术中多模式镇痛在老年人工股骨头置换患者中的应用

杨绪荣，聂立雄，施春帆，吴世勇，田建泷

将乐县总医院骨科神经科 （福建三明 353300）

股骨颈骨折是老年人最常见的一种骨折类型。人工股骨头置换术被认为是对于老年股骨颈骨折患者最优的治疗方案，术后关节功能恢复效果较为理想，但易受麻醉效果的影响[1-2]。由于老年人耐受疼痛的能力较差，若术后患者患肢疼痛明显，则可能引起局部脑组织损伤，破坏机体脑氧代谢，导致机体出现应激反应、谵妄、认知功能障碍以及免疫功能紊乱，延长患者住院时间，影响患肢早期康复训练[3-4]。近年来，随着医疗技术的不断发展，术中多模式镇痛发挥着越来越重要的作用。基于此，本研究探讨术中多模式镇痛在人工股骨头置换患者中的应用有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年12月因股骨颈骨折于我院行人工股骨头置换的60例老年患者，按照随机数字表法分为试验组与对照组，各30例。试验组男8例，女22例；平均年龄（82.27±5.29）岁。对照组男6例，女24例；平均年龄（80.06±7.18）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：年龄≥70岁；因股骨颈骨折在椎管内或全身麻醉下行后外侧入路人工股骨头置换术，且手术均由同一主任医师完成；无吗啡或局部麻醉药物过敏史；无胃溃疡病史、出血性疾病史；无精神及神经类疾病；患者及家属均对研究知情且签署同意书。排除标准：病理性骨折、多发性骨折；合并其他骨科术式；不能配合随访。

1.2 方法

对照组术中不予以镇痛。

试验组术中采用多模式镇痛，即将200 mg 罗哌卡因（瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183152，规格：10 ml ∶100 mg）、0.3 mg 盐酸肾上腺素注射液[远大医药（中国）有限公司，国药准字H42021700，规格：1 ml ∶1 mg]、5 mg 盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022436，规格：1 ml ∶10 mg）和80 ml 0.9%氯化钠注射液混匀，平均分成两份，其中一份加入50 mg 醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制药有限公司，国药准字H33020762，规格：5 ml ∶50 mg），用于深筋膜和关节囊注射；另一份用于切口皮下注射。

对于镇痛不足疼痛明显的患者，可予以口服阿片类药物或者使用吗啡注射液。

1.3 评价指标

（1）疼痛程度：术前及术后2、12、24、48 h 和7 d，采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评估，总分10分，评分越高提示疼痛越剧烈。（2）认知功能：术前及术后2、12、24、48 h 和7 d，采用简易精神状态检查量表（mini-mental status examination，MMSE）评估，总分30分，评分越高提示认知功能越好。（3）血清炎症因子：术前及术后3 d，采集患者清晨前臂浅静脉，以4 000 r/min离心5 min，取血清，采用干式荧光免疫分析仪（苏州和迈精密仪器有限公司，FIC-M6G 型）以化学发光免疫法检测血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，采用金标数码定量阅读仪（上海奥普生物医药有限公司，Qpad 型）以免疫比浊法检测血清C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用流式细胞分析仪（透景生物，luminex200型）以双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验检测血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。（4）术后住院时间和阿片类药物用量：记录并比较两组术后住院时间及阿片类药物用量（转换等量注射吗啡剂量，见表1）。（5）并发症：比较两组皮肤瘙痒、恶心呕吐、下肢深静脉血栓等并发症发生情况。

表1 阿片类药物用量转换计算方法

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 疼痛程度

术前及术后7 d，两组VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2、12、24、48 h，两组VAS 评分均降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组VAS 评分比较（分，±s）

注：VAS 为视觉模拟评分法

组别 例数 术前 术后2 h 术后12 h试验组 30 5.83±1.26 2.13±0.57 2.33±0.71对照组 30 6.07±1.15 4.10±0.84 4.80±1.10 t 0.623 3.675 4.632 P 0.433 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 术后24 h 术后48 h 术后7 d试验组 30 2.97±0.67 1.96±0.48 1.87±0.67对照组 30 3.47±0.57 2.97±0.72 1.93±0.70 t 5.423 4.564 0.257 P＜0.05 ＜0.05 0.858

2.2 认知功能

术前及术后7 d，两组MMSE 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2、12、24、48 h，两组MMSE 评分均降低，但试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组MMSE 评分比较（分，±s）

