浮针治疗老年膝骨关节炎的疗效观察及对疼痛和关节功能的影响

李虎,赵宇棋,白田雨,王欣

(1.山东省立第三医院,济南 250031;2.济南市中医医院,济南 250012)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是临床最常见老年慢性骨关节疾病,对个体和社会损害较大,不仅会导致关节疼痛,直接影响患者的活动能力、降低生活质量,还会增加心血管事件的发生率,导致全因死亡率增加近1倍[1]。现代医学采用药物治疗存在一定的副作用,且临床疗效不甚理想;手术治疗创伤性较大,许多老年患者罹患多种疾病难以耐受。

浮针医学患肌理论认为,肌肉的功能性改变是造成 KOA关节疼痛与功能障碍的重要原因[2];Meta分析结果亦显示,浮针疗法可以有效缓解疼痛,改善关节功能[3]。然而,浮针治疗老年KOA的研究鲜有报道。本研究主要观察浮针扫散“膝四穴”配合再灌注活动为主对老年 KOA疼痛及关节功能的影响,以期为老年 KOA的治疗提供可借鉴的临床方案,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

筛选2020年1月至2021年5月在山东省立第三医院就诊的老年KOA患者70例,采用随机数字表法将患者随机分为观察组(35例)和对照组(35例)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照中华医学会骨科学分会关节外科学组制定的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[4]标准制定。①最近1个月内反复的膝关节疼痛;②X线摄片显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘骨赘形成;③年龄≥50岁;④晨僵不超过30 min;⑤活动时有骨摩擦音(感)。满足诊断标准①和②③④⑤条中的任意2条可诊断膝骨关节炎。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②年龄 60～80岁,性别不限;③患者知情同意,签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患膝局部急性炎症反应,有红肿热痛症状者;②恶性肿瘤、精神病患者,难以随访者;③合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统疾病者;④合并其他骨关节病者,如痛风性关节炎、类风湿关节炎、髌骨软化症、膝关节发育畸形等。

2 治疗方法

2.1 观察组

取天枢穴附近最明显压痛点、承山穴附近最明显压痛点、肾俞穴附近最明显压痛点、带脉穴附近最明显压痛点。采用M型一次性浮针针具。嘱患者仰卧位,天枢穴附近寻找最明显压痛点,局部皮肤常规消毒,使用专用进针器辅助进针,针尖指向下肢,进针后进行皮下扫散,同时嘱患者重复做鼓腹、髋关节“4”字内收、髋膝关节屈伸活动等主动运动,主要针对腹部肌肉、髂腰肌、股四头肌、内收肌等肌群进行再灌注活动[5]。患者取俯卧位,承山穴附近寻找最明显压痛点,针尖指向腰部,进针、皮下扫散的同时,嘱患者进行膝关节屈曲、髋关节后伸等主动活动,主要针对小腿三头肌、腘绳肌、臀大肌等肌群进行再灌注活动。患者取俯卧位,肾俞穴附近寻找最明显压痛点,针尖指向下肢,皮下扫散的同时,配合髋关节后伸、膝关节屈伸等主动运动,主要针对竖脊肌、臀大肌、腘绳肌等肌群进行再灌注活动。患者取侧卧位,带脉穴附近寻找最明显压痛点,针尖指向下肢,皮下扫散的同时,配合髋关节外展、屈伸等主动活动,主要针对臀中肌、阔筋膜张肌等肌群进行再灌注活动。然后通过触诊以及推髌试验[2]寻找患肌,距离患肌3～5 cm进针,进行局部治疗;进行皮下扫散的同时,配合相应的再灌注活动，股四头肌为膝关节伸直,胫骨前肌为踝关节背屈,腓骨长肌为足趾屈和外翻。隔日1次,每周治疗3次,共治疗2周。

2.2 对照组

外用氟比洛芬凝胶贴膏。每次1贴,贴于痛处,每日2次。7 d为1个疗程,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分

用来评定膝关节疼痛程度。

3.1.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)

