简易膀胱测压在前列腺增生症合并急性尿潴留术前的临床应用

周 磊 梁朝朝 张贤生 张 陈 林长明*

1.安徽医科大学第四附属医院（安徽合肥 230000）；2.安徽医科大学第一附属医院（安徽合肥 230000）

急性尿潴留（AUR）是良性前列腺增生症（BPH）进展中最痛苦、最影响患者生活质量的并发症。其发生率在70岁人群中为10%，而在80岁的人群中为30%[1]。AUR阶段，通常需要选择手术治疗，因为即使采用保守治疗，在无尿管状态下，一年内需要采取手术治疗的风险仍然极高[2]。手术治疗目的是解除膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO），但其中仍需规避部分患者因膀胱逼尿肌功能不足(detrusor underactivity,DU)导致的无效手术。因此，临床需要通过尿流动力学（UDS）进行鉴别诊断，众所周知，常规UDS 为有创检查，耗时、增加感染几率、患者体验极差，而对于急性尿潴留患者行UDS 时需二次插拔尿管，加重尿路感染及检查痛苦的发生。本研究旨在探讨应用简化膀胱测压方式替代传统UDS在BPH合并AUR患者术前诊断中的可行性。

资料和方法

一、临床资料

临床资料（表1）收集我院2018.8-2022.1 BPH 合并AUR患者资料共79例，纳入标准：①前列腺增生合并急性尿潴留；②完成入院常规检查，包括直肠指诊、泌尿系超声及肾功能测定等；③既往有一次及以上留置导尿病史；④泌尿道感染控制良好；⑤前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)测定＜10 ng/mL。排除标准：①神经系统疾病；②尿道手术史；③尿道狭窄；④合并严重心、肺、脑功能不全等手术禁忌。符合入组病例共46例，年龄 57～92 岁(平均 74.48±8.88 岁)，IPSS( international prostate symptom score) 评分 22～35 分(平均30.22±3.74分)，QOL(quality of life)评分4～6 分(平均5.11 ±0.85 分)，前列腺体积 19.17～151.45mL（61.57 ±25.62mL），膀胱测压时留置尿管时间1～14 天（平均7.07±5.30天）。

表1 BPH合并AUR患者一般资料（）

表1 BPH合并AUR患者一般资料（）

*前列腺体积=0.52×（三径线之积）

例数46年龄(岁)57～92 74.48±8.88 IPSS 22～35 30.22±3.74 QOL 4～6 5.11±0.85前列腺体积(mL)*19.17～151.45 61.57±25.62测压时间(天)1～14 7.07±5.30 PSA(ng/mL)1.68～9.74＜10

二、检查方法

患者先取坐位，排空膀胱，使用普通输液皮条经适当裁剪后，一端连接高挂的生理盐水，另一端连接患者尿管。

储尿期（图1）：沿输液皮条缓慢灌注0.9%生理盐水进入膀胱，灌注速度约50mL/min，待患者有初始尿意感（FS）时（200±70mL），减慢灌注速度至10mL/min，待出现有急迫尿意感时，继续减慢灌注速度至5mL/min，患者出现强迫尿意感时，停止灌注，嘱患者站立位，同时迅速将生理盐水一端输液皮条拔出，悬置于患者一侧高于患者头部（高度自患者膀胱位置起始至少一米），悬置的输液皮条旁固定有标尺可进行读数。此时可观察输液皮条内液体迅速下降至膀胱水平位置附近静止，皮条内静水压与膀胱内压持平，记录液平面位置为基准刻度，完成体外校零。

图1 储尿期（取坐位，膀胱灌注生理盐水至出现急迫尿意感）

排尿期（图2）：嘱患者排尿，观察排尿启动后输液皮条内液平面呈现陡然上升趋势，记录最终液平面的上升高度，其与原先的基准刻度之间的高度差，即是患者膀胱逼尿肌压力，排尿期间，与患者进行简短交流，患者必须有言语作答以排除腹压排尿。如液平面上升缓慢，当与患者进行答话时，液平面突然出现抖动或迅速下降，此时应判定为腹压排尿。上述检查重复3次，确定所获得的数据相近。

图2 排尿期（取站立位，完成校零，其后嘱患者排尿，液平面最终上升高度与校零之间的高度差即为膀胱逼尿肌压力）

结 果

本检查定义液平面上升高度大于50cm H2O 为阳性结果；小于50m H2O，考虑有逼尿肌收缩乏力(DU)可能。所有患者均顺利完成膀胱测压实验，其中43例膀胱测压值＞50cm H2O，行经尿道前列腺电切或者等离子电切术，术后5天左右顺利拔管，排尿功能均恢复满意；2 例膀胱测压值＜50cm H2O,予以药物及手助腹压排尿保守治疗；1 例膀胱测压值＜15cm H2O，拔除尿管后小便仍不能自解，予以膀胱造瘘。