表3 两组MMSE 评分比较（分，±s）

注：MMSE 为简易精神状态检查量表

组别 例数 术前 术后2 h 术后12 h试验组 30 28.59±0.64 24.52±0.57 25.53±0.93对照组 30 28.67±0.56 22.74±0.86 23.84±0.96 t 0.754 4.648 5.342 P 0.364 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 术后24 h 术后48 h 术后7 d试验组 30 26.57±0.78 27.24±0.74 28.31±0.67对照组 30 24.48±0.59 25.45±0.83 27.93±0.72 t 4.675 3.786 0.256 P＜0.05 ＜0.05 0.845

2.3 血清炎症因子

术前，两组血清IL-6、CRP、TNF-α 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组血清IL-6、CRP、TNF-α 水平均升高，但试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组血清炎症因子水平比较（±s）

表4 两组血清炎症因子水平比较（±s）

注：IL-6 为白细胞介素-6，CRP 为C 反应蛋白，TNF-α为肿瘤坏死因子-α

组别 例数 IL-6（pg/ml）术前 术后3 d试验组 30 102.64±8.24 121.63±12.67对照组 30 101.94±8.13 137.86±11.69 t 0.665 12.375 P 0.475 ＜0.05组别 例数 CRP（mg/L）术前 术后3 d试验组 30 8.42±1.52 14.43±2.24对照组 30 8.85±1.95 18.19±2.53 t 0.787 6.359 P 0.317 ＜0.05组别 例数 TNF-α（ng/ml）术前 术后3 d试验组 30 52.63±8.27 68.25±8.24对照组 30 52.57±9.88 79.85±9.37 t 0.864 8.742 P 0.267 ＜0.05

2.4 术后住院时间及阿片类药物用量

试验组术后住院时间短于对照组，阿片类药物用量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后住院时间及阿片类药物用量比较（±s）

表5 两组术后住院时间及阿片类药物用量比较（±s）

组别 例数 住院时间（d） 阿片类药物用量（mg）试验组 30 8.13±1.36 56.00±11.33对照组 30 10.63±2.01 71.73±16.33 t 6.425 12.643 P＜0.05 ＜0.05

2.5 并发症

两组术后切口均愈合良好，无感染、内固定松动或者断裂等情况发生。试验组出现1例皮肤瘙痒，1例恶心呕吐，并发症发生率为6.67%；对照组出现3例下肢深静脉血栓，2例恶心呕吐，并发症发生率为16.67%；试验组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.647，P=0.421）。

3 讨论

股骨颈骨折是老年人最常见的髋部骨折之一。随着我国老龄化趋势的加剧，股骨颈骨折的发病率逐渐升高[5]。对于股骨颈骨折患者，术后尽早下床进行功能锻炼可预防下肢深静脉血栓[6-7]。但术后疼痛往往导致大部分患者早期功能锻炼的依从性不高，从而引发一系列并发症，尤其是老年人，其对疼痛的耐受能力较差，导致术后不能及时进行功能锻炼，易出现血栓等并发症，从而影响机体康复[6，8]。因此，对于老年患者，早期有效减轻术后疼痛非常必要。有研究表明，良好的镇痛可以促进患者康复，减少术后并发症的发生[3，9]。有研究证实，术中多模式镇痛在减轻术后疼痛中发挥着越来越重要的作用[10-11]。

多模式镇痛是指通过采用不同的作用途径来进行镇痛，可在减少药物剂量的同时达到最佳的镇痛效果，且可减少并发症的发生。手术创伤、麻醉及疼痛均可造成机体免疫应答发生改变，从而刺激炎性细胞因子释放，破坏免疫平衡，引发一系列并发症，而随着对疼痛研究的不断深入，临床逐渐意识到单纯通过阻断神经信号传导无法有效控制疼痛，在缓解疼痛的同时还应控制机体应激反应及炎症反应，调节中枢神经，减少认知功能障碍的发生。本研究结果显示，术后2、12、24、48 h，两组VAS 评分均降低，且试验组低于对照组（P＜0.05）；两组MMSE 评分均降低，但试验组高于对照组（P＜0.05）。术后3 d，两组血清IL-6、CRP、TNF-α 水平均升高，但试验组低于对照组（P＜0.05）。试验组术后住院时间短于对照组，阿片类药物用量少于对照组（P＜0.05）。试验组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。由此证实了术中多模式镇痛在人工股骨头置换患者中的应用效果。综上所述，术中多模式镇痛在老年人工股骨头置换患者中的应用效果确切，可减轻术后疼痛程度及机体炎症反应，减少阿片类药物用量，且对患者认知功能的影响较小，安全性较高，利于预后。