三血管气管切面在孕早期先天性心脏病筛查中的应用价值

翟浩天，邹玉芬

（1.山东省淄博市淄川区医院超声科，山东 淄博 255100；2.山东省妇幼保健院超声科，山东 济南 250014）

超声仪器分辨力及超声医师诊断技术的不断提高，使得在孕早期诊断胎儿畸形成为可能［1-5］。特别是在高危妊娠人群中，孕早期先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）的筛查对异常胎儿的早发现、早诊断及早干预具有重要的临床意义［6-7］。本研究拟评估在胎儿中获得三血管气管切面的可行性，并探讨其在早孕期发现主要先天性心脏病中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2017 年1 月至2019 年6 月行11～13+6周超声检查的3 927 例单胎胎儿中筛查CHD。CHD 纳入标准：由胎儿心脏病专家确诊或通过手术/尸检结果确诊的CHD 胎儿。排除标准：可疑CHD 胎儿，由于染色体或其他结构异常，父母选择终止妊娠而无法获得尸检结果者。孕妇及家属对诊断方法完全知晓，并自愿签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用GE Voluson E10 彩色多普勒超声诊断仪，使用二维探头（频率1.6～4.5 MHz）与经阴道探头（频率5～9 MHz）。

1.2.2 筛查方法 3 927 例胎儿均行经腹超声检查，634 例因孕妇腹壁较厚，行经阴道超声检查。由2 名具有产前筛查资质医师对图像进行质量控制。孕妇检查前排空膀胱，取仰卧位。采集平面与观察内容：①矢状切面，观察胎儿颅内正中矢状面、鼻骨、颈后透明层、胸腹壁、脊柱的连续性及背部皮肤的完整性。②颅脑横切面，观察颅骨环状强回声、脑中线及双侧脉络丛，观察颅骨光环是否完整，脑中线是否存在等。③胸部横切面，观察心脏位置、心尖指向、四腔心切面、三血管气管切面。④腹部横切面，依次观察胃泡、膀胱、脐带腹壁入口、脐动脉，应用频谱多普勒超声观察静脉导管频谱是否正常。⑤胎儿双侧上下肢切面，观察胎儿两侧上下肢的完整性及活动状态。

1.2.3 三血管气管切面的选取标准及异常表现 放大图像，显示上纵隔的轴向平面，三血管气管切面需显示主动脉弓和导管弓的连接，观察主动脉弓和导管弓与气管及上腔静脉的关系。正常情况下，从左至右依次为动脉导管、主动脉弓、上腔静脉，气管位于主动脉弓和上腔静脉之间；管径大小从左至右依次减小（图1）。

图1 13 周正常胎儿的三血管气管切面图像。图1a 为二维三血管气管切面图像，从左到右依次为动脉导管（DA）、主动脉弓（AOA）、上腔静脉（SVC），气管（T）位于主动脉弓和上腔静脉之间。主肺动脉与主动脉弓构成V 形结构；图1b 为CDFI 三血管气管切面图像，血流呈蓝色，朝向降主动脉（L，左；R，右）图2 血管管径异常三血管气管切面图像。13 周胎儿患有法洛四联症，主肺动脉较主动脉明显狭窄（PA，肺动脉）图3 血管数目异常三血管气管切面图像。13 周胎儿，超声检查在三血管气管平面仅发现一支大动脉（Tr）。后经证实为永存动脉干图4 血管空间关系异常三血管气管切面图像。12 周胎儿，三血管气管切面显示为血管环，主动脉弓位于气管右侧，动脉导管弓位于气管左侧

三血管气管切面异常主要依据血管管径、数目和空间关系分为3 个亚组。异常的空间关系是指血管排列和/或关系异常，包括主动脉弓相对于气管位置的异常（图2～4）。

1.3 随访策略 疑似CHD 胎儿，在16 周时由胎儿心脏病专家最终诊断CHD 的类型，并在孕20 及24 周时进行随访。对所有早期筛查正常的胎儿进行中期系统筛查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以描述，计数资料以频数描述。

