克氏针经皮辅助闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的疗效分析

王瑞国 邓文杰 赵以瑜 邵明伟

骨科临床工作中股骨干骨折较为常见,约占全身骨折的6%,占成年人股骨骨折的36.27%,主要见于20～60 岁的人群［1］。致伤原因多为强大的直接暴力,如高能量车祸撞击、挤压、枪击等,部分患者由间接暴力所致,如高能量杠杆作用、扭转暴力、高处跌落等,少数老年患者在低能量损伤下可出现病理性骨折。骨折发生后会出现患肢疼痛畸形、活动受限及患肢短缩等典型表现。目前在治疗方面,一般都采用内固定治疗,内固定方式主要有交锁髓内钉和钢板两种［2］,而使用交锁髓内钉可以降低骨折处的畸形愈合率,减少出血量从而可以缩短切口愈合时间,同时由于术中不行骨膜剥离,对骨折处的血供影响较小,有利于骨折处的愈合［3］,是目前治疗股骨干骨折的常用方法之一［4］,也是目前治疗股骨干骨折的金标准［5］。近年来,人们对微创的要求越来越高,促进了微创理念的发展,微创手术在四肢骨折治疗过程中得到了广泛应用［6］。闭合复位交锁髓内钉内固定可以更好地保护骨折端骨膜、原始血肿及周围的软组织,从而能够减少术中创伤,提高骨折愈合率,有利于患者更早地下地活动［7,8］。而闭合复位成功的关键是更快更好的在骨折部位闭合插入导针。在临床工作中,使用克氏针经皮辅助闭合复位治疗股骨干骨折,能更便捷地在骨折部位插入导针,避免了进一步的局部切开复位,同时减少了透视的次数,术后及随访疗效确切。现将2018 年4 月～2021 年4 月治疗的46 例股骨干骨折患者做回顾性分析,分别使用克氏针经皮辅助闭合复位的方法和常规复位髓内钉内固定的方法治疗,疗效分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2018 年4 月～2021 年4 月本院收治的46 例股骨干骨折患者进行回顾性分析,根据治疗方法不同分为观察组与常规组,每组23 例。两组患者的性别、年龄、受伤原因、骨折分型(AO 分型)及受伤至手术时间等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,)

注：两组比较,P>0.05

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①因外伤所致的单侧单段的闭合、新鲜性的股骨干骨折患者；②骨骺已闭合的患者。

1.2.2 排除标准 ①病理性股骨干骨折、陈旧性股骨干骨折；②骨骺尚未闭合的患者；③伴有开放性损伤,或者合并血管和神经损伤需要局部切开者；④依从性差,无法遵从医嘱和治疗方案完成相应治疗的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术前准备 患者入院后常规行患肢皮肤牵引或骨牵引,以维持患肢的力线及骨的稳定性,同时完善术前准备,测量股骨干长度和最窄处的髓腔直径,作为术中选用髓内钉的参考,并初步制定手术计划；对严重贫血患者,术前纠正贫血,术前30 min 预防性滴注抗生素。

1.3.2 手术方法

1.3.2.1 常规组 使用常规复位髓内钉内固定治疗。患者行蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉,麻醉成功后,患者取仰卧位安置于牵引床上,调整牵引臂的长度,C 型臂使骨折端稍过牵为宜,然后常规术区消毒铺巾,在扪及的股骨大粗隆顶点处向近端做长约3 cm 的皮肤纵切口,依次切开,找到大粗隆顶点,开口器于大粗隆顶点略偏前开口,插入定位导针,C 型臂透视正位及侧位像确认导针位置合适,沿定位导针钻孔扩髓,术者将导针从大粗隆顶点开口处慢慢插入,经骨折端时需要在纵向牵引的基础上行端提、扳正等手法辅助,直至顺利从骨折端插入至股骨髁上,如复位难度较大,必要时需经C 型臂透视下复位,若还是难以复位插入导针,需在骨折断端切开复位才能插入导针,然后选用合适长度及直径的髓内钉置入,部分放松牵引臂,使骨折端嵌合,先安装瞄准装置完成远端锁钉的置入,再部分放松牵引臂,将近端髓内钉回敲,以保证骨折端的嵌合,然后再完成近端锁钉的置入,切口缝合结束手术。

