多模式MR对急性脑梗死诊断及预后的评估价值*

王武华 丁爱民 胡凌 龙翔 罗小平

急性脑梗死发生后，轻度的缺血可诱导复杂的炎性级联反应，促使炎症介质释放，破坏细胞结构，损伤患者的神经功能，引发偏瘫、半身不遂等一系列症状。随着我国老龄人口的日益增多，急性脑梗死的发病率也逐年递增，发病率及致残率均较高，对人类生命健康造成严重威胁，现已成为严重的社会公共卫生问题[1-2]。早期对急性脑梗死患者进行客观、准确地诊断及预后评估对临床治疗方案的制定具有积极意义。多模式磁共振（magnetic resonance，MR）是利用多个MR 功能成像序列来综合诊断及评价病变，包含常规MR 序列、动脉自旋标记（anerial spin labeling，ASL）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等多种成像技术，可为临床疾病的诊断提供更多信息支撑[3-4]。基于此，本研究旨在分析ASL 联合常规MR 序列、MRA 对急性脑梗死进行诊断及预后评估价值，以期为临床治疗方案的合理选择提供定量依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.2 预后判定标准及分组方法 急性脑梗死患者预后情况采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，MRS）评估，1 分：无明显功能障碍；2 分：轻度残疾；3 分：中度残疾，日常生活中需要部分帮助，可独立行走；4 分：中重度残疾，日常生活需要他人帮助，且无法完成独立行走；5 分：重度残疾，卧床，大小便失禁，日常生活完全依赖他人；6 分：死亡[6]。将分值在0～2 分的患者纳入预后良好组，分值在3～6 分的患者纳入预后不良组。

1.3 检查方法 于患者治疗前采用GE Discovery 750 3.0 TMR 扫描仪，8 通道相控头颈线圈。所有患者取仰卧位，依次进行常规MR 序列[T1WI、T2WI、FLAIR、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）]、MRA 及ASL 扫描。常规MR 序列扫描参数：T1WI，TR 取425 ms，TE 取6.4 ms；T2WI，TR取3 598 ms，TE 取107.3 ms；FLAIR，TR 取9 000 ms，TE 取120 ms；DWI，TR 取4 000 ms，TE 取73.5 ms；常规MR 序列层厚均设置为6 mm，层间距为0.9 mm。MRA 扫描参数：TR 取21 ms，TE 取3.4 ms，层厚为0.65 mm，层间距为0。ASL 扫描参数：TR 取35.9 ms，TE 取5 000 ms，层厚设置为3 mm。

1.4 图像分析 全部图像由2 名具有20 年以上经验神经影像诊断医师共同进行观察与分析，采用随机携带ASL 分析软件包对ASL 图上的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）值进行连续测量。对DWI、MRA 及ASL 图像进行判读，分析ASL 技术获取的CBF 图并测量CBF 值，将CBF 图灌注均匀部位与病灶最大层面的中心部位作为感兴趣区（region of interest，ROI），ROI 的选择尽量避开脑室，并记录各ROI 的CBF 和表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值，均测量3 次，并取平均值。当梗死病灶灌注不均匀时，取不同灌注区的平均CBF 值。

1.5 统计学处理 本研究数据分析采用SPSS 25.0统计学软件，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态分布检验，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，计量资料的显著性检验采用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，用χ2检验；绘制患者工作特征曲线图（ROC），并计算曲线下面积（AUC），检验多模式MR 参数对急性脑梗死预后的评估价值（AUC 值>0.9 表示评估价值较高，0.7

2 结果

2.1 一般资料 98 例患者中男56 例，女42 例；年龄40～74 岁，平均（59.37±4.53）岁；发病至就诊时间1～6 h，平均（3.21±0.41）h；病因类型：小动脉闭塞型30 例，大脑动脉粥样硬化型45 例，心源性栓塞型23 例；病变侧：左侧76 例，右侧22 例。

2.2 急性脑梗死患者常规MR 序列、MRA 及ASL影像学表现 常规MR 序列：98 例急性脑梗死患者在DWI 序列上可见斑片状或不规则形高信号，在T1WI 上呈等或稍低信号，在T2WI 与FLAIR 序列像呈稍高信号，其中41 例患者在FLAIR 序列上表现为有急性梗死灶及周围区域血管高信号征。MRA：98 例患者脑梗死核心均位于责任血管供血区，其中12 例患者在MRA 图像上显示正常，考虑为小面积梗死。ASL：98 例患者中有76 例出现DWI 高信号区灌注异常，其中4 例为高灌注，72 例为低灌注。另22 例患者灌注无变化，均为中、小面积梗死，其中小面积梗死有18 例，中面积梗死为4 例。

2.3 不同预后急性脑梗死患者多模式MR 参数比较 98 例急性脑梗死患者预后不良45 例，占比45.92%；预后良好53 例，占比54.08%。预后不良组ADC、CBF 值均低于预后良好组（P<0.05）。见表1。