2 结果

3 927 例胎儿中，孕早期筛查发现心脏及其他结构异常共110 例，其中25 例为CHD。25 例中，11 例因终止妊娠，且无法尸检而排除在外；14 例明确CHD 类型（表1）。14 例CHD 胎儿中，12 例早孕期筛查结果与孕中期超声心动图检查或尸检结果相符；2 例胎儿孕早期筛查结果与孕中期超声检查或尸检结果不符，其中1 例孕早期结果为胎儿左心发育不良，1 例孕早期结果为左心发育不良、永存动脉干、三尖瓣中度反流及心包积液。四腔心切面异常而三血管气管切面正常2 例，四腔心切面正常而三血管气管切面异常5 例，四腔心切面与三血管气管切面均异常7 例。血管数目异常1 例，血管管径异常5 例，空间关系异常5 例，管径及空间关系异常1 例。

表1 14 例经证实的孕早期CHD 的最终诊断结果

36 例孕早期筛查时未发现CHD，仅在孕中期筛查时发现，其中室间隔缺损23 例，永存左上腔静脉5 例，法洛四联症3 例，右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉2 例，肺动脉狭窄2 例，艾伯斯坦畸形1 例，左心发育不良1 例，三尖瓣闭锁1 例，心内膜垫缺损1 例，右室双出口1 例，单心室1 例，永存动脉干1 例，主动脉弓狭窄1 例，迷走右锁骨下动脉1 例。

3 讨论

孕早期准确评估胎儿心脏异常可及早对胎儿结局作出决定，尽量减少对孕妇心理和生理造成的伤害。孕早期用于筛查胎儿CHD 的指标，包括颈后透明层增厚［8］、静脉导管频谱异常［9］及三尖瓣反流［10］等。最近有学者将孕早期评估胎儿心轴作为CHD 的新指标［11］。虽然这些指标可间接反映心脏异常，但无法直接评估胎儿心脏结构异常。

四腔心切面在11～13+6周胎儿的筛查中可有效检出大部分较严重的CHD 胎儿［12］。大动脉及其连接关系对诊断胎儿CHD 也非常重要，因为在四腔心切面正常的胎儿中，仍有30%伴流出道异常［13］。但孕早期左右心室流出道很难显示出来，而孕中期，三血管气管切面对筛查大血管异常和主动脉及动脉导管弓异常具有很高的可行性。本研究表明，三血管气管切面在11～13+6周的筛查中简单易行且可靠。

孕早期共检出14 例有确诊结果的CHD 胎儿，其中5 例（35.7%）四腔心切面正常而三血管气管切面发现可疑征象，其心脏异常与染色体异常相关，需进行进一步遗传咨询。

典型的三血管气管异常包括血管数目异常、管径异常和异常空间关系。孕早期详细观察三血管气管异常有助于CHD 的诊断。本研究发现，孕早期血管管径变细（如肺动脉狭窄、左心发育不良）、管径变粗（如肺动脉瓣缺如）、异常血管空间关系（如右位主动脉弓、大动脉转位）均在孕中期超声心动图检查或尸检中确诊。孕早期筛查大动脉血管管径异常、肺动脉狭窄，特别是重度肺动脉狭窄的胎儿，由于血管管径较细，易将其识别为1 条大动脉。而左心发育不良胎儿，由于动脉导管增粗、主动脉弓的管径较细，易被误认为血管数目异常。由于孕早期血管管径非常小，因此很难正确评估严重的动脉狭窄。在筛查时，需将超声仪器的血流参数调低到适当水平，以便能够显示管径较细的肺动脉或主动脉。

孕中期超声心动图发现3 例胎儿血管管径异常，说明主动脉或肺动脉狭窄是进展性疾病，可从轻度发展至严重程度甚至是闭锁。虽本研究中2 例右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉的胎儿在孕早期正确诊断，但超声在孕早期诊断此类病变仍很困难。

综上所述，在孕早期三血管气管切面筛查CHD，简单易行且可靠，是四腔心切面的重要补充，提高了对CHD 中左右流出道及主动脉弓等异常的检出率。