经皮肾镜手术在输尿管结石中的应用效果

刘仁富 黄绍明 熊川川

江西省赣州市立医院泌尿外科，江西赣州 341000

泌尿系结石是临床常见病症，与外在因素（如气候干旱、高空作业）、内在因素（如营养状况、遗传基因）有关，而依据结石发生部位，泌尿系结石划分为下尿路、上尿路结石，其中输尿管结石归于上尿路结石范畴，通常为继发性结石，好发于20～40 岁青壮年群体，若是处理不当，容易造成剧烈疼痛、肾脏积水，影响患者生存质量，所以选用何种安全、有效的手术方案，成为治疗输尿管结石的关键。现阶段临床可以采用经皮肾镜手术、输尿管镜手术等治疗输尿管结石，但是在手术疗效方面尚有争议。本研究主要分析经皮肾镜手术治疗输尿管结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2021年6月江西省赣州市立医院收治的84 例输尿管结石患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组（n=42）与观察组（n=42）。对照组中，男22 例，女20 例；年龄22～71 岁，平均（46.3±11.3）岁；病程5～16 d，平均（10.6±1.3）d。观察组中，男26 例，女16 例；年龄24～73岁，平均（46.7±11.8）岁；病程4～14 d，平均（10.2±1.5）d。两组患者的性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①基于临床检查（如超声）等确诊为输尿管上段结石；②单侧输尿管结石；③符合手术适应证；④知晓研究活动，自愿参与。排除标准：①结石远端梗阻者；②肾脏畸形者；③严重心肾等疾病者；④认知、沟通、精神障碍者；⑤非首次入院治疗者；⑥泌尿系统肿瘤者。所有患者及其家属均知情同意，且本研究经江西省赣州市立医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者行输尿管镜手术治疗。采用全身麻醉静吸复合、气管插管，体位为膀胱截石位，连接冲水、电视摄像系统，于直视状态下将storzs-输尿管硬镜从尿道外口置入膀胱，在患侧输尿管内置入斑马导丝，辅助输尿管硬镜进入肾盂，之后置入输尿管软镜鞘，在结石下方插入Olympus 电子输尿管软镜（URFV），再置入200 μm 钬激光光纤，以15～30 W 的功率碎石，而较大结石需要以套石篮取出；最后退出输尿管软镜，在患侧输尿管内留置F6 输尿管内支架，术毕保留导尿。

1.2.2 观察组 患者行经皮肾镜手术治疗。采用全身麻醉静吸复合、气管插管，体位为膀胱截石位，借助F8/9.5 输尿管硬镜实施扩张及探查，留置F6 输尿管内支架、导尿管；调节为俯卧位，抬高术侧腰部，以B 超定位，从第11 肋间穿刺至目标肾盏，将工作导丝置入，借助金属扩张器与筋膜扩张器扩张至F18，在将Wolf经皮肾镜置入，明确结石位置，进行碎石操作；术后留置1 根F18 肾造瘘管。

1.2.3 两组术中、术后处理 两组患者术中行等渗冲洗液灌注冲洗[对照组患者流量0.1～0.2 L/min、压力70～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），观察组患者流量0.4～0.5 L/min、压力120～150 mmHg]，且给予呋塞米（静脉推注20 mg，避免稀释性低钠血症）、地塞米松（静脉推注10 mg，减轻炎症反应），同时出院前、术后1 个月复查CT 或B 超。

1.3 观察指标及评价标准

将肾功能相关指标、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、临床指标及结石清除率、术后并发症情况作为观察指标。①肾功能相关指标：评价术前、术后1 周两组患者的肌酐（creatinine，Cr）、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）；②VAS：评价术前、术后1 周两组患者的疼痛程度，由患者按照疼痛感受，选择0～10 任意数字，其中10 分为剧痛，0 分为无痛；③临床指标及结石清除率：临床指标包括术中失血量、住院时间、手术时间，结石清除率需复查CT 或超声，一般残留碎块≤4 mm 或无结石残余表明一次清除成功；④术后并发症情况：统计术后并发症发生类型（出血、感染、尿外渗）及例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术前后肾功能相关指标的比较

术前，两组患者的Cr、GFR、BUN 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周，两组患者的Cr、BUN 水平均低于术前，GFR 高于术前，观察组患者的BUN 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术前后肾功能相关指标的比较（±s）

2.2 两组患者手术前后VAS 评分的比较

术前，两组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周，两组患者的VAS 评分均低于术前，且观察组患者的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后VAS 评分的比较（分，±s）

2.3 两组患者临床指标及结石清除率的比较

观察组患者的术中失血量多于对照组，住院时间长于对照组，结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者临床指标及结石清除率的比较（±s）

2.4 两组患者术后并发症情况的比较

观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后并发症情况的比较[n（%）]

