口腔癌的病因分析与防治措施

周俊年，马淑萍，韩小琴，李小军，李冬山，王 健

（甘肃省武威肿瘤医院头颈外科1，重离子放疗病区2，甘肃 武威 733000）

口腔癌（oral cancer）指发生在口腔部位的恶性肿瘤，包括舌癌、唇癌、腭癌、口咽癌、牙龈癌、口底癌等，今年来，口腔癌发病率日益增长。口腔癌的危险因素很多，涉及烟草、酒精、病毒感染、自身免疫、致癌物质、遗传因素和慢性创伤等。早期诊断和治疗的口腔癌患者5年生存率为80%～90%，而晚期诊断的口腔癌患者的5年生存率仅为30%。因此，早期诊断对于提高口腔癌患者生存率非常重要。尽管口腔癌有多种治疗方案，但对于生存率并无明显改善，因此降低和控制口腔癌死亡率的主要方法在于预防措施。口腔癌的预防措施分为一级、二级和三级措施，是一种多学科方法，涉及社会各部门的协调努力。口腔癌的治疗是主要采用以手术根治性切除为主的综合治疗原则，也包括放疗、化疗等其他治疗方法，通过积极治疗，促进患者相关功能恢复，从而提高生活质量。本文旨在通过口腔癌的病因分析，总结其防治措施，促进三级预防的实施，以帮助群众预防口腔癌的发生和选择合理的治疗措施，提高治愈率、改善生活质量。

1 口腔癌的危险因素

吸烟、咀嚼槟榔、咀嚼烟草、饮酒是口腔癌病发的重要危险因素。家族及遗传易感性、职业因素（阳光、辐射等）、环境污染、免疫抑制因素、吸大麻、含酒精量高的漱口水（酒精含量大于25%）、病毒感染（EB病毒、HPV16、HSV1）、真菌感染（白色念珠菌）、饮食与营养因素、牙体及修复因素、口腔卫生状况、牙列状况造成的慢性创伤（缺牙数量、修复体及质量、锐利或折裂牙）、白斑、扁平苔藓、红斑、口腔黏膜下纤维性变等是口腔癌发生的可能危险因素。临床研究表明，通过对限制烟草消费和酒精摄入，可以控制全球口腔癌的风险并将其降低到预期水平（约四分之三）。

1.1 口腔上皮异型增生的显微特征 口腔上皮异型增生被分为轻度、中等和严重3大类。轻度异型增生（Ⅰ级），其中非典型或未成熟的基底细胞在鼻旁区上方增殖，但未增殖到上皮的下三分之一区域。在中度异型增生（Ⅱ级）中，非典型细胞发生增殖并延伸到上皮的中央三分之一区域。严重异型增生（Ⅲ级）中细胞从基底层异常增殖到上皮组织的上三分之一区域。上皮细胞变化：细胞核大小非特征性差异（异核增多症），细胞大小异常差异（胞浆增多症），核/浆比值增大，细胞和核膨大，细胞核深染，有丝分裂像增大，有丝分裂像异常（形态或位置不典型），细胞和核多形性，核仁数量和尺寸增加。组织结构改变：极性丧失，基底细胞到鳞状细胞无组织成熟，包括原位癌从上到下的转变，细胞密度提高，基底细胞增生，角化不良（观察到过早的角化和上皮深处的角蛋白珠）等。

1.2 口腔癌的临床表现 临床上，口腔癌早期表现为黏膜表面的结节或浅溃疡，无症状或仅有轻微症状。晚期病变溃疡增大，常破溃出血，合并感染者多伴有耳颞部放射性疼痛；病变常侵及深部肌肉或周围组织而出现肿块粘连固定，造成语言、咀嚼、吞咽等功能障碍。口腔癌早期即可出现颈部淋巴结转移，T期口腔癌淋巴结转移率为10%～20%，T期为25%～30%，T和T期高达50%～75%；淋巴结转移部位多为同侧须下、颌下、颈深上及颈深中淋巴结、二腹肌等；对侧淋巴结转移较少见。口腔癌的远处转移发生情况较少，血行转移以肺部较多。

1.3 口腔癌的病理生理学 口腔癌的病理类型按大体标本可分为外生型、溃疡型、乳头状型、浸润型、糜烂型等，其中以外生型和溃疡型多见；镜下以鳞状细胞癌最为常见，约占90%，又分为高分化（占60%以上）、中分化以及低分化鳞癌。可以原发于口腔，也可由远处（如乳腺或肺部）转移至颌骨或邻近结构，或者是原发于邻近结构（如上颌窦或鼻腔）的病灶侵犯口内而表现于口腔。其它不常见的病理类型还有小涎腺癌、未分化癌、基底细胞癌、肉瘤、乳头状瘤恶变、恶性黑色素瘤等。口腔癌严重影响机体口腔的正常生理机能，正常生理的破坏与潜在恶性疾病的发展有关，如口腔扁平苔藓、白斑、红斑、黏膜下纤维化、反向吸烟者中观察到的腭病变和光化性角化病等。扁平苔藓包括几种变种，如糜烂性（深溃疡）、网状（白色线非常细）、大疱性（小泡合并液体）。白斑携带者是无症状的，白斑检出较困难；脸颊结缔组织发生纤维化后发展为进行性牙关紧闭，即黏膜下纤维化；光化性角化病主要发生在唇黏膜，因此会形成结壳损伤。以上病变都应早期采取切除术或进行活检，上述转化为恶性形态的几率为0.13%～2.20%。