1.3.2.2 观察组 使用克氏针经皮辅助闭合复位交锁髓内钉内固定治疗。患者的麻醉及体位、骨折端的牵引情况和大粗隆处的开口、扩髓同常规组,开口及扩髓成功后,术者将导针从大粗隆顶点开口处慢慢插入至接近骨折端,在骨折的远折端以远的位置经皮打入1 枚直径为3 mm 的克氏针穿透一层或双层股骨的皮质,然后在骨折纵向牵引的基础上根据骨折移位的方向翘拨、牵拉骨折的远断端,使骨折的远断端和近断端接触,这时助手能比较容易地插入导针通过骨折断端至股骨髁上,其他置入髓内钉的操作同常规组。典型病例见图1,图2。

1.4 观察指标 分析两组患者的并发症发生情况、闭合复位情况,比较手术时间、术中出血量和透视次数。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况及闭合复位情况 两组患者的手术过程均顺利完成。随访过程中未发生血管、神经损伤及内脏损伤等并发症。常规组患者中,12 例闭合完成复位,11 例闭合未能完成复位,行骨折端切开辅助复位插入导针；观察组患者均闭合完成复位。

2.2 两组患者手术时间、术中出血量及透视次数比较 常规组手术时间为(81.75±10.56)min,观察组手术时间为(62.62±8.80)min；常规组术中出血量为(251.18±56.41)ml,观察组术中出血量为(122.64±27.99)ml；常规组透视次数为(20.25±3.76)次,观察组透视次数为(9.47±2.30)次。观察组的手术时间短于常规组,术中出血量、透视次数少于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量及透视次数比较()

表2 两组患者手术时间、术中出血量及透视次数比较()

注：与常规组比较,aP<0.05

3 讨论

骨折在手术治疗的过程中应最大限度地减少对骨膜血运的损坏［9］,保护周围的软组织,可以降低骨折不愈合或延迟愈合的几率,使患者的功能得到更快、更好的恢复。闭合复位交锁髓内钉内固定因为切口不在骨折断端,术中不做骨膜下剥离,能最大限度地保护骨膜的血运,不仅能够增加愈合率、也能够降低感染率［10］。闭合复位交锁髓内钉内固定手术过程中,能减少对周围软组织的进一步损伤,同时由于不做骨折端血肿的清除,也保留了骨折端的血肿,而骨折端的血肿对骨折愈合有促进作用。因此闭合复位交锁髓内钉内固定大大缩短了患者的卧床及住院时间,同时该手术方式由于不切开肌肉等组织,能使运动生理结构最大限度的保全,患者可尽早完成主动、被动康复训练,更利于骨折的顺利愈合和功能的良好恢复。从美容学上来说,闭合复位由于不行局部切开,在骨折端不形成瘢痕,具有明显的美容效果。因此近年来,闭合复位交锁髓内钉在股骨干骨折治疗中得到广泛应用［11,12］。但骨折闭合复位操作相对繁琐,有时术中需要反复多次进行折顶、挤压等操作,这更容易引起周围软组织损伤,为了能顺利插入导针有时不得不对患者进行反复多次的透视,甚至需要医生反复多次在X 光下操作才能完成,使医患的辐射损伤风险增加［13,14］,即使这样有些患者也是难以闭合复位,不得不改行切开复位,更加加重了患者的创伤。目前市面上有诸多牵引装置辅助复位,虽然能帮助实现骨折部位的复位,但是操作相对繁琐,需要一定的学习时间［15］,且购置设备装置需要一定的费用。

本研究通过克氏针辅助闭合复位股骨干骨折的远断端,能在手术过程中使骨折更快更好地完成复位,从而能够缩短闭合复位的手术时间,同时也避免了切开复位的几率,使术中出血量减少,使患者能更快更好地恢复。同时该方法能够减少透视次数,从而减少了医患双方辐射损伤的风险。但在临床工作中,此种方法对于AO 分型中的C 型股骨干骨折复位作用较为局限,仍需临床实践的继续探索。

总之,克氏针经皮辅助闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折,操作简便易学,安全性良好,且效果确切,值得在临床上推广应用。