糖尿病患者甲病管理的最佳证据总结

陈欢，侯朝铭，高静，柏丁兮，吴晨曦，王浩，游倩，鲜圆圆

糖尿病足是糖尿病患者常见的慢性并发症［1］。流行病学研究显示，约25%的糖尿病患者最终会出现糖尿病足［2］。而一旦出现糖尿病足后截肢风险将增加15～20倍［3］，且截肢术后的3年生存率仅为50%［4］，对患者而言是身心上的双重打击，同时使家庭及社会面临巨大的医疗负担［5］。糖尿病足的治疗效果不佳，早期识别与干预其风险因素尤为重要［6］。甲病被认为是形成糖尿病足溃疡的重要因素［7］，是指各种原因造成的指（趾）甲形态及结构的异常，如嵌甲、反甲、甲真菌病等［8］。有研究显示，35.9%的糖尿病患者患有趾甲畸形［9］，49.5%的患者合并甲真菌病［10］；畸形趾甲可对相邻组织产生压迫，真菌感染可增加足部感染风险，从而促进糖尿病足溃疡的发生与发展［11-12］。有研究显示，嵌甲患者发生足溃疡的风险是无嵌甲者的2倍［13］。《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》［7］、国际糖尿病工作组（ZWGDF）《糖尿病患者足溃疡预防指南》［14］均指出对所有糖尿病患者出现的甲病应该给予专业处理。由此可见，及时识别和正确处理病甲对糖尿病患者足溃疡的预防意义重大。相比国外而言，我国关于糖尿病患者甲病所致足溃疡的相关研究较少，临床医务人员对糖尿病患者甲病的认识普遍不足，有关糖尿病患者甲病管理的证据总结可为临床医务人员甲病管理的开展提供循证证据。本研究系统地检索了国内外相关高级别证据，并进行总结、归纳，旨在为临床医务人员对糖尿病患者进行早期的甲病评估与处理提供可借鉴的方法。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准 纳入标准：（1）研究对象为糖尿病患者；（2）研究内容涉及糖尿病患者甲病的评估与干预；（3）研究类型为临床决策、指南、系统评价、专家共识；（4）同一主题和作者的指南选择最新版；（5）语种为中文或英文。

排除标准：（1）重复收录或直接翻译的文献；（2）无法获取全文的文献；（3）文献质量评价为不合格。

1.2 检索策略 英文检索式为（“diabetes mellitus［MeSh］”OR“diabetic［Title/Abstract］”）AND（“diabetic foot［MeSh］”OR“foot［Title/Abstract］”OR“foot complication［Title/Abstract］”OR“foot ulcer［Title/Abstract］”OR“nail［Title/Abstract］”OR“toenail［Title/Abstract］”）AND（“Guideline［MeSH］”OR“Systematic Review［MeSH］”OR“Consensus［MeSH］”OR“Evidence-Based Nursing［MeSH］”OR“Evidence-Based Medicine［MeSH］”OR“Meta-Analysis［MeSH］”OR“standard［Title/Abstract］”OR“best practice［Title/Abstract］”OR“best evidence［Title/Abstract］”OR“systematic review［Title/Abstract］”OR“meta analysis［Title/Abstract］”OR“consensus［Title/Abstract］”）。中文检索式为（“糖尿病”）AND（“糖尿病足”OR“足并发症”OR“足病”OR“足溃疡”OR“甲”OR“趾甲”OR“指甲”OR“甲病”）AND（“指南”OR“证据汇总”OR“证据总结”OR“最佳证据”OR“系统评价”OR“Meta分析”OR“Meta整合”OR“荟萃分析”OR“专家共识”）。根据“6S”模型［15］，自上而下检索BMJ Best Practice、UpToDate、世界卫生组织网站、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所网站、美国国立指南库、加拿大安大略护士学会、苏格兰学院间指南网、新西兰指南协作网、医脉通、JBI循证卫生保健中心、PubMed、Embase、CINAHL、中国知网、万方数据知识服务平台等数据库。检索时限为建库至2021-12-06。

1.3 文献质量评价 直接将来自权威数据库BMJ Best Practice和UpToDate的临床决策确定为高质量证据；对其他来源的临床决策，阅读全文信息，评价证据形成过程是否严格遵循证据的制订流程与标准。

指南由4名经过循证方法学学习的研究者根据临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）［16］独立进行评价，采用组内相关系数（ICC）对评价结果进行一致性检验。

其他文献类型由2名研究者独立进行评价，意见不一致时由第3名研究者介入。预采用的评价工具：（1）系统评价采用AMSTAR 2评估工具［17］；（2）专家共识选择JBI循证卫生保健中心（2016版）推荐的评价工具［18］。

