指导与本体感觉刺激；门诊治疗也会受到时间、空间的限制。远程康复联合门诊治疗的治疗方式，不仅具有单纯线上或线下治疗的优点，同时还可以避免这两种方式的局限性，本研究结果也显示，线上与线下结合治疗轻度AIS患者，不仅可有效减缓AIS弯弧的进展，改善矢状面曲度异常、体态异常、侧凸椎体旋转，还对AIS患者顶椎凹侧椎旁肌的激活和顶椎两侧椎旁肌的对称性有积极作用；且在改善椎体轴向旋转、治疗满意度上，与另外两种治疗方式相比具有优势。

本研究存在一定的局限性，由于研究的样本量有限，这可能在一定程度上削弱试验结果的准确性；该研究属于前瞻性试验，具有探索性，因此报告的结果需要在更大规模的研究中进行证实；由于时间因素的限制，本研究缺乏治疗后的长期随访来进一步证实康复效果。

本研究结果显示，远程康复联合门诊治疗进行特定PSSE治疗的方式，可有效改善AIS患者的侧凸畸形，线上与线下门诊结合的治疗方式整合了单一疗法的优势，弥补了单一疗法的不足，可有效改善确定患者的AIS畸形。但辩证地看，这种结合的治疗方式也会存在不如线上治疗便捷，不如线下治疗规范的局限性。借助互联网的远程康复可以解决患者的健康咨询、康复指导、长期随访等问题，也可在很大程度上降低患者的医疗成本。远程线上康复与线下康复结合，这将是未来发展的趋势。未来AIS的康复可考虑搭建远程康复指导平台，应用数字化技术进行音频或视频的交互，促进医患实时沟通、信息双向反馈，患者可以了解更多康复专业知识，医师或治疗师亦可远程监控患者的康复状况，及时调整康复计划，提高康复训练的效果。

作者贡献：董佳兴提出研究思路，设计研究方案，包括评估方法、治疗方案的制定；董佳兴、王帅、张亚杰负责研究的实施；王帅、张亚杰对患者进行治疗；董佳兴负责治疗方案实施、临床数据、试验指标记录及起草论文；张金钗负责数据采集归类和统计学分析；王连成负责最终版本修订，对论文整体负责。

本文无利益冲突。