双边竖脊肌平面阻滞降低腹腔镜胆囊切除术后阿片类药物消耗、疼痛评分和恶心呕吐的系统评价与Meta分析

赵丹 张全意 王宏坤

腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、恢复快、并发症少及切口美观等优势，现已成为治疗胆囊疾病的金标准[1]。腹腔镜虽然属于微创手术，仍会产生中到重度的疼痛。术后疼痛主要由躯体痛（腹壁切口疼痛和肩部牵涉痛）和内脏痛（胆囊切除区域疼痛）组成。术后疼痛影响患者康复进程，急性疼痛在加大术后阿片类药物应用的同时升高其所致副作用如术后恶心呕吐的发生率，降低患者满意度，延长住院时间。随着超声等可视化技术的快速发展，超声引导下躯体区域神经阻滞具有镇痛效果确切、损伤小和药物用量少等多种优点，在围术期被广泛应用，因而药物镇痛联合躯体区域神经阻滞通常为术后镇痛的首要选择。胆囊切除术后的多模式镇痛中，以药物联合胸段硬膜外阻滞、腹横肌平面阻滞、胸椎旁神经阻滞较为多见，然而，硬膜外阻滞对凝血功能有严格要求，腹横肌平面阻滞局限于缓解切口疼痛，胸椎旁阻滞操作难度较大、且有气胸等风险[2]，在腹腔镜胆囊切除术后镇痛和快速康复中的应用受限。2016 年，Forero 等[3]首先提出竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB），其为一种用于治疗胸背区域神经病理性疼痛的筋膜间阻滞技术，由于竖脊肌平面阻滞中的局部麻醉药物可以到达脊神经根和交通支，进而可以缓解内脏疼痛[4]，近几年，竖脊肌平面阻滞技术已被逐渐应用于腹腔镜胆囊切除术后的多模式镇痛中。为了更好地明确竖脊肌平面阻滞在腹腔镜胆囊切除术镇痛效果的有效性，本次研究拟对双边竖脊肌平面阻滞在腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果进行Meta 分析，更有力的佐证该技术的可行性及降低术后恶心呕吐的有效性，为临床中进一步推广提供有效循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准（1）纳入标准：择期行腹腔镜胆囊切除术的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）试验研究，患者基线特征不限，发表语种为中文和英文。ESPB 组给予双边竖脊肌平面阻滞；对照组给予0.9%氯化钠溶液注射或不进行穿刺阻滞操作。结局指标为①术后阿片类镇痛药物的消耗量；②术后恶心呕吐的发生率；③术后各时间点的疼痛评分。①为主要结局指标，纳入文献必须给出，②和③为次要结局指标。（2）排除标准：单边竖脊肌平面阻滞，竖脊肌平面阻滞与其他神经阻滞相比较的研究；竖脊肌平面阻滞中应用佐剂（除局部麻醉药物以外的其他药物）的研究；个案报道、文献综述、会议文献、动物实验；无主要结局指标的研究文献；文献数据不可用或无法提取；低质量文献（改良Jadad 评分≤3 分）。

1.2 文献检索 根据系统综述和荟萃分析优先报告的条目即PRISMA 声明进行Meta 分析。检索时间为建库至2022 年1 月15 日。中文检索数据库为中国生物医学文献数据库、知网数据库、万方数据库及维普数据库。中文检索式为“胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术”且“竖脊肌或竖脊肌平面或竖脊肌平面阻滞”。英文检索数据库为PubMed、Web of Science、Embase 及Cochrane Library 数据库。

