玉屏风颗粒联合针刺蝶腭神经节治疗中重度持续变应性鼻炎的临床疗效观察

李淑芳，曾俊峰，王 翔，赖广弼，谢 柳

（1.海南省中医院 耳鼻喉科，海南 海口 570000；2.海南省岭南医学研究院，海南 海口 570000）

变应性鼻炎（AR）是机体接触变应原后主要由IgE 介导的鼻黏膜Ⅰ型变态反应，临床主要表现为鼻塞、鼻痒、喷嚏和大量清水样鼻涕，随着现代生活方式和生态环境的变化，AR 发病呈现逐年升高趋势，目前我国AR 发病率已达7.8% ～ 45.1%[1]，根据疾病发作频率和病情轻重程度，AR 可分为间歇性/持续性，轻度/中重度。目前西医广泛推荐鼻用糖皮质激素作为AR 的一线治疗药物，鼻用糖皮质激素虽能快速缓解症状，但无法达到根治的目的，存在停药后复发、远期疗效欠佳的不足，尤其中重度持续性AR 患者常需长时间反复用药，严重影响了患者的生活、工作和学习，且造成个人和社会医疗费用的巨大消耗[2]。相对于西药，中医药着重从整体进行调理，具有疗效持久稳定的优势[3]。本研究观察玉屏风颗粒联合针刺蝶腭神经节对中重度持续性AR 患者近、远期疗效及免疫功能的影响，旨在为中重度持续性AR 患者的临床治疗探索新的有效方案。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月至2020 年12 月在海南省中医院耳鼻喉科就诊的中重度持续性AR 患者165 例，采用随机数字表法分为联合组、中药组和西药组，每组55例。联合组：男29 例，女26 例，年龄18 ～ 54 岁，平均年龄（33.2 ± 8.6）岁，病程0.5 ～ 8 年；中药组：男25 例，女30 例，年龄20 ～ 56 岁，平均年龄（35.7 ±9.1）岁，病程1 ～ 9 年；西药组：男31 例，女24 例，年龄24 ～ 53岁，平均年龄（34.6 ± 8.2）岁，病程1 ～ 8年，三组患者年龄、性别构成比、病程比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。本研究经海南省中医院医学伦理委员会审核批准（编号：HNSZYY-2020-LL-014）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[4]制定中重度持续性AR 诊断标准，（1）症状：打喷嚏、清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞等症状出现2种以上，伴/不伴眼痒、流泪、结膜充血等眼部症状。每天症状持续或累计1 h 以上，1 周症状发作≥4 d，且连续发作4 周以上，症状明显或严重，影响日常工作、学习和生活（特别是睡眠）；（2）体征：鼻黏膜苍白、水肿，伴水样分泌物；（3）至少一种变应原点刺试验阳性，和/或血清特异性IgE 阳性。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中医耳鼻咽喉科学》[5]制定肺脾气虚证的辨证标准，主证：鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞；次证：畏风怕冷、自汗、咳嗽、痰稀、少气懒言、面色苍白、食少纳呆、腹胀便溏；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。主证3 项加次证3 项结合舌脉可确诊。

1.3 纳入标准

（1）符合上述西医诊断及中医辨证标准；（2）年龄18 ～ 60 岁，性别不限；（3）自愿参与，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）间歇性AR、血管运动性鼻炎、药物性鼻炎、感染性鼻炎患者；（2）合并慢性鼻-鼻窦炎、支气管哮喘患者；（3）合并严重肝、肾功能不全，精神异常者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）2 周内曾使用抗组胺药、糖皮质激素、鼻减充血剂治疗者；（6）无法配合检查、治疗和随访者。

