单次竖脊肌平面阻滞降低胸腔镜术后阿片类药物消耗和恶心呕吐的系统评价与meta分析

赵 丹 张全意 王宏坤

1.滨州医学院附属医院麻醉科，山东滨州 256603；2.滨州医学院附属医院康复科，山东滨州 256603

随着微创理念及外科技术的成熟与发展，胸腔镜现已成为胸外科手术治疗中最常见的手术方式，与开胸手术相比，胸腔镜的术后疼痛轻、恢复期短、效果好。但胸腔镜术后部分患者仍会经历中度到重度的术后疼痛，增加术后并发症的风险，影响术后康复进程，降低患者满意度，延长住院时间。随着超声等可视化技术的发展，超声引导下区域神经阻滞技术被广泛应用于胸外科手术的多模式镇痛当中，以全麻联合胸段硬膜外阻滞、肋间神经阻滞、胸椎旁神经阻滞较为多见。然而，硬膜外阻滞对凝血功能有严格要求，肋间神经阻滞需要多点注射，胸椎旁阻滞操作难度较大、且有气胸风险。2016年，Forero 等首先提出竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）技术，近几年，ESPB 技术在胸腔镜术后多模式镇痛中的应用研究逐渐增多。查阅文献并无ESPB 在减少胸腔镜术后阿片类药物应用和降低术后恶心、呕吐的荟萃分析，为了更好地明确其镇痛效果的有效性，本研究拟对ESPB 在胸腔镜术后的镇痛效果进行meta 分析，更有力地佐证该技术的可行性及降低术后恶心呕吐的有效性，为临床中进步推广提供有效循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

根据系统评价和荟萃分析声明的首选报告项目（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）指南进行meta 分析。检索时间为建库至2022年1月1日。中文检索数据库为中国生物医学文献数据库、知网数据库、万方数据库及维普数据库。中文检索式为“胸腔镜或电视胸腔镜手术或VATS”且“竖脊肌或竖脊肌平面或ESPB”。英文检 索 数 据 库 为PubMed、Web of Science、Embase 及Cochrane Library 数据库。英文检索式PuMed 为例：（video-assisted transthoracic surgery[Title/Abstract]）OR（VATS[Title/Abstract]）OR（thoracoscop[Title/Abstract]）AND（erector spinae plane block[Title/Abstract]）OR（ESP block[Title/Abstract]）OR（erector spinae block[Title/Abstract]）。

1.2 纳入与排除标准

纳入择期行胸腔镜手术的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究，纳入患者基线特征不限，发表语种为中文和英文。根据干预措施不同分为ESPB 组和对照组，ESPB 组给予单次ESPB，对照组给予等容生理盐水注射或不进行穿刺阻滞操作。结局指标：①术后恶心呕吐的发生率；②术后阿片类镇痛药物的使用量；③术后各时间段的疼痛评分。①为主要结局指标，②和③为次要结局指标。

排除标准：ESPB 与其他神经阻滞相比较的研究；ESPB 中应用佐剂（如右美托咪定）的研究；个案报道、文献综述、会议文献、动物实验；无主要结局指标的研究文献；文献数据不可用或无法提取；低质量文献（改良Jadad 评分≤3 分）。

1.3 文献筛选及资料提取

通过Endnote X9.3.3 文献管理软件进行文献管理及剔除重复文献。2 名研究员独立筛查审阅文献标题及摘要。根据纳入与排除标准进行全文筛选。2 名研究员分别对最终纳入文献进行质量评价和数据提取，并进行汇总核对。如遇分歧，则由第3 名研究员进行审查核对并作出最终决定。

符合纳入标准的文献再进行数据提取。①文献基本信息：题目、出版期刊及发表时间；②研究对象基本特征：两组患者一般情况及基线、干预措施、药物种类及剂量；③结局指标：主要结局指标和次要结局指标；④有无失访及结果解读。对于文献中以中位数、四分位间距和均数±标准误表达的数据，根据Cochrane 手册给出的方式转换成均数±标准差。如果数据以图形形式呈现，则应用GetData Graph Digitizer 软件进行数据提取。术后疼痛评分统一由视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行统计评估。术后阿片类镇痛药物用量统一转换为吗啡当量进行统计评估。