1.3 文献筛选及资料提取 通过Endnote X 9.3.3 文献管理软件进行文献管理及剔除重复文献。2 名研究员独立筛查审阅文献标题及摘要。根据纳入与排除标准进行全文筛选。2 名研究员分别对最终纳入文献进行质量评价和数据提取，并进行汇总核对。如遇分歧，则由第3 名研究员进行审查核对并做出最终决定。符合纳入标准的文献再进行数据提取。内容包括，（1）文献基本信息：题目、出版期刊及发表时间；（2）研究对象基本特征：两组患者一般情况及基线、干预措施、药物种类及剂量；（3）结局指标：主要结局指标和次要结局指标；（4）有无失访及结果解读。对于文献中以中位数、四分位距（interquartile range，IQR）和均数±标准误表达的数据，根据Cochrane 手册给出的方式转换成均数±标准差。如果数据以图形形式呈现，则应用Get Data Graph Digitizer 软件进行数据提取。术后疼痛评分统一由视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行统计评估。术后阿片类镇痛药物用量统一转换为吗啡当量进行统计评估。

1.4 纳入文献的质量评价（1）根据Cochrane 风险偏倚表评估纳入文献质量。对每篇纳入研究的评价内容包括：①随机序列产生；②分配隐藏；③实施者与参与者实施盲法；④结果测评者实施盲法；⑤不完整数据报告；⑥选择性报告数据；⑦其他偏倚来源。评估项目分为低偏倚风险、偏倚风险不明确或高偏倚风险。（2）根据改良Jadad 量表给予每篇文献赋分。评价内容包括随机序列的产生（0～2 分）、随机化隐藏（0～2 分）、盲法（0～2 分）、退出或失访（0～1 分）。记分为1～7 分。1～3 分视为低质量，4～7 分为高质量。

1.5 统计学处理 应用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.4 和Stata 16.0进行Meta分析。本研究中计数资料采用相对危险度（risk ratio，RR）作为效应指标，计量资料采用加权均数差（mean difference，MD）作为效应指标，各效应量给出其点估计值及95%置信区间（confidence interval，CI），P＜0.05 为差异有统计学意义。采用χ2检验进行评估纳入研究结果研究间的异质性，当P≥0.1 且I2≤50%时，则认为异质性可以接受，采用固定效应模型进行分析；当P＜0.1 且I2＞50%时，则认为异质性明显，须进一步分析异质性来源，若无法找到异质性来源且无临床异质性时，则采用随机效应模型进行分析。明显的临床异质性应用敏感性分析、亚组分析以及Meta 回归分析进行处理，或只行描述性分析。根据Begg’s 法和Egger’s 法定量评估文献发表偏倚，P＜0.05 时，认为存在明显的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 依据制订检索策略，从数据库中共检索到120 篇文献，通过逐步筛查，有11 篇RCT 文献纳入研究，中文3 篇，英文8 篇。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基线特征及质量评价结果11篇RCT文献总样本量为633例，EPSB组316例，对照组317 例；根据Cochrane 风险偏倚表评估纳入文献质量，见表1。与此同时应用改良Jadad 量表给予每篇文献赋分，4 分文献有4 篇，4 分以上文献共7 篇。纳入文献基线特征见表2。