讨 论

前列腺增生可以对尿道产生物理压迫，通过两个不同的作用机制导致解剖性膀胱出口梗阻(BOO)：一方面，前列腺体积增加，对尿道产生静态压迫;另一方面，基质平滑肌张力升高，产生动态压迫[3]。BOO 在临床上定义为尿动力学检查时高压/低流量排尿模式，是良性前列腺增生症(BPH)最为常见的临床特征[4]。事实上，前列腺增生进展极为缓慢，使患者在出现严重的梗阻症状时也能够适应，其实，无论是否出现梗阻或下尿路LUTS症状，患者就诊时往往已经进入临床前列腺增生（clinical BPH）阶段[5]。临床BPH的诊断可通过超声测量膀胱内前列腺突出程度（intravesical prostatic protrusion，IPP）和尿流动力学来明确[6]。依据是否伴有显著的尿流梗阻，临床BPH 可分为四级：Ⅰ级，无显著梗阻及困扰症状；Ⅱ级，无明显梗阻，但有困扰症状，通常需借助药物如α受体阻断剂干预；Ⅲ级，伴有明显梗阻，需行药物或手术治疗；Ⅳ级，患者出现BPH 引起的并发症，如尿潴留(急性或慢性)、膀胱结石、反复出血或反复尿路感染等，通常需要手术进行干预[7]。因此，一旦出现BOO 时，患者就已经具备手术指征，如若BOO并发尿潴留，手术指征更加明确。

BPH患者合并尿潴留，尤其是反复尿潴留时，我们在考虑BOO因素的同时需要排除DU的存在。根据国际尿控协会(ICS)定义，DU 包括逼尿肌收缩力降低或收缩时间缩短，通常伴有尿流率下降，导致膀胱排空尿液时间延长和/或无法在正常时间内完全排空[8]。BOO与DU两者之间是需要严格区分的，BOO合并DU患者是无法从手术中获益的，而单纯BOO 则受益明显[9]。国内吴伟力[10]等认为当残余尿(post void residual，PVR )大于150mL 时应重视逼尿肌功能的评估，大于300mL时应行UDS评估BOO程度及逼尿肌收缩力，因此，术前充分评估逼尿肌功能对预测术后疗效十分必要。此外，对于BPH 合并AUR 患者中，尽早手术能获得更好的治疗效果[11]。目前，两者鉴别只有通过UDS，它是评价BOO及梗阻程度的唯一金标准。

UDS属于有创检查，需要严格的消毒操作，患者体验感很差，在基线校零时，往往需耗费大量时间。对于AUR 患者需反复二次进行导尿操作，增加了医源性导管相关感染的风险，同时额外增加患者痛苦程度及医疗成本。国内有学者提出利用保留尿管接三通阀[12]或者直接留置三腔导尿管[13]行UDS 的探讨，均是在追求最低创伤尿动力检查的尝试。此外，BPH 合并尿潴留时，因感染和逼尿肌受损因素，UDS检查时机也未统一甚至颇有争议[14，15]。所以，笔者多年前探索采用“尿潴留患者利用保留尿管尿动力检查”的方法[16]取得满意效果，在此基础上我们尝试，使用简易装置替代UDS设备，同样满足临床需要。

检查时，我们将患者已留置的尿管连接普通输液皮条，通过生理盐水灌注诱发排尿反射，产生逼尿肌压力，测算输液皮条内液平面上升的距离，获得膀胱压力数值。UDS标准采用压力单位是cm H2O，本实验直接用生理盐水作位介质，读取的数据无需进行单位换算，使检查结果的获取更加简单、直观。压力数值分析上，我们沿袭了标准的膀胱收缩压50cm H2O 作为正常排尿压力，小于此压力考虑为DU，大于90cm H2O为膀胱高压。

与常规UDS 检查相比，本实验在检查前也需排空膀胱，不同的是校零方式有差别。UDS 在膀胱灌注前进行校零，需要保证膀胱测压管、肛门测压管位置正确并固定，还要确保压力传导顺畅，避免人为干预因素，这一过程通常需要反复多次，也占据了整个检查的大部分时间。而本实验校零点是在急迫尿意感发生后排尿前，将输液皮条拔出并悬挂高处，可见皮条内液平面迅速下降至患者接近膀胱水平位置后平稳完成校零，校零时液平面可能会在膀胱区位置偏上，这是因为存在有正常的腹部压力。此过程发生较快，因为患者很快进入排尿期，与正常生理排尿基本一致，这样既减少了人为干预因素也缩短了检查时间。

测压过程中，如何排除非正常腹压的干扰因素呢？我们知道，人体排尿属于正反馈神经-生理机制，排尿行为启动后，膀胱逼尿肌持续有力收缩，膀胱内压升高，尿道横纹肌、膀胱颈、尿道平滑肌松弛，尿道压下降，使得膀胱压力大于尿道压力产生排尿[17]。所以，排尿启动后，UDS的膀胱压力是陡然上升的，故此我们观察的液平面也应该是陡然升高、难以控制，即使患者强行终止排尿后，液平面也表现为缓慢下降。而借助腹压完成的排尿，由于没有生理性排尿正反馈的介入，腹部压力的瞬间消失，表现为液平面迅速自然下降。故此，我们在检查过程中，通过与患者简短交谈问话的形式，转移患者主观排尿注意力[18]，让患者无法集中精力于腹部加压，同时也可以通过触诊患者腹部柔软以鉴别腹压排尿。

值得一提的是，本实验患者在排尿期采取站立位排尿姿势，符合男性生理排尿习惯，由此获得数据更加真实可靠。反观UDS，无论储尿期或排尿期，由于检查前的校零限制，通常均需采用坐位姿势，部分患者因无法坐位排尿不能配合完成UDS检查。

综上，使用该简易膀胱测压装置，既减少了患者等待合适UDS 的时间，也杜绝了检查的创伤，避免了感染的发生，而且检查过程简单、高效、可反复，还大大降低了检查费用，初步临床应用证明有效，可取代BPH合并AUR 留置尿管术前进行UDS 的检查，尤其适用于暂无条件行尿动力检查的基层医院，值得临床广泛推广。同时，我们也在进一步探索该方法对标准UDS的替代适应征，以期扩大此方法的应用范围。