以结果为导向的临床思维训练课程的实践研究

袁 磊，苏美娜，毋乃朴，刘建勋，徐利萍

(新乡医学院三全学院，河南 新乡 453003)

目前医学教育者主要通过病例讨论、病例分析、参与查房、分管床位以及学术讲座来培养医学生临床思维能力，但是随着患者自我保护意识的增强以及我国一系列法律法规的实施，医学生接触患者的机会越来越少，传统的临床思维培养模式受临床资源限制，并且不能实现随时随地反复练习的目的[1]。在中国知网中以“临床思维”和“课程”为关键词进行检索，仅有100余篇相关文献[2]。近年来，部分院校尝试将临床思维课程单独开设，并将该课程与模拟医学相结合，取得了很好的效果[3]。为更好地训练学生临床思维能力，学校依托临床思维系统开设临床思维训练课程。本研究将从结果导向的视角，验证临床思维训练课程较传统教学课程对培养学生诸多能力的优越性。

一、研究对象

随机从我校选取140名具备一定专业理论知识的全日制统招本科大三至大五年级临床医学专业学生，分为对照组70人和实验组70人。其中对照组采用传统课堂授课形式；实验组在传统教学中引入虚拟病人(Virtual Patient,VP)软件辅助教学。授课内容为以培养学生临床思维能力为目标的临床思维训练课程，两组均为40学时。

二、研究方法

(一)实施方法。

1.分组实施。对照组采用传统课堂授课形式，以内科呼吸系统病例导入课程，病例包含了病人的症状、体征、实验室检查、既往史、个人史、家族史等相关信息。首先由教师提出问题，然后学生分组讨论并得出相应结论，最后教师进行总结。共讨论4个病例，分别为“肺癌”“慢性阻塞性肺疾病急性发作”“支气管肺炎”和“右肺结核”。实验组在传统教学中引入虚拟病人软件辅助教学。首先，教师向学生介绍什么是虚拟病人软件(VP)，使其明白该软件的主要功能。教师在系统中找出一个典型病例进行讲解演示，让学生熟悉软件并知晓病例各模块的操作，直至完全掌握。然后让学生使用虚拟病人软件自行练习“肺癌”“慢性阻塞性肺疾病急性发作”“支气管肺炎”和“右肺结核”这4个病例，在练习过程中允许学生查阅资料，并与同伴讨论。练习完成后，软件自动给出参考答案，并生成个人评估报告和班级评估报告，以供学生自查及教师授课参考。其中教师课堂授课、答疑8学时，学生自主应用虚拟软件练习32学时。

2.分年级实施。三年级学生在临床技能实验课中，增加5学时临床思维系统介绍及演练，对学生进行2次(10学时)只涵盖“询问病史”“体格检查”“辅助检查”3部分内容的临床思维能力考核；四年级学生在教学基地采用“半天课堂+半天病房”教学模式，在临床课程中至少加入2次以临床思维系统病例为基础的CBL课程，结合学生训练及教师讲解，学生实习前参加临床技能考核；五年级学生进入实习，学校统一安排3次临床思维能力考核，根据成绩及时调整带教策略。

(二)评价方法。

以临床实践技能考核和学生主观评价作为教学评价标准。临床实践技能考核评估包括8个项目：问诊(病史采集)、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗计划、人文关怀、整体评价(临床胜任能力)[4]。其中问诊为20分，其余每一项为10分，共90分。综合8个项目给予综合评分，分为3个等级：1～30分为不合格，31～60分为合格，61～90分为优秀。对比对照组和实验组各项目的合格率和优秀率的差异。

学生的主观评价采用不记名的方式对学生进行问卷调查，测评学生对两种教学方法的满意度。问卷内容包括创新学习形式、激发学习兴趣、加深对理论知识的理解、提高推理判断能力及临床思维能力等。要求接受调查的学生选择与自己实际情况最接近的一项，并告知学生问卷与考核成绩无关[5]，力求得到学生最真实的想法。

(三)统计学方法。

三、结 果

实验组与对照组实践技能考核成绩对比，实验组平均成绩(82.56±11.3)分，对照组平均成绩(77.37±14.88)分，两者比较差异显著(P<0.05)，见表1。在学生对教学方法满意度调查中，两组在创新学习形式、激发学习兴趣、提高临床思维能力这3方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。结果表明，较于传统教学，在引入能够大幅度提升学生临床思维能力的虚拟病人软件后，学生实践技能考核成绩提升及认可度方面优势明显。

表1 两组学生考试成绩比较(分，

表2 学生对教学方法满意度的调查内容及结果(%)

四、讨 论

(一)能够发挥学生主观能动性。

在本次研究中，实验组在传统教学的基础上引入虚拟病人软件辅助教学，对照组采用传统教学。在排除了其他影响因素后，发现实验组学生的考核平均成绩明显高于对照组。实验组学生教学反馈调查问卷赞同率均明显高于对照组。传统的教学方法劣势在于学生被动地接受知识，教师往往忽视了学生的主观能动性，这种传统的“填鸭式”教学方法在一定程度上扼杀了学生的学习兴趣，而临床思维教学方法充分发挥了学生主观能动性，让学生以“主人翁”的身份参与到学习中，激发了学生学习兴趣。

(二)能够提升学生多方面能力。

借助临床思维训练系统，学生在线上即可比较贴近真实医疗服务情况地学习和回顾医学知识[1]。授课模式转变为以培养学生分析、解决实际临床问题为目标，边学习边实践的教学模式。进一步提升学生在实际临床工作中分析处理问题能力、知识整合能力、团队协作能力、临床思辨能力、根据诊疗决策确定诊疗行为的能力、辅助检查手段的筛选使用能力、合理诊断能力，提高教师的整体教学能力。

(三)尚需要进一步完善病例。

虚拟病人软件的核心和临床思维训练的核心依然是典型案例，故而为了课程的可持续性发展，案例亦需要不断扩充和持续更新。一方面，计划每年组织课程师资，编写新案例，并导入虚拟病人平台使用。另一方面，每年根据师生反馈的问题，调整和修订己有案例，不断完善案例。