表1 纳入11篇文献的偏倚风险评价汇总

表2 纳入11项文献的基线特征及改良Jadad评分

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 术后24 h 阿片类药物（吗啡当量）消耗 纳入的研究中，11 篇文献全部报道了ESPB 组和对照组术后24 h 阿片类药物消耗量的比较，双边ESPB 能够显著降低腹腔镜胆囊切除术后24 h 阿片类药物消耗量[MD=-6.73，95%CI（-8.39，-5.07），P＜0.000 01]，但异质性检验可知异质性极高（P＜0.000 01，I2=90%），见图2A。通过敏感性分析未找出异质性来源，通过Meta 回归分析，发现竖脊肌平面阻滞所用局部麻醉药物种类和其浓度不同对异质性贡献较大，所以本研究以局部麻醉药物种类为分类进行了亚组分析。基于局部麻醉药物类型和浓度不同的亚组分析显示：文献[9，11-12，15]中罗哌卡因的ESPB 组与对照组相比，能够显著降低腹腔镜胆囊切除术后24 h 阿片类药物消耗量[MD=-4.71，95%CI（-5.70，-3.71），P＜0.000 01]；文献[5，7-8，10]中布比卡因的ESPB 组与对照组相比，能够显著降低腹腔镜胆囊切除术后24 h 阿片类药物消耗量[MD=-3.69，95%CI（-3.96，-3.43），P＜0.000 01]；文献[6，14]的ESPB 组（0.5%布比卡因10 mL+2%利多卡因5 mL+0.9%氯化钠5 mL）与对照组相比，能够显著降低腹腔镜胆囊切除术后24h阿片类药物消耗量[MD=-9.62，95%CI（-11.66，-7.59），P＜0.000 01]；文献[13]的ESPB 组（0.5%布比卡因7.5 mL+2%利多卡因2.5 mL+0.9%氯化钠10 mL）与对照组相比，能够显著降低腹腔镜胆囊切除术后24h阿片类药物消耗量[MD=-18.00，95%CI（-21.77，-14.23），P＜0.000 01]，见图2B。

图2 术后24 h阿片类药物消耗Meta分析及其亚组分析森林图

2.3.2 术后疼痛评分 纳入的研究中，共有10篇[5-9，11-15]比较了ESPB 组和对照组的术后静息疼痛评分，双边ESPB 显著降低腹腔镜胆囊切除术后24 h 各时间点的静息VAS 评分：术后清醒拔除气管导管后即刻静息疼痛评分[MD=-1.16，95%CI（-1.60，-0.71），P＜0.000 01]；术后20min静息疼痛评分[MD=-1.52，95%CI（-1.82，-1.21），P＜0.000 01]；术后40 min 静息疼痛评分[MD=-1.38，95%CI（-1.60，-1.16），P＜0.000 01]；术后1h静息疼痛评分[MD=-0.67，95%CI（-1.02，-0.32），P=0.0001]；术后2h静息疼痛评分[MD=-0.38，95%CI（-0.52，-0.24），P＜0.000 01]；术后3～4h静息疼痛评分[MD=-0.98，95%CI（-1.69，-0.28），P=0.006]；术后6h静息疼痛评分[MD=-0.91，95%CI（-1.30，-0.52），P＜0.000 01]；术后12h静息疼痛评分[MD=-0.66，95%CI（-1.05，-0.26），P=0.001]；术后24h静息疼痛评分[MD=-0.36，95%CI（-0.59，-0.13），P=0.002]。见图3。

图3 术后24 h各时间点静息疼痛评分的Meta分析森林图

由于两组各时间的比较的异质性高，通过敏感性分析和Meta 回归分析无法找出异质性来源，首先，随机效应模型下进行定量合并分析，然后进行定性分析。定性分析结果：有2 篇[5-6]研究得出双边EPSB 能降低腹腔镜胆囊切除术后3 h 内的静息疼痛评分；有1 篇[15]研究得出双边ESPB 能降低腹腔镜胆囊切除术后12 h 内的静息疼痛评分；有3 篇[12-14]研究得出双边ESPB 能降低腹腔镜胆囊切除术后24 h 内的静息疼痛评分；有1 篇[7]的研究显示双边ESPB 在腹腔镜胆囊切除术后1h 的时间点上两组疼痛评分差异无统计学意义，但能降低术后24 h 内其他时间点的静息疼痛评分；有1 篇[8]的研究显示双边ESPB 能降低腹腔镜胆囊切除术后6 h 和术后12 h 两个时间点的静息疼痛评分，其他时间点两组间差异无统计学意义；有1 篇[9]的研究显示双边ESPB 能降低腹腔镜胆囊切除术后6 h一个时间点的静息疼痛评分，其他时间点两组间差异无统计学意义；有1 篇[11]的研究显示，在术后静息疼痛评分方面，ESPB 组和对照组两组相比差异无统计学意义。