1.5 治疗方法

嘱三组患者在治疗及随访期间避免接触过敏原，清淡饮食，忌食辛辣刺激食物，戒烟戒酒，保证充足休息时间。

1.5.1 联合组 给予玉屏风颗粒口服联合针刺蝶腭神经节治疗：（1）玉屏风颗粒（广东环球制药有限公司，国药准字：Z10930036）温水冲服，5 g/次，每日3 次；（2）针刺蝶腭神经节：蝶腭神经节位于由下颌骨后外侧缘、蝶骨翼突、腭骨垂直部包围形成的翼腭裂中央偏上约3 mm 的翼腭窝内，膨大呈球形。针刺时患者取坐位，医生坐于一侧，局部消毒后，使用一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.35 mm × 55 mm）从颧弓与下颌骨冠状窦向骨间隙刺入，穿过咀嚼肌肌群，直刺约55 mm，从上颌骨后缘与蝶骨外翼板围成的翼上颌裂进入翼腭窝，刺入后提插捻转，当患者鼻内出现放射感或喷水感后即出针，用消毒棉球按压针孔2 min，以免局部血肿。每周治疗2 次，每次针刺单侧，左右交替进行。

1.5.2 中药组 单用玉屏风颗粒口服治疗，5 g/次，每日3 次。

1.5.3 西药组 采用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（葛兰素史克集团公司，批准文号：H20140117）治疗，双侧鼻孔各喷2 次，每日2 次。

三组患者均连续治疗3周，治疗结束后随访6个月。

1.6 观察指标

1.6.1 鼻部症状、体征评分 分别于治疗前、治疗后、随访结束时由2 名医师对三组患者鼻部症状和体征进行评分，评分参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[4]中推荐的四分法，对喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒4 个症状及鼻部体征进行评分，症状、体征评分标准，见表1。

表1 鼻部症状、体征评分标准Tab. 1 Scoring criteria for nasal symptoms and signs

1.6.2 疗效评定 根据治疗前、后患者症状及体征评分变化计算疗效指数，通过疗效指数对三组患者进行疗效评定，疗效指数=（治疗前总评分-治疗后总评分）/治疗前总评分×100%。疗效指数大于65%为显效，疗效指数25% ～ 65%为有效，小于25%为无效，总有效率（% ）=（显效+有效）/总例数×100%。

1.6.3 血清学指标 三组患者分别于治疗前、治疗后和随访结束抽取晨起空腹静脉血，以4 500 r/min离心15 min，离心半径为13 cm，分离血清采用酶联免疫吸附法检测IL-4、IFN-γ、IgE 水平，试剂盒均购自上海信裕生物科技有限公司。

1.6.4 复发标准 治疗结束时评定为显效或有效的患者，如在随访结束时疗效指数再次降至25%以下则判定为复发。

1.7 统计学方法

用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。多组间比较采用方差分析，计数资料以例与百分数[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者鼻部症状及体征评分比较

治疗前三组患者症状及体征评分比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），与本组治疗前比较，三组患者治疗后症状及体征评分均明显降低（P＜ 0.05）；与西药组同期比较，联合组、中药组治疗后症状和体征评分均明显降低（P＜ 0.05）；与中药组同期比较，联合组治疗后症状和体征评分均明显降低（P＜ 0.05），见表2。

表2 三组患者鼻部症状及体征评分比较（x ± s，n = 55）Tab. 2 Comparison of nasal symptoms and signs scores among three groups（x ± s，n = 55）

2.2 三组患者临床疗效及复发率比较

治疗结束时联合组总有效率为94.5%，中药组为74.5%，西药组为69.1%，联合组总有效率明显高于中药组和西药组（P＜ 0.05），中药组和西药组总有效率比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。随访期间联合组复发率为13.5%（7/52），中药组为36.6%（15/41），西药组为86.8%（33/38），三组复发率比较，联合组＜中药组＜西药组（P＜ 0.05）。

2.3 三组患者血清学指标比较

治疗前三组患者血清IL-4、IFN-γ、IgE 水平比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；与本组治疗前比较，三组治疗后时血清IL-4、IgE 水平降低，IFN-γ 水平升高（P＜ 0.05）；与西药组同期比较，联合组、中药组治疗后血清IL-4、IgE 水平均降低，IFN-γ 水平升高（P＜ 0.05）；与中药组同期比较，联合组治疗后血清IL-4、IgE 水平降低，IFN-γ 水平升高（P＜ 0.05），见表4。

表4 三组患者血清学指标比较（x ± s，n = 55）Tab. 4 Comparison of serological indexes among three groups（x ± s，n = 55）

