神经外科病人身体约束现状调查及影响因素分析

2022-09-20厉春林张雅芝朱师凡

循证护理 2022年18期

厉春林，张雅芝，朱师凡

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430000

约束是指使用相关用具或设备附加在或临近于病人的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和(或)触及自己身体的某部位，常被用于保护病人安全、防止意外事件的发生[1]。然而，有研究发现，过度身体约束或不恰当的约束将导致更为严重的不良后果，如烦躁、焦虑和恐惧等不良情绪反应及神经损伤、皮下瘀斑和皮肤损伤等身体伤害[2]。神经外科收治病人主要包括脑外伤、脑出血、脑肿瘤等，常伴意识障碍、认知功能障碍、谵妄、躁动等症状，约束是其常见的辅助性医疗护理措施。尽管约束实施相关的导向性政策、指南和标准已出台，然而约束率仍居高不下，约束相关不良事件时有发生[3]，尤其是特殊人群神经外科病人的约束问题尚未达成共识。因此，本研究从护士及病人2个角度调查神经外科约束现状，并对影响约束的因素进行分析，为保障病人安全的前提下促进最小约束文化的形成提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法，选取2020年10月—2021年5月湖北省三级甲等医院神经外科的336例病人及212名护士为研究对象。病人纳入标准：住院病人；排除标准：脑死亡。根据入组时是否实施约束分为约束组和非约束组。护士纳入标准：①具有护士执业资格证书；②神经外科工作时间≥1年。护士排除标准：进修、实习、轮转护士。护士与病人均知情同意，自愿参与本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 病人一般资料及约束实施情况问卷

由研究者自行设计，包括性别、年龄、格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分、疼痛程度、简易智力状态检查量表(MMSE)评分、谵妄及约束情况等。

1.2.2 护理人员身体约束执行知信行的调查问卷

通过自制的护理人员身体约束执行知信行的调查问卷调查护士的约束执行知信行现状。该量表包括护士基本信息、护士执行身体约束的知识现状、护士执行身体约束的态度、护士执行身体约束的行为4部分，共45个条目，填写耗时约12 min。其中基本信息包括性别、学历、年龄、科室、职称、工作年限6个条目；知识维度包括9个条目；态度维度和行为维度分别包括9个和21个条目。分数越高，说明对身体约束知识、态度和行为的正确性越高。该量表Cronbach′s α系数为0.830，重测信度为0.735，具有良好的信效度。

1.3 资料收集方法

1.3.1 病人

研究者通过查阅护理医疗记录、现场查看及询问，收集病人一般资料、约束评估状况以及约束实施状况。

1.3.2 护士

研究者首先通过科室微信群、晨会交班、业务学习等途径向被调查者调详细说明本调查的目的及方式，使用统一指导语解释调查问卷的填写。采用问卷星发放调查问卷，调查对象通过手机或电脑填写问卷。问卷设置每个IP地址只能填写1次问卷，防止重复填写，通过计算答题时间常数95%置信区间(CI)，剔除答题时间过短和过长的问卷，通过查看详细条目删除疑似填写有误的问卷等方法保证问卷回收质量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病人的一般资料及约束实施情况

本研究共纳入336例病人，约束组164例，非约束组172例，约束率为48.81%，其中，身体约束率为60.98%，替代约束率为39.02%。两组病人的一般资料比较见表1，约束组病人约束方法及结局见表2。

表1 两组病人一般资料比较单位：例

表2 约束组病人约束方法及约束结局(n=164)

2.2 护士知信行现状

本研究共纳入212名护士，护士约束相关知识、态度、行为的得分分别为(4.55±1.84)分、(7.13±1.03)分、(15.75±2.19)分，不同护士约束知识、态度、行为维度得分情况见表3。

