准分子激光表层切削手术前后裸眼远视力及眼调节功能的变化

秦力维，王凤翔，曹利群，田春雨，于 洁，曹卫华，温琪彤

作者单位：1(100039)中国北京市，解放军总医院眼科医学部；2(100048)中国北京市，解放军总医院第六医学中心眼科

0引言

角膜屈光术后视觉质量的优劣已经越来越受到眼视光界的关注。手术后不仅要使患者能达到顺利摘镜的视力，同时还要注重双眼视物清晰、持久、舒适度的获得。本研究对准分子激光屈光性角膜切削术(excimer laser photorefractive keratectomy, PRK)角膜屈光手术患者术前术后裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity,UCDVA)及眼调节参数进行分析，旨在对手术前后调节功能的变化进行评估，为预防和诊治屈光术后视疲劳的原因及其调节功能的恢复提供理论依据。

1对象和方法

1.1对象选取我中心2017-12/2019-12行准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)的患者120例240眼的病历进行回顾性研究，按等效球镜(SE)分为两组：低中度近视组(SE≤-6.00D) 70例，男25例，女45例，年龄17～42(平均26.8±13.4)岁；高度近视组(-6.00D

1.2方法

1.2.1治疗方法所有患者按照《准分子激光角膜屈光手术质量控制》的规范，排除手术禁忌，所有患者及监护人均被告知并签署书面手术知情同意书后，均由同一名医生行PRK手术治疗。治疗经过：眼睑皮肤及结膜囊生理盐水冲洗后，消毒、铺巾，表面麻醉2次后，开睑器撑开眼睑，嘱患者注视绿灯，调整激光瞄准红点至视轴角膜映光点处，核对数据后，角膜上皮铲刮除中央圆形8mm范围的角膜上皮，冷平衡盐液冲洗表面，聚焦激光后，棉签擦拭角膜表面水分，启动激发ALLEGRETTO准分子激光,在X,Y,Z轴眼球跟踪系统作用下实施激光消融，随后冲洗角膜后将水分擦拭净后，以0.02%丝裂霉素液局部浸润切削面12～30s后，冷平衡盐液冲洗角膜后表面覆盖角膜绷带镜，局部点一滴妥布霉素地塞米松眼液后术毕。术后给予左氧氟沙星眼液4次/日；溴芬酸钠2次/日，1wk后停药；0.1%氟米龙眼液4次/日，逐月递减至术后4mo；玻璃酸钠眼液4次/日，直至术后4～6mo。

1.2.2观察指标观察不同屈光组患者术前及术后1wk，1、3mo的裸眼远视力(UCDVA，LogMAR)、单眼的调节幅度(accommodative amplitude, AMP)、负相对性调节(negative relative accommodation, NRA)、正相对性调节(positive relative accommodation, PRA)及单眼的调节灵敏度(accommodative flipper, AF)。

2结果

2.1两组UCDVA比较术前，术后1wk，1、3mo，低中度近视组及高度近视组UCDVA比较，差异有统计学意义(F组间=418.90，F时间=5767.90，F时间×组间=115.30，均P<0.01)。两组PRK术后1wk，1、3mo UCDVA较术前改善，术后3mo低中度组提高的幅度较高度组大，差异均有统计学意义(P<0.05)。高度组术后1、3mo UCDVA较术前差异有统计学意义(P<0.05)，但术后1mo与术后3mo之间差异并无统计学意义(P=0.227)，见表1。UCDVA均能达到并优于术前最佳矫正视力。

表1 两组屈光度组术前术后不同时间UCDVA的变化

2.2两组单眼AMP比较术前，术后1wk，1、3mo，低中度近视组及高度近视组单眼AMP比较，差异有统计学意义(F组间=12462，F时间=8811，F时间×组间=789，均P<0.01)。两组患者组内两两比较发现，术后AMP都呈先下降后上升的趋势，术后1wk，1mo较术前明显下降，到术后3mo达到并优于术前水平(均P<0.05)，见表2。高度组AMP较低中度组提高的幅度小、提升的速度慢。

表2 两组屈光度组术前术后不同时间AMP的变化

2.3两组PRA比较术前，术后1wk，1、3mo，低中度近视组及高度近视组PRA比较，差异有统计学意义(F组间=1489.53，F时间=2581.70，F时间×组间=62.46，均P<0.01)。低中度近视组患者PRA术后1wk较术前下降(P<0.05),术后1mo恢复至术前水平(P=0.479),术后3mo优于术前(P<0.05)。高度近视组患者术后1wk，1mo与术前无明显变化(P=0.112、0.092)，术后1wk与术后1mo相比差异无统计学意义(P=0.620)，但术后3mo优于术前水平(P<0.01)，见表3。说明两组患者手术后早期，PRA在短期内表现为调节储备不足，至术后3mo可恢复并优于术前。

表3 两组屈光度组术前术后不同时间PRA的变化

2.4两组NRA比较术前，术后1wk，1、3mo，低中度近视组及高度近视组NRA比较，差异有统计学意义(F组间=4935，F时间=11211，F时间×组间=1465，均P<0.01)。低中度组术前术后变化均无统计学意义(P>0.05)。高度组术后1wk发现NRA有短暂的增加(P<0.01)，术后1mo恢复至术前水平(P=0.573)，术后3mo较术前明显增加(P<0.05)，见表4。说明两组患者术后NRA的变化，在高度组表现得更加明显。

