血清C反应蛋白、中性粒细胞与淋巴细胞比值与尿毒症腹膜透析患者发生感染性腹膜炎的相关性

丘美蓉 丘美兰 梁玉枫 蓝梅金

福建省龙岩市第二医院肾内科，福建龙岩 364000

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）与血液透析相比，具有对液体和溶质清除更缓慢、成本效益高、血源性疾病感染风险低、可更好地保护残余肾功能、容量控制好、血流动力学稳定、无需抗凝等优点，是治疗尿毒症的重要手段。但PD 治疗过程中部分患者会发生感染性腹膜炎（suppurative peritonitis，SP），增加拔管率、死亡率，是造成PD 患者死亡的重要因素之一。SP 发生、进展的关键因素为适应性和先天性免疫功能障碍、营养不良和炎症反应。C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种对细菌性感染有高敏感度的急性时相反应蛋白。中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophilto-lymphocyte ratio，NLR） 是反映机体炎症状态的标志物，具有成功效益、易于检测、可重复等优点，被广泛应用于慢性肾脏病等慢性炎症疾病研究。本研究主要分析血清CRP、NLR 与尿毒症PD 患者SP 发生的相关性，旨在为临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

用方便抽样方式选择2018年1月至2020年12月于龙岩市第二医院行PD 治疗的196 例尿毒症患者作为研究对象，按是否发生SP 将其分为两组，42 例发生SP 的患者为观察组，154 例未发生SP 的患者为对照组。观察组中，男22 例，女20 例；年龄44～68 岁，平均（52.32±2.16）岁；透析时间1～14 个月，平均（9.78±2.46）个月；血肌酐498.25～988.84 μmol/L，平均（869.32±121.65）μmol/L。对照组中，男82 例，女72 例；年龄45～69 岁，平均（52.38±2.12）岁；透析时间2～13 个月，平均（9.72±2.43）个月；血肌酐497.36～987.94 μmol/L，平均（868.46±120.42）μmol/L。两组患者的性别、年龄、透析时间、血肌酐比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。SP 诊断标准：①有腹痛和（或）透出液混浊，伴或不伴发热；②透出液常规检查白细胞总数＞100×10/L，其中多形核中性粒细胞＞50%；③培养或革兰染色显示透膜透析液中存在细菌，符合上述任意2条即可诊断为SP。纳入标准：①尿毒症均符合《内科学》中诊断标准；②接受PD 治疗；③年龄≥18 岁。排除标准：①接受抗生素治疗者；②合并恶性肿瘤；③认知功能障碍；④合并全身性炎症疾病，如急性感染、慢性自身免疫性疾病。患者或家属签署知情同意书。本研究经龙岩市第二医院医学伦理委员会审核批准[2018年第（011）号]。

1.2 方法

采集两组患者5 ml 空腹静脉血，离心20 min，3000 r/min，离心半径为13.5 cm，取血清，置于-20℃冰箱内待检。用免疫比浊法检测血清CRP 水平；使用贝克曼库尔特LH750 血细胞分析仪测定中性粒细胞、淋巴细胞，计算NLR。

1.3 观察指标

①比较两组患者的血清CRP、NLR 水平；②分析血清CRP、NLR 水平与SP 发生的相关性；③分析CRP、NLR 评估SP 的价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者血清CRP、NLR 水平的比较

观察组患者的血清CRP、NLR 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者血清CRP、NLR 水平的比较（±s）

2.2 血清CRP、NLR 水平与SP 发生的相关性分析

血清CRP、NLR 水平与SP 发生呈正相关（P＜0.05）（表2）。

表2 血清CRP、NLR 水平与SP 发生的相关性分析

2.3 CRP、NLR 评估SP 的价值

CRP 诊断SP 的AUC 为0.838 （95%置信区间为0.760～0.916），敏感度为0.806，特异度为0.833；NLR诊断SP 的AUC 为0.867（95%置信区间为0.786～0.948），敏感度为0.871，特异度为0.858（图1）。

图1 CRP、NLR 评估SP 的ROC 曲线图

3 讨论

PD 可将体内潴留的过多代谢产物和水分清除，经透析液补充机体所必需的物质，且无需建立血管通路，适用于反复静脉造瘘失败、血管条件不佳等患者，具有操作方便简单、保护残余肾功能、心脑血管意外发病率低等优点，且被广泛用于尿毒症的治疗。但PD 治疗期间会造成氨基酸和蛋白质大量丢失，机体摄入量较需用量低，加上尿毒症患者本身免疫力低下，易发生SP。SP 可致残余肾功能下降及膜功能丧失，是造成患者短期或永久退出PD 治疗的主要和直接原因，甚至会增加患者的病死率。因此，早期预测尿毒素PD 患者SP 发生情况，指导临床实施针对性的治疗，对避免SP 发生、改善患者预后至关重要。

尿毒症PD 患者体内存在微炎症状态，表现为全身循环中炎症标志蛋白和炎症细胞因子持续轻度增高。本研究结果显示，观察组患者的血清CRP、NLR水平高于对照组；血清CRP、NLR 水平与SP 发生呈正相关；CRP 诊断SP 的AUC 为0.838（95%置信区间为0.760～0.916），敏感度为0.806，特异度为0.833；NLR诊断SP 的AUC 为0.867（95%置信区间为0.786～0.948），敏感度为0.871，特异度为0.858。提示血清CRP、NLR 水平与尿毒症PD 患者SP 发生有关。CRP是级联式炎症反应因子的介质，当机体出现感染或组织损伤后炎症细胞会刺激肝脏合成CRP，48 h 内便可达到峰值，但机体功能恢复、炎症消退后，CRP 水平便会逐渐恢复至正常水平，是诊断感染性疾病的最敏感炎症反应指标之一。CRP 水平不会受到年龄、贫血、性别、放化疗等因素影响，且水平高低与机体病情严重程度、全身或局部感染状态、感染时间等密切相关。炎症状态下，人体会启动防御机制，促使淋巴细胞凋亡、中性粒细胞迁移、血小板增多、巨核细胞增生，其中感染后单核细胞可迅速被吸收至炎症的一边，可进展成为多种晚期分化的细胞，大量释放多种细胞因子，对内源性凋亡过程形成抑制，促使免疫功能降低，释放更多的炎症介质，加剧机体炎症反应，造成NLR升高。NLR 是评价炎症反应的新指标，综合淋巴细胞和中性粒细胞的特性，淋巴细胞具有调节免疫功能、抗炎等作用，中心粒细胞可经损伤内皮细胞和炎症反应等途径促进肾脏疾病进展。NLR 能够整合路径相反淋巴细胞和中性粒细胞的信息，与单一指标相比更稳定，可克服由标本处理、体液过多、脱水等对血细胞绝对值的影响，有效反映机体中性粒细胞与淋巴细胞水平的平衡状态，准确反映全身性炎症状态。

综上所述，发生SP 的尿毒症PD 患者血清CRP、NLR 水平明显升高，监测CRP、NLR 水平可有效协助判断患者是否发生SP。