表1 不同预后急性脑梗死患者ADC、CBF值比较（±s）

表1 不同预后急性脑梗死患者ADC、CBF值比较（±s）

2.4 多模式MR 参数对急性脑梗死预后的评估价值 将急性脑梗死患者预后情况作为状态变量（1=预后良好，0=预后不良），多模式MR 参数ADC、CBF 值为检验变量，绘制ROC 曲线，结果显示，ADC、CBF 值单独及联合评估急性脑梗死患者预后的AUC 均>0.7，具有一定的评估价值，且联合评估的价值更高，见表2，图1。

表2 多模式MR参数对急性脑梗死预后的评估价值

图1 多模式MR参数评估急性脑梗死预后的ROC曲线

3 讨论

烟雾病、高血压等因素均可诱发急性脑梗死，患者起病急，病情进展快，脑部可产生缺血缺氧性坏死，严重可危及患者生命[7]。临床常采取溶栓疗法治疗急性脑梗死患者，可溶解患者血栓，减轻患者脑组织损伤[8]。尽管溶栓治疗急性脑梗死患者的效果已被临床证实，但部分患者经溶栓治疗后仍预后不良，遗留不同程度的视神经萎缩、外展神经麻痹等神经系统后遗症[9]。本研究中，98 例急性脑梗死患者预后不良45 例，占比45.92%，而韦丹等[10]研究显示，急性脑梗死患者预后不良发生率为48.72%，与本研究存在一定差异，可能与治疗时间窗、样本量有关。由此可见，急性脑梗死患者具有较高的预后不良风险，需引起临床重视。因此，临床应积极寻找合理、有效的影像学手段评估急性脑梗死患者预后情况，指导临床治疗方案的合理选择，使患者预后得到最大限度改善。

多模式MR 包含多种成像技术，已广泛应用于评估脑血管病的灌注。其中MRA 检查可将成像范围内的主要血管及分支全部显示出来，但难以将脑膜浅表血管、脉络膜的前动脉等小动脉清晰显示出来，且对血管血流速度的敏感性较低[11]。ASL 检查无需注入对比剂即可获取脑灌注成像，采用射频脉冲对流入脑组织前的动脉血质子进行磁性标记并使其形成内源性示踪剂，使其自旋弛豫状态发生改变，不仅可获得组织图像，还可获取组织内已被标记的血液图像，同时可选择性地显示主要血管供血区及侧支循环血管供血区的灌注情况，在扫描时间、空间分辨率方面显著优于其他无创性检查技术[12-13]。ASL 检查还可在脑梗死前期或短暂性局部脑缺血时，对脑血流的功能性改变区清晰成像，利于诊断医师对脑组织的血流储备能力进行评估，并利用ASL 技术，了解脑梗死患者急性期的脑部血流动力学变化情况，为临床疾病的诊治提供更多有价值的信息支撑[14]。有研究指出，急性脑梗死患者临床预后与其发病24 h 后梗死灶周围ASL 出现高灌注有关[15]。

本研究将多模式MR 中常规MR 序列、MRA、ASL 检查方法联合应用于急性脑梗死患者预后评估中，结果显示，预后不良组ADC、CBF 值均低于预后良好组（P<0.05），初步推测多模式MR 可用于评估急性脑梗死患者预后。分析原因在于，在DWI 中常以ADC 描述机体组织中水分子弥散的快慢程度，并可获取ADC 图，进而量化评估ADC 值[16]。ADC值在一定程度上可反映机体局部组织的微循环血流灌注情况，ADC 值异常降低表明患者病灶缺血程度较重，可增加预后不良风险[17]。ASL 检查可将区域灌注情况与解剖结构相结合，供血血管内的动脉水质子以动脉血内水质子为内源性示踪剂进行标记，利用供血血管内的动脉水质子流入成像层面与组织内交换所引起的信号减少获取图像，对标记前、后图像进行减影处理，获得高性能CBF 图，进而定量评估CBF 值[18]。CBF 值异常降低超过脑代谢储备能力，患者易发生不可逆转的局限性脑组织坏死，引发相应的神经功能障碍，预后较差。因而多模式MR 检查中ADC、CBF 值等参数可用于急性脑梗死患者预后的评估。

最后，本研究绘制ROC 曲线观察多模式MR 中常规MR 序列、MRA、ASL 检查联合评估急性脑梗死预后的价值，结果显示，ADC、CBF 值单独及联合评估急性脑梗死预后的AUC 分别为0.791、0.760、0.869，均>0.7，且联合评估价值较高。因此，临床可应用多模式MR 对急性脑梗死预后进行定性评估。但多模式MR 序列较多，检查耗时较长，而对于急性脑梗死患者治疗关键在于缩短时间窗，尽早开通阻塞血管。因此，临床在应用多模式MR 评估急性脑梗死患者预后时可对序列参数进行调整，尽可能缩短检查时间。

综上所述，多模式MR 可显示急性脑梗死患者脑血流灌注状态，对急性脑梗死患者预后的评估价值较高，可为临床个体化治疗方案制定提供定量依据，以改善患者预后。