3 讨论

泌尿系结石是临床多发病，近年来，随着医疗技术革新、生活水平提高，泌尿系结石检出率提升，且以输尿管结石居多。输尿管结石不仅会引起疼痛不适，诱发尿路感染及血尿，也容易造成肾功能不全、肾积水、肾积脓等，故需尽早治疗，以免加重肾损伤。现阶段临床治疗输尿管结石时重在解除梗阻、提高结石清除率、保护肾功能，而治疗手段也较多，例如主流方法包括药物排石、经皮肾镜手术等。①药物排石治疗：多饮水、使用输尿管平滑肌松弛剂、抗炎及消肿等，但是整体排石效果欠佳，并且＞8 mm 的结石难以通过该法自然排出；②体外冲击波碎石术：该法作为非侵袭性治疗手段，迅速得到临床推广及患者认可，其借助体外碎石机的冲击波，能够将能量聚于一点，通过多次释放能量达到击碎结石的目的，最后被击碎结石可以随尿液排出体外，而依据冲击波原理可以分为压电式、电磁式以及液电式等类型，不过随着结石直径增大，排净率逐渐降低，如当结石直径不超过10 mm时排净率能够达到80%，一旦超过10 mm，为61%左右，并且针对并发息肉结石、炎症肉芽包裹结石、输尿管巨大结石、嵌顿性结石等均难以取得理想碎石效果；③输尿管镜手术：该法创伤小，利于术后恢复，且能同时处理双侧输尿管结石，但是结石清除率不高；④经皮肾镜手术：较之开放性手术，经皮肾镜手术创伤性降低，但是有报道指出，该法在扩张肾通道时容易出血。因此，尚需进一步明确不同手术类型的疗效及安全性，以便结合患者实际情况选用适宜术式。

本次研究表明，对输尿管结石患者实施经皮肾镜手术能够取得较好效果。第一，肾完整性是确保肾脏功能正常的基础，若是肾脏组织结构遭到破坏，容易使肾脏丧失正常屏障，本次监测两组患者的肾功能相关指标，其中GFR 能够评估肾功能受损程度，Cr 是血液在肾脏过滤后排出的Cr 含量，BUN 在出现肾脏实质性病变时往往呈现高表达，本次研究结果显示，术后1 周，两组患者的Cr、BUN 水平均低于术前、GFR高于术前，观察组患者的BUN 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与俞婉莲等的报道一致，提示较之输尿管镜手术，经皮肾镜手术更有助于改善肾功能，但是该结果与陆枫的报道存在一定差异，其认为输尿管镜手术伴有工作通道出水口，经皮肾镜手术伴有输尿管内支架、工作通道引流出水，所以两者均会提升肾盂压力，影响肾功能，加之经皮肾镜手术穿刺时容易损伤肾实质，所以肾功能受损程度更重，故今后尚需通过加大样本量，进一步观察两种手术方式对于患者肾功能的影响。第二，本研究还显示术后1 周，两组患者的VAS 评分均低于术前，且观察组患者的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与梁任的报道一致，其认为对于输尿管上段结石患者而言，经皮肾镜取石术结石清除率能够达到93.94%，而输尿管镜取石术仅能达到78.79%（P＜0.05），提示经皮肾镜手术结石清除率较高，可以减少结石移位于肾内，尽快缓解疼痛感，但是术后容易发生感染，故有必要留置肾造瘘管，同时加强抗炎治疗，而输尿管镜手术容易使结石移位于肾内，故结石清除率欠佳，并且尿外渗等并发症发生风险较高。本研究显示观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），与田进军等的报道一致，其亦认为经皮肾镜手术并发症发生率为10.00%（1 例残留结石、1 例切口感染），低于输尿管镜手术的35.00%（5 例残留结石、1例漏尿、1 例发热）（P＜0.05），但是时适等提出了不同看法，认为输尿管镜手术并发症发生率更低，故并发症发生率也将是今后的重点观察的问题。第三，输尿管镜手术以自然腔道进行工作通道建立操作，不易出血，而经皮肾镜手术需要经皮穿刺，加之操作时器械多次移动，容易加重出血及手术创伤，影响术后恢复，另外，输尿管镜手术无需拔管、无体表引流管，能够缩短术后观察时间、住院时间，本研究还显示观察组患者的术中失血量多于对照组，住院时间长于对照组，结石清除率高于对照组（P＜0.05），与孙连贺等的报道一致，此外，本研究显示两组患者的手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与术者熟练程度有关。值得注意的是，本研究尚存在观察指标少、样本量小等不足之处，今后尚需改进。

综上所述，对输尿管结石患者采用经皮肾镜手术，结石清除率高，不易出现并发症，且能改善肾功能，具有推广价值。