1.4 证据分级 采用JBI循证卫生保健中心的证据预分级系统对证据进行1～5级划分，综合分析原有证据的分级标准和溯源证据的原始研究转化为JBI证据等级［19］。当证据等级意见不一致时，严格按照“发表年限最新的文献、源于高质量文献、源于循证医学证据优先”的原则进行处理。最后对汇总的证据进行推荐，推荐强度分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐），推荐强度由证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义综合决定［19］。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 初步检索11 441篇文献，最终纳入8篇文献，包括临床决策1篇［20］、指南4篇［7，14，21-22］、专家共识3篇［23-25］。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flowchart of literature enrollment

表1 纳入文献的基本特征Table 1 General characteristics of included literature

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1 临床决策的质量评价 本研究检索到临床决策1篇［20］，来自UpToDate，直接纳入。

2.2.2 指南的质量评价 本研究共纳入4篇指南，分别来自中华医学会糖尿病学分会［7］、糖尿病足国际工作组［14］、美国国立指南库［21］、英国国家卫生与临床优化研究所［22］。采用AGREE Ⅱ对指南进行评价，2个指南为B级，2个指南为A级，均纳入，见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果Table 2 Results of quality evaluation of included guidelines

2.2.3 专家共识的质量评价 本研究共纳入3篇专家共识［23-25］，均来自医脉通。采用JBI专家共识评价标准评价，总体质量较高，均纳入，见表3。

表3 专家共识的质量评价结果Table 3 Results of quality evaluation of included expert consensuses

2.3 证据汇总 通过对文献的提取、分类及综合，围绕评估内容、处理方式及健康教育3个方面，共汇总9条最佳证据，见表4、图2。

图2 趾甲修剪示意图［21］Figure 2 Diagram of properly toenail trimming

表4 糖尿病患者甲病管理的最佳证据汇总Table 4 Summary of the best available evidence for management of nail diseases in diabetes

3 讨论

3.1 总结的证据总体质量较好，但部分证据尚需进一步研究证实以提高其推荐等级 本研究从评估方式、处理方式、健康教育3个方面总结了9条关于糖尿病患者甲病管理相关的证据，其中5条证据为A级推荐，4条证据为B级推荐。A级推荐证据是由1条1级证据、3条2级证据和1条3级证据组成，证据之间的级别差异是由原始指南对其分级的不同而造成。第1条证据在指南［21］中被评为Ⅰ级证据（该指南将源自至少1项随机对照试验的证据评为Ⅰ级证据），故本研究遵循JBI的分级系统亦将该证据评为1级；第5、6、8条证据在指南［21］中均被评为Ⅱ-1级证据（该指南将源自非随机对照试验的证据评为Ⅱ-1级证据），故根据JBI分级系统将其证据等级评为2级；第2条证据在指南［21］中被评为Ⅱ-2级证据（该指南将来自队列或病例对照研究中获得的证据评为Ⅱ-2级证据），将其转化为JBI分级系统后，本研究将其评为3级。根据JBI的证据推荐级别系统［19］，因以上5条证据均具有较好的有效性、可行性、适宜性和临床意义，故本研究对其进行A级推荐。

B级推荐证据是由1条3级证据和3条5级证据组成，证据之间的级别差异是由原始研究类型的不同造成。第9条证据来自指南［21］，追溯其原始研究为队列研究，故根据JBI分级系统将其证据等级评为3级。该条证据虽证据等级较高，但对于健康教育的内容和方式未做详细说明，在可行性上存在一定缺陷，要进行A级推荐尚需进一步验证，故本研究对其进行B级推荐。第3、4、7条证据均来自专家共识［23-25］，其临床有效性尚不确定，故本研究将其均评为5级证据，进行B级推荐。综上，本研究总结的证据总体质量较好，但4条B级推荐的证据尚需临床研究的进一步验证以提高其推荐等级。