3 讨论

变应性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴，其病机多与肺脾气虚，风寒之邪侵袭相关，肺气虚弱则卫表不固、腠理疏松，风寒之邪乘虚而入，上犯鼻窍，使肺气不得通调，津液停聚而发为鼻塞、喷嚏、流清涕等。脾为后天之本，主运化，脾气虚弱则化生不足，水谷精微难以输布，卫气失养而无力御邪于外，因此AR 的中医治则以祛风散寒治其标，益气扶正固其本[6-7]。玉屏风颗粒源于元朝朱丹溪的《丹溪心法》，由黄芪、白术、防风组成，其中黄芪能补益肺脾之气，固表御邪；白术不仅能补气健脾，燥湿利水，且能补土生金以养肺气；防风解表散邪，与黄芪、白术配伍固疏结合，补散并用，诸药合用共奏益气固表、扶正祛邪之功效[8-9]。白尚杰等[10]研究显示相对于西药，玉屏风颗粒能更有效的缓解变应性鼻炎合并支气管哮喘患儿的临床症状。

本研究显示中药组治疗后和随访结束时症状及体征评分以及复发率均低于西药组，表明玉屏风颗粒治疗中重度持续性AR 的远期疗效优于常规西药治疗。

现代医学认为AR 的发生、发展与鼻交感、副交感神经调节失衡有关，AR 患者鼻部副交感神经过度兴奋，而交感神经受到抑制，导致患者鼻黏膜充血水肿，腺体分泌增加，出现一系列AR 症状[11]。张鹏等[12]研究显示针刺蝶腭神经节可兴奋交感神经，平衡自主神经功能，使鼻黏膜血管收缩，腺体分泌减少，鼻甲缩小，快速缓解AR 症状。玉屏风颗粒联合针刺蝶腭神经节是在中西医结合理论指导下将中医辨证施治与西医神经解剖向结合的疗法，两者联合能互补不足，达到标本兼治的目的。本研究显示与中药组和西药组比较，联合组治疗后和随访结束时症状和体征评分明显降低，临床总有效率显著升高，随访期间的复发率降低，表明玉屏风颗粒联合针刺蝶腭神经节治疗中重度持续性AR 不仅近期疗效优于单用玉屏风颗粒和常规西药治疗，而且具有更稳定持久的远期疗效，能有效减少疾病复发。

AR 属Ⅰ型变态反应，机体接触变应原后诱导变应原特异性B 细胞产生IgE 抗体，并与肥大细胞、嗜碱性粒细胞结合，使机体对变应原处于致敏状态，当机体再次暴露于变应原时，变应原与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面IgE 抗体结合，使之脱颗粒释放组胺、白三烯等炎症介质，作用于鼻黏膜引发AR 症状[13-14]。Th1/Th2 免疫失衡也在AR 发病中发挥重要作用，Th2 细胞分泌的IL-4 可诱导B 淋巴细胞增殖分化，升高IgE 水平，加重AR 病情，Th1 细胞分泌的IFN-γ 能抑制IL-4 诱导的IgE 合成，具有很强的免疫调节功能[15]。AR 患者普遍存在Th1 细胞功能抑制，Th2 细胞过度激活，表现为血清IL-4 水平升高，IFN-γ 水平降低，CHEN H 等[16]研究显示玉屏风颗粒可有效调节AR 大鼠的T 淋巴细胞亚群比例，抑制炎症反应，调节免疫功能。本研究显示相对于中药组和西药组，联合组治疗后及随访结束时血清IL-4、IgE 水平均明显降低，IFN-γ 水平升高，表明玉屏风颗粒联合针刺蝶腭神经节能更有效调节AR 患者机体免疫平衡，提高机体抗变态反应能力。

4 结论

玉屏风颗粒联合针刺蝶腭神经节治疗中重度持续性AR 疗效确切，能有效缓解患者近、远期症状，减少疾病复发，效果优于单用玉屏风颗粒和常规西药治疗，其稳定持久的疗效可能是通过调节机体免疫平衡，提高机体抗变态反应能力实现的。本研究为单中心研究，样本量较少，研究结果还需要多中心、大样本的随机对照试验进一步证实，使研究结果更具指导意义。