表4 两组屈光度组术前术后不同时间NRA的变化

2.5两组单眼AF比较术前，术后1wk，1、3mo，低中度近视组及高度近视组AF比较，差异有统计学意义(F组间=335.65，F时间=5734.51，F时间×组间=14.96，均P<0.01)。两组患者术后1wk均明显下降(均P<0.01)，术后1mo恢复并优于术前(均P<0.01)，术后3mo提升得更加明显(均P<0.01)，见表5。高度组较低度组提升幅度小。说明两组近视患者AF在术后较术前先下降后提升。

表5 两组屈光度组术前术后不同时间AF的变化

3讨论

PRK是角膜表层屈光手术最有代表性的经典术式，具有对角膜生物力学改变小，干眼发生率低的优点。我们通过回顾性研究，发现低中度及高度近视组患者，PRK术后1wk，1、3mo的UCDVA与术前相比都有显著的提高(均P<0.01)。术后3mo低中度组提高的幅度大，但两组均能达到并优于术前最佳矫正视力。这表明PRK手术对-9.00D以下的近视患者的UCDVA矫正效果良好，矫正效果低中度近视组优于高度近视组。

角膜屈光手术不仅要提高患者的裸眼视力，同时还要注重术后患者视疲劳及视觉质量的问题。手术后短时间内提高了患者的裸眼视力，改变了患者的屈光状态，这就不可避免地改变了眼调节和双眼视状态，发生调节功能与双眼融像功能平衡状态失衡。与配戴框架眼镜不同，术后视近所需要的调节力会增加，所以术后患者早期会有视近困难、远近交替注视不稳定、视力波动等视疲劳症状，影响术后的视觉质量及舒适度，严重者会导致屈光回退等后果[1-2]。研究表明，角膜屈光术后患者远近视力的恢复均需要一段的时间，特别是近视力在远视力恢复后几周内仍存在问题[3-4]。AMP是指人眼对持续移近的视标的最大反应，AMP越小，调节近点就会越远，就易出现视近模糊和视疲劳症状[5]。在观察调节参数前，因考虑低中度近视和高度近视在术前调节就有差异，所以为减少干扰，我们将患者依照屈光度不同分为两组，分别进行组内观察比较。通过回顾性研究，我们发现无论是低中度还是高度近视组单眼AMP在术后1wk，1mo均明显下降，与术前相比差异均有统计学意义(P<0.01)，至术后3mo两组患者AMP均达到并优于术前水平(均P<0.01)。这与以往的研究报道，不同类型的角膜屈光手术SMILE、FS-LASIK、LASIK，在术后1wk内患者的调节幅度均表现为下降[6-11]，术后3mo调节幅度增加并优于术前[7-13]是一致的。这可能是屈光手术后早期患者易出现视近困难，视力疲劳的原因之一。

PRA、NRA是指在集合保持相对稳定的情况下，双眼所能增加和减少调节的能力。PRA是最大调节量，代表眼睛的调节储备，是近距离用眼时最易发生变化的参数[14]；NRA代表眼睛能消耗或减少的调节，反映的是调节放松的能力。我们通过回顾分析，低中度近视组患者术后1wk，1mo PRA先下降后上升，高度组患者术后1wk，1mo PRA与术前相比无明显变化，至术后3mo两组患者PRA均优于术前水平。说明PRK术后患者短期调节储备力有改变，但至术后3mo随着新的调节平衡的建立，调节储备逐渐恢复并优于术前。低中度近视组的调节储备功能的建立和恢复优于高度组。低中度近视组NRA术前与术后1wk，1、3mo相比差异均无统计学意义(P>0.05)；而高度近视组术后1wk，NRA有短暂的增加，术后1mo恢复至术前水平，术后3mo较术前提高。分析原因可能是，低中度近视组调节平衡的建立快，后顶点距离的改变小及术后早期的远视偏移小，所以调节痉挛放松的能力破坏小，NRA手术前后变化小；而高度近视后顶点距离的改变大及术后早期的远视偏移多，所以术后会有短暂的NRA增高，以弥补调节力的降低，但随着时间的推移，术后1mo就恢复至术前水平，至术后3mo已优于术前的调节放松能力。这与部分学者的研究报道，LASIK术后1mo患者的PRA较术前显著增加，但NRA差异并无统计学意义基本一致[6-7,13,15]。但与LASIK手术前后患者的PRA和NRA的差异无统计学意义[16-17]的相关研究并不一致。屈光术后视近困难不仅与AMP有关，还与AF、调节需求突然增加、调节痉挛及调节不持久有关[18]。AF是指调节刺激在不同水平变化是双眼所作出的反应速度，即测量调节变化的灵敏度。我们研究与文献报道一致[6-13]，两组近视患者术后AF在术后1wk有短暂的下降，到术后1mo恢复并优于术前，至术后3mo进一步提高。高度近视组恢复的速度和幅度不及低中度近视组。说明PRK术后AF下降是短暂的，术后患者的AF会随着时间的延长而恢复并优于术前水平，低中度近视比高度近视恢复得更快，提升的幅度更大。这可能是由于近视眼的AF较正视眼低，术后出现短暂的下降，而后随着调节刺激的增加，AF会优于术前。准分子激光表层角膜切削术后1wk～3mo内，因调节的改变易引起视疲劳，在这期间尤其是术后的早期可以给予缓解视疲劳的药物或行双眼视功能训练辅助治疗。

本文中我们仅从调节方面观察了角膜屈光手术前后各调节参数的变化，国内已有多个研究表明角膜屈光手术后调节的改变与视疲劳有关[10，12，19]。本研究仅为回顾性的小样本研究，获得的结果还存在缺陷和不足。今后还需扩大样本量，结合视疲劳问卷及更长时间的观察随访，对屈光术后调节异常引起的视疲劳问题进行更全面更深入的研究。