3.2 甲病是糖尿病足的重要预测因素，需尽早进行识别与处理，目前尚缺乏科学的评估工具 加拿大《糖尿病患者足部溃疡的评估和管理（第2版）》［26］、马来西亚《糖尿病足的管理（第2版）》［21］、美国《糖尿病足部问题：预防与处理》［22］等多个国家的指南均认为甲病是糖尿病足的重要预测因素，主要在于两个方面：（1）患者血糖反复波动和局部微循环障碍可引起趾甲过度增生、甲板增厚，两者间隙被压缩，造成相邻组织因持续受压而缺血缺氧［27］。（2）糖尿病患者常因周围神经病变伴有保护性感觉缺失，导致趾甲周围组织持续受压，发展至溃烂却难以觉察，而一旦并发其他感染，如甲真菌病，则会加速足溃疡的形成与发展［28］。故糖尿病足60 s筛查工具［29］、IWGDF糖尿病足风险分级系统［30］以及美国糖尿病学会糖尿病足风险分级系统［31］等糖尿病足风险评估工具中均纳入了趾甲老茧、嵌甲、畸形甲等条目，可见对其进行尽早识别与处理对糖尿病患者意义重大。目前国内有关甲病评估的工具主要有糖尿病患者趾甲护理评估表［32］、老年糖尿病甲病评估体系［33］和糖尿病患者甲病评估框架图［23］，第1种评估工具仅在社区小样本人群中进行了应用，后两者尚未在人群中验证其有效性，故建议将以上工具在糖尿病人群中进行大范围的推广应用，以开发出针对糖尿病患者更加科学有效的甲病评估工具。

3.3 正确修剪趾甲，必要时寻求专业人员帮助 证据提示，糖尿病患者趾甲的修剪与一般人群相比有其特殊性，故需按照证据推荐正确修剪趾甲，如出现长茧或嵌甲等情况，应及时前往医院接受专业人员的治疗［20］，而非前往修脚店［14］。《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》［7］、IWGDF《糖尿病患者足溃疡预防指南》［14］均指出对所有糖尿病患者出现的甲病应给予专业处理。戚晓霞等［34］则对32例合并甲病的糖尿病门诊患者采取了个性化的病甲修复护理并取得了良好的疗效，患者在护理后即刻、护理后2周静坐疼痛、行走疼痛、静坐压迫和行走压迫得分均较护理前下降，且2周内未出现足部新发感染。许晨暄［35］对30例老年糖尿病住院患者实施改良嵌甲矫正护理后，同样得到良好的疗效。秦雯等［11］为1 200例社区糖尿病患者提供甲病护理后，畸形甲所导致的患者不适感和行动不便均得到改善，畸形甲引起足部溃疡的情况减少。相较之下，糖尿病患者因在修脚店修脚导致足部溃疡，甚至截肢的案例时有发生［36-37］。可见，糖尿病患者因具有微循环较差、易感染、伤口不易恢复的特点，需由专业人员选择规范消毒的工具进行操作，以降低感染的风险，从而预防糖尿病足部溃疡的发生［38］。

3.4 专业人员应定期对糖尿病患者进行趾甲护理的健康宣教 证据提示从事相关专业的医务人员应为糖尿病患者提供健康教育，详细为患者讲解足部、趾甲的护理方法及其重要性［21］。相关调查显示，45.0%的患者不清楚趾甲修剪的正确方法，69.7%患者未接受过专业人员关于趾甲修剪的指导，19.0%的患者觉得趾甲问题没有必要去医院［9］，提示目前糖尿病患者缺乏趾甲护理知识、趾甲自我护理的能力较差且就医意识薄弱。原因可能有：（1）患者对趾甲问题不够重视。由于糖尿病足危害严重，患者对其的重视程度较高，接收到有关足部护理的知识也较为全面［39］。然而由于甲病带给患者的短期影响较小，患者易忽略甲病与糖尿病足的联系，从而对趾甲护理的重视度不够。因此，建议相关医务人员整合趾甲护理与足部护理内容，同步给患者进行健康宣教，让患者认识到两者的重要性。（2）患者认为去医院处理趾甲不方便，花费高。有研究者以“医院-社区”联动方式为社区培养了一批糖尿病甲病护理队伍，专门为糖尿病患者提供趾甲护理服务，使畸形甲引起的足溃疡情况得到较大改善，对糖尿病足溃疡的防治具有积极意义［11］。因此，建议可在社区医院开设糖尿病患者甲病门诊，解决患者关于就医距离和就医费用的问题。

4 结论

本研究总结了目前关于糖尿病患者甲病管理的最佳证据，涉及评估方式、处理方式、健康教育3个方面，为该领域专业化护理实践的开展提供了理论依据。因汇总的证据大部分来源于国外，考虑到地域及文化差异，建议证据应用过程中应结合临床情境、医护人员应用证据的促进及阻碍因素、糖尿病患者的意愿等，有针对性地筛选出适宜当地临床情境的最佳证据，以便制订更符合糖尿病患者个体情况的甲病管理计划。

作者贡献：陈欢、高静、柏丁兮、吴晨曦提出研究方向，进行文章的构思与设计；陈欢、王浩、游倩、鲜圆圆进行文献的检索、筛选与质量评价；陈欢进行结果分析与解释、撰写论文及论文修订，并负责图表的绘制；侯朝铭对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。