2 预防口腔癌的措施

口腔癌的预防措施分为三级，其目标是增加公众提高对危险因素的认识，改变不良生活方式，旨在预防疾病或控制疾病发展。其中一级预防是病因预防，目的是通过减少危险因素暴露来预防口腔癌的发生，是防治口腔癌的根本办法。因此，一级预防主要的途径是通过各种媒体，采取多种形式开展宣传教育，使普通人群认识到引起口腔癌的致病因素及危害，从而通过改变生活方式等消除或减少各种致癌因素暴露。戒烟、适量饮酒、合理饮食、保持良好的口腔卫生习惯和定期检查牙齿，这些都是预防口腔癌发生的有效的一级预防措施。二级预防是筛检癌前病变或早期癌症病例，做到早发现、早诊断、早治疗。口腔癌的发生、发展是一个由增生、不典型增生、原位癌、早期浸润、浸润癌逐渐演变的过程，时间可从数年到数十年。目前已经明确的口腔癌癌前病变或状态包括口腔扁平苔藓、白斑、红斑、黏膜下纤维化、慢性光化性唇炎及口腔黏膜溃疡等。因此，口腔癌的二级预防工作对象为高危人群，通过定期普查、筛查，及早发现癌前病变和早期癌，及时给予诊断和治疗，以达到有效控制口腔癌的病情发展，降低死亡率的目的。通过加强口腔癌相关知识普及、设立固定的口腔颌面肿瘤专科门诊，患者如果需要口腔肿瘤方面的检查、预防咨询时，可以随时方便地得到反馈，建立信任感，促进患者定期就诊、复查，做到二级预防的实施。三级预防是指通过确诊病例的治疗，降低癌症复发率、降低并发症发生率，控制死亡率。口腔癌治疗的总体目标是防止控制肿瘤、减少口腔功能障碍。因此，三级预防主要通过口腔癌治疗后的长期复诊、康复训练、生活行为改变等方面来实施。此外，有研究表明，合理饮食、心理干预对于口腔癌患者保持良好的免疫状态具有重要意义。在口腔癌的三级预防中，对患者进行正确的心理干预越来越重要，通过心理干预，提高口腔癌患者对疾病的了解程度，从而提高患者对治疗的依从性，增强治疗效果。尽管口腔癌相关知识已大力普及，但预防的措施仍有局限性。一级预防中，公众不愿改变和抵制改变是主要限制因素；二级预防中，公众缺乏对二级风险因素的认识是主要限制因素；在三级预防中，现有治疗方案的副作用以及治疗的不良反应是主要限制因素。

3 口腔癌的治疗

口腔癌的治疗主要采用以手术根治性切除为主的综合治疗原则，其他治疗方法包括放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等。通过口腔肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、营养科、护理及心理学团队等多学科讨论，达成最佳诊疗方案，达到消灭癌症，恢复功能，促进康复，提高患者治疗后的生存质量。①早期口腔癌可选择手术治疗；手术治疗可以达到多种目的，如预防性手术、诊断性手术、治疗性、去瘤性、姑息性、支持性、恢复性或重建性手术；口腔癌患者的继发性原发癌发病率约为6%～10%，影像学诊断、分子诊断和血清生物标记物等先进技术应用于口腔癌的临床检测；②放射治疗包括利用电离辐射，通过改变细胞中的DNA（遗传物质）转移能量并摧毁治疗靶区的细胞，从而阻止细胞的生长并最终阻止其增殖；放射治疗可以单独进行，也可以与手术或化疗联合进行；在口腔癌的放射治疗中，主要的副作用是放射性粘膜炎，会引起口腔内疼痛；由于辐射引起的唾液功能持续丧失，口干症也是其副作用之一；可能出现的晚期毒性包括味觉障碍、吞咽困难等；IMRT（调强放射治疗）的实施尽可能的减少此类副作用的发生；③化疗主要通过利用化疗药物滞细胞生命周期的某个阶段，改变癌细胞结构并破坏癌细胞的DNA，使其不能增殖或抑制新DNA链的合成，或通过终止癌细胞的有丝分裂过程来发挥作用；化疗是一种全身治疗方法，可以用来治疗转移性癌症；用于化疗的主要药物包括亚硝基脲、抗肿瘤抗生素、抗代谢剂、烷基化剂、甾体激素和植物生物碱等。

上述治疗方法为口腔癌患者的主要治疗方法，但仍有一部分中晚期、复发性、转移性、放疗不敏感及化疗耐药的患者，可开展免疫治疗或基因检测后的靶向治疗。接受口腔癌治疗的患者需要得到社会各方面的支持，以避免患者放弃治疗或治疗中断。已经接受过口腔癌治疗的患者可能有局部口腔癌和其他恶性肿瘤复发的风险。因此，患者在一段时间内定期进行随访对于检测口腔癌的任何症状和体征至关重要。此外，术后应该鼓励患者戒烟、戒酒，以减少口腔癌复发的风险。

4 总结

口腔癌的发病率逐年升高，治疗难度大，且治疗费用昂贵，因此积极采取正确的预防措施至关重要。本文分析了导致口腔恶性肿瘤的诱因，针对发病因素进行干预控制，从根源预防疾病，采取三级预防措施，对降低口腔癌的发病率及死亡率具有积极意义。其中通过了解影响口腔癌发病的危险因素，有助于提高口腔癌早期诊断率，提高患者存活率；对于高危人群进行筛查，有利于口腔癌疾病的早发现、早诊断、早治疗，有效控制疾病发展，避免肿瘤细胞转移，对提高患者生活质量、改善预后具有重要意义；开展口腔癌相关知识宣传教育，针对确诊人群进行心理、饮食及康复锻炼指导，可有效提高其治疗依从性，从而积极配合临床治疗，有利于增强治疗效果。此外，口腔癌的早期诊断也离不开影像学及病理学检测的发展，未来还需对口腔癌遗传结构、分型、机制进行深入研究，以进一步为临床口腔癌的防治提供充足的理论支持。