WOMAC骨关节炎指数分为疼痛(20分)、僵硬(8分)、日常功能活动(68分)3大项,每小项依据患者严重程度评为0～4分,评分越高,则病情越重。

3.1.3 步速

参照《肌少症共识》[6],记录以平常步速进行4 m直线距离步行的时间,步速低于0.8 m/s,提示存在肌肉功能下降。

以上指标分别于治疗前、治疗后各评定1次。其中双侧膝关节发病者,仅观察评价症状严重患侧。

3.2 疗效标准

参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[7]进行疗效评定。

治愈:膝关节疼痛消失,关节功能恢复。

显效:膝关节偶有疼痛,关节功能基本恢复。

有效:膝关节疼痛明显缓解,偶有疼痛,不影响生活。

无效:膝关节疼痛无缓解或加重,关节功能受限,影响生活。

总有效率＝[(治愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料,采用均数±标准差进行表示,比较采用独立样本t检验;不符合正态分布比较采用非参数检验(Mann-WhitneyU检验)。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率 85.7%,高于对照组的 71.4%,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗后 VAS评分均降低(P＜0.05),观察组VAS评分低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 35 6.66±1.39 3.74±1.361)2)对照组 35 7.14±1.52 4.46±0.851)

3.4.3 两组治疗前后WOMAC评分比较

两组治疗后WOMAC评分均明显降低(P＜0.05),观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后WOMAC评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后WOMAC评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 35 61.98±4.09 43.37±3.221)2)对照组 35 62.66±3.81 49.46±2.251)

3.4.4 两组治疗前后步速比较

两组患者治疗后步速均明显增快(P＜0.05),观察组步速快于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后步速比较 (±s, m/s)

表5 两组治疗前后步速比较 (±s, m/s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 30 0.70±0.06 0.92±0.041)2)对照组 30 0.72±0.07 0.84±0.051)

4 讨论

膝骨关节炎(KOA)是一种老年退行性疾病,发病率高、病程长,与年龄密切相关。据报道,中国60岁以上人群发病率约为50%,75岁以上人群则高达80%[7]。疼痛与关节功能障碍是KOA最主要的症状,缓解疼痛、改善关节功能进而提高生活质量是本病治疗的最终目的[8]。非甾体抗炎药是最常用的骨关节炎治疗方法之一,多部指南均推荐外用非甾体抗炎药可作为 KOA疼痛的首选治疗药物。研究证实,氟比洛芬凝胶贴膏具有载药量大、透皮吸收度高、透气性好、不良反应少的特点,可以直接向炎症局部渗透,降低血中浓度,从而减轻NSAIDs特有的胃肠道损害,可以有效缓解疼痛、改善关节功能[9]。

4.1 老年KOA治疗应聚焦肌肉

中医学认为,本病属于“痹证”“骨痹”“膝痹”等范畴,好发于老年人,多因肝肾亏虚、气血不足以致筋骨失于濡养,出现关节疼痛、屈伸不利等诸症。《灵枢·经脉》有“骨为干,筋为刚,肉为墙”,老年人多因脾肾亏虚,肝肾不足,肌肉、骨骼功能失调,则会影响“骨”“筋”“肉”三者之间的互根互用[10]。吴祖贵等[11]认为,本病病在“肌骨”,最终会“肌骨”同病,治疗时应“肌骨”并重,肝肾并举。艾健等[12]提出,膝关节病的发生是由于各种内外界因素导致的“筋骨失衡”病理状态,而“经筋损伤”则是“筋骨失衡”的首发因素和主要因素,治疗本病应建立“以筋为先”的理念。

现代医学研究证实,肌肉与骨骼之间关系密切,在生理上相互协助,病理上则可互相影响[13]。而在老化过程中,老年人随着生理状况退化、身体活动量减少及经常患各种慢性疾病,进而加速肌肉量的减少,将造成肌肉减少症,简称肌少症[14],不仅与跌倒、残疾、生活质量下降等不良健康结局相关,更与糖尿病、骨质疏松及骨折、心血管疾病等常见慢病的发生风险相关,是威胁老年人健康的重要因素,也是近年来研究的热点[15-16]。

KOA作为一种常见的增龄性疾病,病因复杂,肌肉在 KOA的发生发展过程中扮演了重要的角色,肌肉量减少、肌力减弱、肌肉之间的协调性下降是导致 KOA发生的重要原因[2]。黄旭东等[17]研究发现,足太阳经筋型 KOA患者的腘绳肌柔韧性低于健康人,可能是导致膝关节后侧牵拉痛的主要原因。肌少症会导致肌肉力量的减低和肌肉功能的下降,尤其是在高龄老人中,肌肉功能的下降更是早于肌肉量的减少[18];而肌肉功能状态不仅是 KOA发生的可识别危险因素,同时也是反应KOA严重程度的重要指标。如奚婧等[19]研究发现,老年KOA患者的下肢肌力水平明显低于正常健康老年人。因此老年KOA的治疗更应当聚焦于肌肉。