1.4 纳入文献的质量评价

（1）根据Cochrane 风险偏倚表评估纳入文献质量。对每篇纳入研究的评价内容包括：①随机序列产生；②分配隐藏；③实施者与参与者实施盲法；④结果测评者实施盲法；⑤不完整数据报告；⑥选择性报告数据；⑦其他偏倚来源。评估项目分为低偏倚风险、偏倚风险不明确或高偏倚风险。（2）根据改良Jadad 量表给予每篇文献赋分。评价内容包括随机序列的产生（0～2 分）、随机化隐藏（0～2 分）、盲法（0～2 分）、退出或失访（0～1 分）。记分为1～7 分，1～3 分为低质量，4～7 分为高质量。

1.5 统计学方法

应用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.4 和Stata 16.0 进行meta 分析。本研究中计数资料采用相对危险度（risk ratio，RR）作为效应指标，计量资料采用加权均数差（mean difference，MD）作为效应指标，各效应量给出其点估计值及95%置信区间（confidence interval，CI），以P＜0.05 为差异有统计学意义。采用Q和I检验进行评估纳入研究结果研究间的异质性，当P＞0.1 且I≤50%时，则认为异质性可以接受，采用固定效应模型进行分析；当P＜0.1 且I≥50%时，则认为异质性明显，须进一步分析异质性来源，若无法找到异质性来源且无临床异质性时，则采用随机效应模型进行分析。明显的临床异质性应用敏感性分析、亚组分析以及meta 回归分析进行处理，或只行描述性分析。根据Begg′s 法和Egger′s 法定量评估文献发表偏倚，以P＜0.05 认为存在明显的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

依据制定检索策略，从数据库中共检索到469 篇文献，通过逐步筛查，有16 篇RCT 文献纳入研究，中文14 篇，英文2 篇（图1）。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基线特征及质量评价结果

16 篇RCT 文献总样本量为1148 例，EPSB 组572 例，对照组576 例，根据Cochrane 风险偏倚表评估纳入文献质量，见图2。与此同时应用改良Jadad 量表给予每篇文献赋分，4 分文献有8 篇，4 分以上文献共8 篇。纳入文献基线特征见表1。

图2 纳入16 篇研究的偏倚风险评价汇总表

表1 纳入16 项研究的基线特征及改良Jadad 评分

2.3 meta 分析结果

2.3.1 术后疼痛评分 纳入的研究中，共有13 篇文献比较了ESPB 组和对照组的术后静息疼痛评分，ESPB 显著降低胸腔镜术后48 h 各时间点的静息VAS，见表2。由于两组各时间的比较的异质性高，通过敏感性分析和meta 回归分析无法找出异质性来源，首先本研究在随机效应模型下进行定量合并分析，然后进行定性分析。定性分析结果显示，有1 篇研究得出EPSB 能降低胸腔镜术后8 h 内的静息疼痛评分；有3 篇研究得出ESPB 能降低胸腔镜术后4 篇研究得出ESPB 能降低胸腔镜术后48h 内的静息疼痛评分。12 h 内的静息疼痛评分；有5 篇研究得出ESPB 能降低胸腔镜术后24 h 内的静息疼痛评分；有纳入的研究中，共有7 篇文献比较了ESPB 组和对照组的术后咳嗽或运动疼痛评分，ESPB显著降低胸腔镜术后24 h 各时间点的咳嗽或运动VAS。定量合并分析显示ESPB 组与对照组在胸腔镜术后48 h 咳嗽或运动VAS 上差异无统计学意义（MD=-1.17，95%CI=-2.25～-0.09，P=0.03），见表2。由于两组各时间比较的异质性高，通过敏感性分析和meta 回归分析无法找出异质性来源，首先本研究在随机效应模型下进行定量合并分析，然后进行定性分析。定性分析结果显示，有1 篇研究得出ESPB能降低胸腔镜术后8 h 内的咳嗽或运动疼痛评分；有2 篇研究得出ESPB 能降低胸腔镜术后12 h 内的咳嗽或运动疼痛评分；有2 篇研究得出ESPB 能降低胸腔镜术后24 h 内的咳嗽或运动疼痛评分；有2 篇研究得出ESPB 能降低胸腔镜术后48 h 内的咳嗽或运动疼痛评分。