表3 不同护士知识、态度、行为得分比较单位：分

3 讨论

3.1 神经外科病人约束率较高，约束实施策略单一

2001年加拿大首先提出了“身体约束最小化”概念，即身体约束缩减行动，包括降低身体约束率、缩小身体约束范围、停止不必要的身体约束[4]。国外对身体约束的缩减行动开展较早，近年来，国内随着经济社会发展，对于“缩减约束”理念的重视和关注度也越来越高。2019年，中华护理学会护理团体标准明确提出：应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束[4]。Benbenbishty等[5]在欧洲的重症监护室中调查发现身体约束率为0～100%；Martin等[6]在美国的研究发现约束率为39%；西班牙的1项调查[7]发现约束率为43.47%；我国约束率为35.1%～69.4%[8]。在本研究中，神经外科的约束率为48.81%，其中，身体约束率为60.98%，替代约束率为39.02%，均处于较高的水平，分析原因可能为：神经外科病人病情重、生命支持治疗多，且常伴意识障碍、谵妄、认知障碍等神经精神症状，病人配合程度及依从性差，为了保证病人的正常治疗及护理，常需要约束；护士工作任务重，工作繁忙，难以24 h守护在某例病人床旁，当护士无法兼顾时，常使用约束来预防病人自伤；疫情防控期间，病房实行封闭式管理，陪护人员有限，家属陪伴等降低约束率的措施无法实施。本研究结果显示，神经外科病人的约束方式以身体约束居多，部位主要为双侧手腕，约束工具主要为约束带+约束拍，约束实施策略较单一。有研究表明，临床身体约束执行中，书面知情同意书签署率、约束医嘱开具率及专用约束工具使用率均较低，心理关注较少[2]。尽管相关指南已经提出，应该与病人或者家属讨论，共同制定个体化约束策略，包括知晓身体约束的适应证，从生理、心理和环境等方面分析，确定约束计划，实施干预措施，反馈约束效果并不断改进[9]。但是由于身体约束指征的不明确性、流程不规范化、部分医护人员知识态度仍未改变、法律法规不完善等原因，我国约束行动仍于开始阶段，如何制定真正安全、有效的身体约束替代策略，仍是目前的研究热点与趋势[10]。因此，减少不必要的身体约束，降低神经外科身体约束率，势在必行。

3.2 神经外科病人约束的使用受多因素影响

本研究发现，约束与病人性别、意识水平、疼痛程度、是否谵妄、认知障碍、威胁生命的治疗项数有关。约束与性别存在联系可能与神经外科颅脑损伤病人多为男性有关。意识水平、是否谵妄、认知障碍与病人能否认识到目前治疗护理的重要性以及配合程度有关，若病人存在以上障碍，即有威胁自身及他人安全的风险，极易导致不良事件的发生，因此，意识障碍、认知障碍、谵妄与约束相关，这与乔雨晨等[11]的研究结果一致，是神经外科病人实施约束的重要因素。威胁生命的治疗与病人的安全、预后、康复息息相关，一旦发生意外，威胁病人的生命，是对病人实施约束的重要因素，与乔雨辰等[11-13]的研究结论一致。本研究发现，疼痛程度与约束有关。神经外科病人主要表现为头痛，其作为一种负性体验，容易导致病人焦虑、烦躁，甚至是狂躁或抑郁，极易发生不配合治疗，自伤或伤害他人的行为。通过探索影响神经外科病人约束实施的影响因素，对早期识别约束指征，避免约束过度，具有重要意义。最近2项基于循证医学的研究均指出：约束的过程需要动态的评估[14-15]。使用合理的工具来评估病人是否符合使用身体约束指征，可以降低约束率[16]。目前，国内外关于身体约束评估工具的研究尚不多见，主要工具包括治疗干预计划(treatment interference protocol，TIP)、重症监护室身体约束决策轮级等级、重症监护室住院病人身体约束量表。另外，约束的适应证以及评估量表，国内尚没有统一或权威的标准，虽然国外较多学者针对身体约束的适用评估做了相关研究，但是国外身体约束评估工具是否适合我国临床缺乏深入探讨，因此我国尚无针对神经外科病人的系统化约束评估工具。评估是护理程序的第一步，正确、客观地评估才能给予正确的计划。姚秋近等[17]综述了神经外科重症病人身体约束评估工具，包括GCS评分、躁动-镇静评分、谵妄和认知评分等，但是单一的评估工具均存在不足。另外，神经外科病人定向力等影响因素亦对身体约束的实施起着重要作用。因此，亟需根据使用身体约束的目的，结合神经外科病人特点综合构建或改良已有的评估量表，并检验其信效度，使其特异性适用于神经外科病人。本研究仅做了单因素分析，在今后的研究中，还需要大样本、多中心的多因素分析，进一步为神经外科病人约束工具的构建提供证据。

3.3 神经外科护士身体约束知识、态度、行为均有待提高

护士是病人约束的决策者与实施者，护士对约束的知识、态度及行为与病人约束实施息息相关。本研究结果显示，护士约束相关知识得分、态度得分及行为得分均处于中下水平，与邓娟等[18]的研究结果一致，而低于吴玉平等[19]的研究结果。这可能与科室最小化约束文化的建设不足，约束相关培训缺乏，质量控制力度不够等相关。本研究显示，约束知识维度得分与年龄相关(P<0.05)；约束态度及行为维度得分与职称相关(P<0.05)，说明工作时间长，经验丰富的护理人员对约束的实施更加了解及执行到位。知信行模式认为：知识是基础，信念是动力，行为的产生和改变是目标[20-21]。通过学习，获得相关的健康知识和技能，逐步形成健康的信念和态度，从而促成健康行为的产生。护士通过约束相关理论及实践的不断学习，在工作成长中逐渐形成自己对约束的看法，最终才能产生规范的约束行为。护理管理者一方面应该重视科室最小化约束文化及人文关怀文化的构建，给年轻护士予以正确的帮传带及正向引导，另一方面要重视约束的相关培训及质量控制，给予护士获取约束相关知识途径及行为的督导，最终才能保证病人的安全及改善病人就医体验。