瘢痕疙瘩手术联合放疗致Ⅱ级急性放射性皮炎1例

罗哲栩，吴 丹，邓玲俐，于春水，黄 蓉

（1.成都中医药大学医学与生命科学院，四川 成都 610000；2.遂宁市中心医院医疗美容科，四川 遂宁 629000；3.遂宁市中心医院皮肤科，四川 遂宁 629000）

1 临床资料

患者女，24岁，身高1.69 m，体重59 kg，BMI 20.66 kg/m，无吸烟等不良嗜好，无糖尿病等慢性病，也无其他特殊病史。前胸部瘢痕疙瘩10年，2020年9月14日在我科行手术切除，予以超级减张缝合（图1A），术后当日即接受电子线照射，采用Versa HD直线电子加速器以6 MeV电子束照射，单次剂量为4.5 Gy，每日照射1次，共照射4次，总剂量为18 Gy。于术后第7天拆除外缝线，使用Longmed医用皮肤减张器，术后10 d起逐渐出现急性放射性皮炎表现。体格检查：一般情况可，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹阴性；皮肤科检查：术后10 d起，手术切口周围皮肤逐渐出现红斑、米粒大小水疱，部分水疱逐渐融合，伴痒痛；术后21 d，红斑范围扩大至整个照射野，水疱增多，可见糜烂，浅溃疡，呈湿性脱皮（图1B），伴明显痒痛；术后43天，照射野区域见淡红斑、色素沉着、毛囊消失（图1C）；实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖未见明显异常；皮肤镜检查：可见线状分支状血管结构，胡椒粉样色素沉着，手术切口区域呈淡粉色无结构区（图2A），表皮变薄萎缩（图2B）。

图2 术后1年照射野皮肤镜照片

诊断：1.瘢痕疙瘩术后；2.急性放射性皮炎Ⅱ级。

治疗：外用糠酸莫米松乳膏（湖北恒安芙林药业股份有限公司，国药准字H20074173，规格：20 g/支）及多磺酸粘多糖软膏[Mobilat Produktions GmbH（德国），国药准字H20160601，规格：14 g]，2次/d，皮损逐渐好转，随访1年未见瘢痕疙瘩复发，照射野皮肤呈慢性放射性皮炎Ⅱ级表现（图1D）。

图1 患者前胸部照射野皮损变化情况

2 讨论

瘢痕疙瘩（keloid disease，KD）是一种难治性皮肤疾病，其被广泛认为是一种皮肤良性肿瘤，目前有新观点认为KD是网状真皮慢性炎症导致伤口异常愈合的结果，属于炎性疾病。KD的发病机制目前尚未完全阐明，涉及基因、免疫等多个方面，另外局部微环境如皮肤张力能通过直接作用和刺激瘢痕组织中的间充质干细胞旁分泌，促进成纤维细胞增生，这也是高张力部位KD的发生率高且疗效差的原因之一。

目前KD的治疗方法多为手术切除综合治疗、皮损内注射糖皮质激素及5-FU、同位素敷贴等治疗，新型治疗方法有皮损内注射肉毒素、注射富血小板血浆等。治疗方案需根据KD的类型、大小及是否存在感染灶等因素综合决定，对于肿瘤型及中大型KD建议将手术联合放射治疗作为一线疗法。在各瘢痕亚组中，胸部KD的复发率最高，约为22%。KD切除术后 1 周内给予生物有效剂量（biological effective dose，BED）＞30 Gy的放射治疗，复发率可降至10%及以下，术后放疗常见的副作用是照射野皮肤色素沉着，少部分患者会出现放射性皮炎，暂未发现继发组织癌变的报道。

放射性皮炎分为急性和慢性，急性放射性皮炎常见于肿瘤放射治疗，如乳腺癌或头颈部淋巴瘤的放疗，在KD手术联合放疗中可见于接受较高剂量射线的患者。国内普遍使用美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy On-cology Group，RTOG）的分级标准以评估放射性皮损的严重程度，本例患者术后21天皮损呈急性放射性皮炎Ⅱ级表现，即有鲜红色斑、片状湿性脱皮，伴触痛；术后1年照射野皮肤呈慢性放射性皮炎Ⅱ级表现，即片状萎缩、毛细血管中度扩张、毛囊丢失。在评估放疗相关的皮损上，皮肤镜或可作为一项实用的无创检查，但目前相关文献较少，放射线对表皮、真皮及皮肤附属器均有损伤，最常见的皮肤镜表现为网状色素沉着、线状血管、毛囊周围色素沉着、胡椒粉样色素沉着及蜂窝状色素网，在红斑期可见炎症相关粟粒样囊肿。

对于前胸壁部位的KD，国外推荐放疗总量为20 Gy，分4天完成，1次/d。国内指南建议总量控制在17.5～20.0 Gy，分4～5次完成，1次/d。对于放射源设备，推荐直线电子加速器。针对放射时机也有不同论点，研究提出，患者在围手术期间接受高剂量率近距离放射治疗，复发率仅为4.9%，且美容效果良好，认为该方案可能是最佳治疗方案之一。

放射性皮炎的发生不仅与患者接受的放射剂量、射线性质、照射部位等有关，还与患者年龄、肥胖、营养状况、吸烟史、有无糖尿病等慢性病或其他特殊疾病等个体化因素有关。有报道显示，1例因高安动脉炎行颈内动脉搭桥术造成前胸部KD，在切除术后接受放疗（总剂量为20 Gy，每隔一天分5次放疗）而导致Ⅲ级急性放射性皮炎的病例，认为胶原蛋白血管疾病患者所受的辐射毒性更高。

放射性皮炎的分级通常与放射剂量呈正相关，但该患者接受射线剂量不高，且治疗时采用更为安全的直线加速器，仍出现Ⅱ级放射性皮炎的原因尚不清楚。有文献指出相比于美观，KD造成的疼痛和瘙痒对患者生理和心理的影响更大，同时放射性皮炎导致的瘙痒疼痛也会严重影响患者生活质量，远期遗留毛细血管扩张、皮肤萎缩、毛囊消失、无汗、色素沉着等诸多不良后果。故在临床治疗中，应细致评估患者自身情况，在手术技巧、术后放疗时机、分割剂量、照射次数及总剂量等的选择上均应行个体化治疗，保证疗效并减少放射性皮炎的发生，取得良好的美容效果。