表2 术后各时间段疼痛评分的meta 分析结果

2.3.2 术后恶心、呕吐的发生率 纳入的研究中，16 篇文献全部进行了ESPB 组和对照组术后恶心和或呕吐发生率的比较。其中，有11 篇研究报告了术后恶心呕吐的发生率，有5 篇研究报告了术后恶心和术后呕吐的发生情况。

纳入的11 篇研究中，有4 篇文献比较了两组胸腔镜24 h 术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生率，ESPB 组和对照组在胸腔镜术后24 h PONV 的发生率上差异无统计学意义（RR=0.62，95%CI=0.37～1.02，P=0.06）；有7 篇文献比较了两组胸腔镜术后48 h PONV 的发生率，ESPB 能够显著降低胸腔镜术后48 h PONV 的发生率（RR=0.47，95%CI=0.34～0.66，P ＜0.001），见图3。

图3 术后PONV 的meta 分析森林图

纳入的5 篇研究中，有2 篇文献分别比较了两组胸腔镜24 h 术后恶心和术后呕吐的发生情况，ESPB 能够显著降低胸腔镜术后24 h 恶心的发生率（RR=0.22，95%CI=0.10～0.48，P=0.000 1），见图4（A）；ESPB 组和对照组在胸腔镜术后24 h 呕吐的发生率上差异无统计学意义（RR=0.47，95%CI=0.20～1.06，P=0.07），见图4（B）。纳入的5 篇研究中，有3篇文献分别比较了两组胸腔镜48 h 术后恶心和术后呕吐的发生情况，ESPB 能够显著降低胸腔镜术后48 h 恶心的发生率（RR=0.36，95%CI=0.18～0.71，P=0.003），见图4（A）；ESPB 能够显著降低胸腔镜术后48 h 呕吐的发生率（RR=0.20，95%CI=0.07～0.60，P=0.004），见图4（B）。

图4 术后恶心和术后呕吐的meta 分析森林图

2.3.3 术后阿片类药物（吗啡当量）使用量 纳入的研究中，有5 篇文献报道了ESPB 组和对 照组两组间术后24 h 阿片类药物消耗量的比较，ESPB 能够显著降低胸腔镜术后24 h 阿片类药物消耗量（MD=-17.48，95%CI=-18.66～-16.30，P＜0.000 01），但异质性检验可知异质性极高（P＜0.000 01，I=98%），通过敏感性分析未找出异质性来源，meta 分析显示ESPB 所用局麻药种类和其浓度不同对异质性贡献较大，所以本研究以局麻药种类为分类进行了亚组分析。基于局部麻醉药物类型和浓度不同的亚组分析显示，0.5%罗哌卡因的ESPB 组与对照组相比，能够显著降低胸腔镜术后24 h 阿片类药物消耗量（MD=-17.60，95%CI=-18.99～-16.21，P＜0.000 01）；0.4%罗哌卡因的ESPB 组与对照组相比，能够显著降低胸腔镜术后24 h 阿片类药物消耗量 （MD=-10.90，95%CI=-13.27～-8.52，P＜0.000 01）；0.25%布比卡因的ESPB 组与对照组相比，能够显著降低胸腔镜术后24 h 阿片类药物消耗量 （MD=-54.06，95%CI=-59.81～-48.31，P＜0.000 01），见图5。

图5 术后24 h 阿片类药物使用量森林图

纳入的研究中，有3 篇文献报道了ESPB 组和对照组两组间术后48 h 阿片类药物消耗量的比较，ESPB 能够显著降低胸腔镜术后48 h 阿片类药物消 耗 量 （MD=-17.31，95%CI=-19.72～-14.89，P＜0.000 01），但异质性检验可知异质性极高 （P＜0.004，I=82%），通过敏感性分析发现，夏玉中的这篇文献是异质性来源，3 篇文献相互比较，只有夏玉中的研究中以曲马多用于救援镇痛，剔除该文献后，异质性检验为P=0.67，I=0%；合并结果为MD=-18.91，95%CI=-21.51～-16.31，P＜0.000 01，见图6。