纳入的研究中，共有6篇[5-6，8，11，13-14]比较了ESPB 组和对照组的术后咳嗽或运动疼痛评分，双边ESPB 显著降低腹腔镜胆囊切除术后24 h 各时间点的咳嗽或运动疼痛评分：术后清醒拔除气管导管后即刻运动疼痛评分[MD=-1.18，95%CI（-1.58，-0.77），P＜0.000 01]；术后20min运动疼痛评分[MD=-1.62，95%CI（-2.05，-1.19），P＜0.000 01]；术后40 min 运动疼痛评分[MD=-1.42，95%CI（-1.76，-1.09），P＜0.000 01]；术后1h运动疼痛评分[MD=-1.02，95%CI（-1.17，-0.87），P＜0.000 01]；术后2h运动疼痛评分[MD=-0.50，95%CI（-0.66，-0.34），P＜0.000 01]；术后3～4h运动疼痛评分[MD=-1.23，95%CI（-2.11，-0.35），P=0.006]；术后6h运动疼痛评分[MD=-0.98，95%CI（-1.44，-0.53），P＜0.000 1]；术后12h运动疼痛评分[MD=-0.86，95%CI（-1.21，-0.50），P＜0.000 01]；术后24 h 运动疼痛评分[MD=-0.35，95%CI（-0.64，-0.07），P=0.02]。见图4。

由于两组各时间的比较的异质性高，通过敏感性分析和Meta 回归分析无法找出异质性来源，首先，随机效应模型下进行定量合并分析，然后进行定性分析。定性分析结果：有2 篇[5-6]研究得出双边EPSB 能降低腹腔镜胆囊切除术后3 h 内的咳嗽或运动疼痛评分；有1 篇[11]研究得出双边ESPB 能降低腹腔镜胆囊切除术后12 h 内的咳嗽或运动疼痛评分；有2 篇[13-14]研究得出双边ESPB 能降低腹腔镜胆囊切除术后24 h 内的咳嗽或运动疼痛评分；有1 篇[8]的研究显示双边ESPB 能降低腹腔镜胆囊切除术后6 h 和术后12 h 两个时间点的咳嗽或运动疼痛评分，其他时间点两组间差异无统计学意义。

2.3.3 术后恶心、呕吐的发生率 纳入的研究中，有8 篇[5-6，8-9，11-14]进行了ESPB 组和对照组术后恶心和/或呕吐发生率的比较，见图5。其中，有6 篇[5-6，8-9，13-14]研究比较了ESPB 组和对照组腹腔镜胆囊切除术后恶心发生率，双边ESPB 能够降低腹腔镜胆囊切除术后24 h 恶心的发生率[RR=0.54，95%CI（0.34，0.87），P=0.01]；有4 篇[8-9，13-14]研究比较了ESPB 组和对照组腹腔镜胆囊切除术后呕吐发生率，两组差异无统计学意义[RR=0.55，95%CI（0.29，1.03），P=0.06]；有2 篇[11-12]比较了两组腹腔镜胆囊切除24 h术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生率，双边EESPB能够降低腹腔镜胆囊切除术后24 h PONV 的发生率[RR=0.22，95%CI（0.09，0.55），P=0.001]。

2.4 发表偏倚 对于主要结局指标术后阿片类药物消耗进行发表偏倚检验。结果显示，漏斗图对称度不高，见图6。为更好验证是否存在发表偏倚，对亚组分析之前纳入的数据行Begg’s 检验，P=0.276，再行Egger’s 检验，P=0.009，表明存在一定发表偏倚。为追寻主要结局指标存在发表偏倚的原因，本研 究分别对亚组纳入数据 行Begg’s 和Egger’s 检验。罗哌卡因ESPB 亚组的Begg’s 检验，P=0.308，Egger’s 检验P=0.128，表明此亚组不存在发表偏倚；布比卡因ESPB 亚组的Begg’s 检验P=0.308，Egger’s 检验P=0.05，表明此亚组不存在发表偏倚。由于其他亚组纳入文献小于3 篇，没有另行Begg’s和Egger’s 检验。综上，本研究认为主要结局指标存在一定发表偏倚的原因，是因为行ESPB 时所用不同种类局部麻醉药物所导致的。

