神经内镜与显微镜下垂体瘤切除术临床效果的比较

杨道明 罗文伟 张春林 吴小龙

福建省南平市第一医院神经外科，福建南平 353000

垂体瘤是一种临床常见的颅内良性肿瘤，发病率占颅内原发性肿瘤的10.0%～15.0%，仅次于神经表皮性肿瘤和脑膜瘤，其发生原因尚不清楚，可能与激素分泌异常，垂体前叶功能减退等有关，常伴有视野损伤与视力退化症状。垂体瘤的临床多表现为肿瘤压迫垂体周围组织造成的视野缺损、头痛等压迫症状及激素分泌异常，严重损害患者的工作和生活。手术是临床上治疗垂体瘤的主要手段，传统手术创伤较大，不利于彻底切除肿瘤，且术后并发症发生率较高。目前治疗垂体瘤的主要手段是经鼻蝶窦手术治疗，但鼻腔狭窄、鼻窦解剖结构复杂等因素增加了经鼻蝶窦手术术后并发症发生率和切除难度，神经内镜手术是近年来发展迅速的一种微创手术方式，具有视野清晰、肿瘤切除彻底、创伤小、安全性高等优势。本研究就神经内镜下垂体瘤手术患者的激素康复效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2021年6月南平市第一医院收治的136 例垂体瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法分为神经内镜组与显微镜组，各68 例。神经内镜组中，男22 例，女46 例；年龄35～54 岁，平均（44.48±8.79）岁；病程2～11 个月，中位病程5 个月；肿瘤平均直径（25.32±6.53）mm。显微镜组中，男18 例，女50 例；年龄34～52 岁，平均（43.67±9.52）岁；病程1～12 个月，中位病程6 个月；肿瘤平均直径（25.42±5.78）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经影像学检查确诊垂体瘤，诊断标准符合《神经外科疾病诊断治疗指南》；②临床资料完整；③无听力障碍、语言障碍及精神障碍；④无颅内手术史；⑤符合经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术、显微镜垂体瘤切除术相关手术指征。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并严重器官功能障碍者；③免疫功能缺陷、凝血功能障碍者；④合并鼻腔、鼻窦感染或其他严重感染性疾病者等。所有患者及其家属均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准[（2021）论文伦审第（112）号]。

1.2 方法

所有患者手术前后均进行鞍区增强MRI 明确肿瘤的大小和部位，进行至鼻咽部时做3D-CT 检查确定蝶窦分离及鼻咽部等情况，用来指导手术入路。所有病例均于术前一天剪除鼻毛，将鼻腔清洗干净。两组患者均由同一组手术医生与助手完成，且手术医生在神经内镜手术及显微镜手术方面均有丰富的临床经验。神经内镜组：患者仰卧位，气管插管并进行全身麻醉，取碘伏消毒面部及鼻腔，常规铺巾，并进行重新消毒，医生在神经内镜下引导下寻找蝶窦开口，磨钻磨开蝶窦前壁后，进入鞍内，用刮匙、吸引器及取瘤铅取出鞍内肿瘤，内镜下反复刮除并确认无肿瘤残留后止血并用止血纱布填塞鞍底。显微镜组：消毒及麻醉操作同A 组相同，医生在显微镜下经过病例右侧鼻孔切开鼻中隔黏膜，并用长鼻腔撑开器将患者鼻腔撑开，将鞍底骨质去除并将硬膜剪开，吸引器与刮勺同时操作，彻底清除肿瘤。清除完毕后做好止血工作并填塞鼻腔。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术相关指标、术后血液激素水平及肿瘤切除程度。①手术相关指标。手术时间、术中出血量、术后住院时间。②术后血液激素水平。激素水平包括生长激素（growth hormone，GH）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）和泌乳素（prolactin，PRL），术后缓解效果分为三种情况：激素水平较术前无变化、激素水平下降30%～＜50%及激素水平恢复≥50%。相关激素水平的正常标准：血清GH＜0.476 nmol/L，ACTH＜8.13 nmol/L，PRL 0.09～1.13 nmol/L。③肿瘤切除程度。分为肿瘤完全切除（经磁共振成像术后3 个月内检查提示肿瘤消失，显微镜下完全切除）和肿瘤次全切（肿瘤切除范围70%～89%）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；神经内镜组术后住院时间短于显微镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者的手术相关指标的比较（±s）

2.2 两组患者术后血液激素水平的比较

神经内镜组激素恢复≥50%例数为49 例，恢复≥50%比例为72.1%，显微镜组恢复≥50%例数为31 例，恢复≥50%比例为45.6%，神经内镜组激素恢复≥50%比例高于显微镜组，差异有统计学意义（χ=2.036，P＜0.05）。

2.3 两组患者肿瘤完全切除率的比较

神经内镜组肿瘤完全切除率为89.7%（61/68），高于显微镜组的77.9%（53/68），差异有统计学意义（χ=13.267，P＜0.001）。

3 讨论

垂体瘤是一种临床常见的神经外科良性肿瘤，占颅内原发性肿瘤的10.0%～15.0%。开颅手术是最早的垂体瘤治疗方式，随着显微技术的发展，传统的手术方式逐步被显微切除术代替。研究发现，神经内镜下手术和显微镜下手术进行比较有以下优势：①神经内镜下手术有更好的光照条件和更清晰的手术视野，有助于辨认正常组织和瘤体，更好地观察瘤腔是否残留肿瘤组织，而显微镜手术易造成切除不彻底。②神经内镜术后患者不需要纱布填塞鼻腔，不会影响鼻腔进行通气，患者痛苦较小，恢复较快。

本研究结果显示，神经内镜组术后住院时间短于显微镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。无论是神经内镜下手术还是显微镜下手术进行垂体瘤切除，手术后血液激素水平作为重要指标可以提示肿瘤的完全切除与否。本研究结果显示，神经内镜组激素恢复≥50%比例高于显微镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。就术后激素水平下降30%～＜50%的比例来说，显微镜下手术激素水平下降30%～＜50%的比例为47.1%，神经内镜下手术激素水平下降30%～＜50%的比例为23.5%，显微镜组高于神经内镜组。但就术后激素恢复50%～正常比例来说，神经内镜下手术激素水平恢复正常的病患比例为72.1%，而显微镜下手术激素恢复正常的比例仅为45.6%，神经内镜组明显优于显微镜组。提示无论是显微镜下手术还是神经内镜下手术切除垂体瘤都可使大部分病例激素水平较手术前下降，但神经内镜下手术病例术后激素水平大多恢复正常，显微镜下大多下降，恢复正常比例较小。神经内镜组肿瘤完全切除率为89.7%，高于显微镜组的77.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示神经内镜下手术切除垂体瘤较显微镜下手术切除垂体瘤有较大优势。显微镜下手术照明系统局限性大，易造成鞍内盲区，处理大腺瘤能力相对较弱。神经内镜下手术与显微镜相比视野比较大，内镜下清晰显示解剖细节，避免显微镜下手术造成的盲区。显微镜下手术需切开鼻中隔，神经内镜下手术只需扩大蝶窦开口，故降低了鼻中隔损伤的发生率，大大缩短患者术后住院时间。

综上所述，神经内镜下手术切除垂体瘤较显微镜下手术肿瘤切除率更高，有利于病患术后激素水平复常。