图6 术后48 h 阿片类药物消耗森林图

2.4 发表偏倚

对于主要结局指标术后恶心呕吐进行发表偏倚检验。从漏斗图（图7）可见漏斗图基本对称，为更好地验证是否存在发表偏倚，对术后24 h PONV 分别进行Begg′s 和Egger′s 检验，P 值分别为0.308 和0.357，P＞0.05；对术后48 h PONV 分别进行Begg′s 和Egger′s 检验，P 值分别为0.133 和0.127，P＞0.05。以上结果表明，主要结局指标术后恶心呕吐不存在发表偏倚。

图7 术后PONV 漏斗图

3 讨论

研究共纳入16 篇RCT 临床研究，共1148 例患者，EPSB 组572 例患者，对照组576 例患者。meta 分析结果显示：①ESPB 能够显著减轻胸腔镜术后48 h PONV 的发生率；②ESPB 的使用可以显著减少胸腔镜术后阿片类药物的使用量；③ESPB 能够显著降低胸腔镜术后疼痛评分，改善术后静息疼痛时间可长达48 h，改善术后运动疼痛时间可达24 h。

与开胸手术相比，胸腔镜有助于减轻胸部术后疼痛的发生。然而，在胸腔镜术后，部分患者仍会有中-重度的急性疼痛发生，尤其在胸腔镜术后24 h 内。胸腔镜术后发生的急性疼痛，以往多采用静脉镇痛，阿片类镇痛药物因其镇痛效果确切通常作为首选，但过多的阿片类药物会增加患者术后恶心呕吐等不良反应的发生，降低患者满意度，影响患者康复进程。超声可视化技术的发展，使得局部-区域阻滞技术在多模式镇痛中占据主导地位。硬膜外阻滞和胸椎旁神经阻滞因为气胸、出血和神经损伤等并发症的发生，使其在临床应用中受到挑战。有研究表明，ESPB 与胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）相比，在胸腔镜术后可获得相似的恢复质量和镇痛效果。ESPB 作为一种新的筋膜外平面阻滞技术，超声下竖脊肌和横突，易于标识和定位，而且远离胸膜和神经轴，从而减少了穿刺并发症如气胸、出血和神经损伤的发生率，是一种麻醉医师掌握简单且安全有效的区域阻滞技术。Forero 等在其研究报告中，在尸体T水平ESPB 染料注射，解剖后可查见脊神经腹侧支和背侧支被染色。Ferreira 等在狗尸体上做的ESPB亚甲兰染料注射试验，解剖后可见脊神经腹侧支和背侧支被染色，而未见交感神经干、硬膜外、纵隔或胸膜内染色。Adhikary 等的尸体研究报告中，在T水平行ESPB 染料注射，发现T椎旁和肋间间隙都有染料扩散。ESPB 在横突和竖脊肌群之间进行局部麻醉药物的注射，其作用机制可以解释为，局麻药物作用于胸段脊神经背侧支和腹侧支，以及通过椎间孔甚至硬膜外扩散交互作用在交感神经链达到阻滞效果。

本研究纳入16 篇随机对照试验，在较大样本量的基础上，进行系统的综述和系统评价，以评价ESPB在胸腔镜术后的镇痛效果以及其减少术后阿片类药物应用及降低术后PONV 的有效性。ESPB 能够有效降低胸腔镜术后PONV 发生率，笔者认为这是因为ESPB 降低术后疼痛评分的同时减少阿片类药物应用的结果。本研究报告结果再次验证Gan 等的研究，认为使用区域阻滞等麻醉技术可降低PONV 的发生率。

本meta 分析存在一定的局限性。首先，纳入的研究次要结局指标术后疼痛评分异质性强，本研究进行了敏感分析和累积分析，没有成功解释异质性来源，定量分析的准确性和可靠性有待考量。其次，本研究只纳入中英文文献，且部分文献研究有关随机方法、盲法实施和分配隐藏等可导致偏倚未进行阐述。最后，纳入的16 篇文献RCT 均为小样本量，可能导致研究结果不精确。

综上所述，ESPB 是一种简单、有效的区域阻滞技术，临床应用中优于非阻滞组，不仅能降低胸腔镜术后疼痛评分、减少术后阿片类药物应用，且降低其术后PONV 发生率。因本meta 分析局限性所在，需要更多多中心、高质量和大样本的RCT 研究进一步验证。