4.2 浮针改善肌肉功能治疗老年KOA

KOA的病因复杂,既往研究往往将KOA的防治重点聚焦于骨骼,忽略了肌肉在 KOA发病过程中的重要作用[20]。近年来随着研究提示,肌肉功能状态不仅是KOA发生发展的可识别危险因素,提升肌肉力量、改善肌肉功能、恢复肌群之间的协调性对KOA的治疗具有重要的意义。如《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[21]明确提出,加强膝关节周围肌肉力量训练,可改善关节稳定性,促进局部血液循环,从而可以缓解疼痛,改善关节功能,延缓病程;何霞等[22]研究发现,对 KOA患者进行膝关节屈伸肌等速肌力训练,有助于改善步行能力。黄旭东等[23]研究发现,经筋手法可以有效改善兔膝关节炎模型骨骼肌的收缩力学指标,从而改善临床症状。

笔者采用浮针治疗老年 KOA,首先在天枢、承山、肾俞、带脉穴附近选取最明显压痛点进针,是基于传统经筋理论、浮针医学患肌理论和临床实践总结出的治疗老年KOA的针灸穴位组合。

根据经筋理论,主要有足阳明经筋、足少阳经筋、足太阳经筋以及足三阴经筋结于膝关节周围,膝关节疼痛与功能障碍与胃经、胆经和膀胱经之经筋损伤密切相关,根据经络理论“经脉所过、主治所及”,在天枢、承山、肾俞、带脉穴附近寻找最明显压痛点,浮针扫散的同时配合相应的再灌注活动,可以使经气直达病所,调和气血,通则不痛。

患肌理论认为,患者的主诉部位往往都是“第二现场”,患肌的功能性改变才是引发膝关节疼痛与功能障碍的主要原因,患肌才是“第一现场”。股四头肌是惟一的伸膝关节肌群,与KOA的发生发展关系密切,肌肉萎缩、硬度改变及力量减弱伴随着KOA病情发展的整个过程。浮针治疗老年KOA应注重整体观念,首先,从关节层面,应注意脊柱、骨盆疾病对膝关节的影响,如臀大肌通过筋膜系统将力量传导至阔筋膜、髂胫束和小腿外侧[24],臀大肌紧张会导致膝关节外侧的肌肉疼痛;RAGHAVA NEELAPALA Y V等[25]发现,KOA患者存在髋关节肌肉力量减弱,会增加膝关节内侧间室负荷,可能引起膝关节内侧肌肉疼痛。其次,从肌群层面,屈伸是膝关节主要的运动模式,维持膝关节屈伸肌群之间力量平衡,对疾病治疗有重要意义[26]。因此,在治疗中须从整体入手,同时处理腰-髋-膝关节肌群,以及膝关节屈伸肌群,才能保持关节之间、肌群之间的力学平衡,使治疗效果更加持久,不易复发。

本研究结果显示,浮针治疗老年 KOA,总有效率优于外用氟比洛芬凝胶贴膏,但两组的痊愈人数均较少,可能与患者病程较长而治疗周期较短有关。浮针在缓解疼痛、改善关节功能方面疗效明显,优于外用氟比洛芬凝胶贴膏,其原因可能为以下几点。①浮针治疗本病,提倡治病求本,不仅“止痛”,同时“治痛”,治疗时不仅局限于患者的痛处,更通过触诊等方式,寻找患肌,从根本上治疗本病;②浮针治疗本病以肌肉为靶点,注重整体观念,不仅着眼于膝关节周围的肌肉,同时也在髋关节、腰腹部寻找可能的患肌,提高了临床疗效。

综上所述,本研究初步证实了浮针扫散“膝四穴”配合再灌注活动为主治疗老年KOA的有效性。但同时也存在以下不足。首先,纳入样本量较少;其次,治疗及观察周期较短,未进行长期随访,同时,观察指标为评价量表,而观察对象为老年患者,可能存在一定的偏倚。因此,在今后的研究中,应扩大样本量、进行长期随访,增加客观评价指标,并对起效机制进行深入研究。