图6 术后阿片类药物消耗漏斗图

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术虽属微创手术，但术后躯体和内脏疼痛仍然是影响患者快速康复的主要原因之一。以往多采用静脉镇痛，阿片类镇痛药物因其镇痛效果确切通常作为首选，但阿片类药物使用增多会增加其术后恶心呕吐等不良反应的发生，降低患者满意度，影响患者康复进程。超声可视化技术的发展，使得区域阻滞技术在多模式镇痛中占据主导地位。2016 年，Forero 等[3]研究显示，在尸体T5水平染料注射行ESPB，解剖后可查见脊神经腹侧支和背侧支被染色。Ferreira 等[16]在狗尸体上做的ESPB 亚甲蓝染料注射实验，解剖后可见脊神经腹侧支和背侧支被染色，而未见交感神经干、硬膜外、纵隔或胸膜内染色。Adhikary 等[17]的试验中，在尸体T5水平行ESPB 染料注射，发现T2至T10椎旁和肋间间隙都有染料扩散。ESPB 是否有椎旁和硬膜外扩散，目前存疑，亟待更为大量的尸体或影像样本有助确认。ESPB 作为一种新的筋膜间平面阻滞技术，在横突和竖脊肌群之间进行局部麻醉药物的注射，其作用机制可以解释为，局部麻醉药物作用于胸段脊神经背侧支和腹侧支[18]，以及通过椎间孔甚至硬膜外扩散交互作用在交感神经链达到阻滞效果[19]。竖脊肌平面阻滞中的局部麻醉药物可以到达脊神经根和交通支，从而有可能缓解内脏疼痛。硬膜外阻滞和胸椎旁神经阻滞因为气胸、出血和神经损伤等并发症的发生，使其在临床应用受到挑战。竖脊肌和横突在超声下的显像简单易于标识和定位，而且远离胸膜和神经轴，从而减少了穿刺并发症如气胸、出血和神经损伤的发生率，是一种麻醉医师掌握简单且安全有效的麻醉穿刺阻滞技术[20]。ESPB 作为一种新兴的区域阻滞技术，在多模式镇痛中的应用逐步扩大。

本研究纳入11 篇随机对照试验，在较大样本量的基础上，进行系统的综述和系统评价，以评价双边ESPB 在腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果以及其减少术后阿片类药物消耗及降低术后PONV 的有效性。双边ESPB 能够有效降低腹腔镜胆囊切除术后恶心及PONV 发生率，本研究认为是因为双边ESPB 降低术后疼痛评分的同时减少阿片类药物应用的结果。本研究结果再次验证Gan 等[21]的研究，其认为使用区域阻滞等麻醉技术可降低PONV 发生率。

该Meta 分析存在一定的局限性。首先，纳入的研究次要结局指标术后疼痛评分异质性强，本研究进行了敏感分析和Meta 回归分析，没有成功解释异质性来源，定量分析的准确性和可靠性有待考量。其次，本研究只纳入中英文文献，且部分文献研究有关随机方法、盲法实施和分配隐藏等可导致偏倚未进行阐述。最后，纳入的11 篇文献RCT 均为小样本量，可导致研究结果的不精确。

综上所述，ESPB 是一种简单、有效的区域阻滞技术，临床应用中优于非阻滞组。双边ESPB 不仅能降低腹腔镜胆囊切除术后阿片类药物消耗量和术后疼痛评分，且降低其术后PONV 发生率。因本Meta 分析局限性所在，需要更多多中心、高质量和大样本的RCT 研究进一步验证。