基于六西格玛管理理论的救治流程信息化构建对严重产后出血患者救治效果的影响*

郭爱英 肖丹 周娅菲

产后出血是分娩期严重并发症，出血量≥1 500 mL称为严重产后出血（sPPH），sPPH 更易导致产妇不良预后，甚至死亡[1]。因此，采取积极高效的救治流程对降低sPPH 患者病死率具有重要意义。以往产后出血的救治流程主要是三级急救处理原则，主要包括预警线、处理线及危重线，尽管近年对流程不断更新及优化，但在准备工作方面、多学科合作方面等仍有局限[2-3]。六西格玛（Six Sigma）管理是一种新型管理方式，以流程为中心，将重点主要放在产生缺陷的原因上，主张流程优化是提高管理质量的基础，而不是通过对产品检验实现的，目前已被广泛用于医院管理流程改造中[4-5]。基于此，本研究通过对Six Sigma 管理理论的sPPH 患者救治流程信息化构建，并将该流程进行实证，观察sPPH救治效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年3 月-2021 年12 月南昌大学第二附属医院收治的接受基于Six Sigma 管理理论的救治流程信息化构建的64 例sPPH 患者的临床资料，将其纳入试验组；另回顾性分析2016 年1 月-2019 年8 月实施改造前sPPH救治流程的64 例sPPH 患者的临床资料，将其纳入对照组。纳入标准：（1）sPPH 符合文献[6]《妇产科学》中诊断标准，产后出血量≥1 500 mL；（2）年龄18～45 岁；（3）均在本院分娩；（4）思维及表达能力正常，病历资料完整。排除标准：（1）精神疾病史；（2）合并肝、肾等重要脏器疾病；（3）伴有血液系统或免疫系统疾病；（4）合并恶性肿瘤；（5）中途因各种原因退出研究。该研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组实施改造前sPPH 救治流程：（1）通知输血科备足各类成分血，根据纸质输血申请单供血，后加压分两路颈静脉输血；（2）呼叫产科三线指挥抢救，然后积极寻找出血原因并处理，必要时可启动多学科协助；（3）通知护士长增加助产士团队人员，其中助产士A 负责遵医嘱及时给药，通过外周静脉给予缩宫类药物、止血类药物等；助产士B 负责确保两路静脉通路通畅，快速输液、导尿、心电监护、采集血标本送检；助产士C 负责指定专人负责送检验标本，联系血库及时取血；（4）通知麻醉科颈内置管。指定专人负责记录：抢救结束后补记录、补出入量。

试验组实施基于Six Sigma 管理理论的救治流程信息化构建。（1）sPPH 救治流程障碍因素及流程信息再造数据库建立。成立研究小组，由1 名产科护士长、2 名产科医师、3 名专科护士、2 名护理研究生组成小组，均从事产科工作≥5 年，且为本科及以上学历；主要负责查阅文献、制定调查表、专家访谈、预实验及拟定、挑选、发放及回收专家函询问卷，对专家意见进行整理分析。（2）救治流程指标的筛选与确定。a：拟定专家函询问卷，通过便利抽样法，选择6 名专家进行预实验，评定指标体系结构、条目及合理性，根据意见进行反复修改并讨论，形成专家函询问卷，包括一级、二级、三级指标3 部分。其中前言包括研究目的、方法、填写注意事项等内容；专家基本情况调查表包括一般资料、判断依据、对内容熟练度；指标函询表包括指标条目、重要性评分（采用Likert 5 级评分法对指标重要性评价，很不重要为1 分，很重要为5 分）及意见栏。b：专家入选条件，在产科急救领域工作超过5 年；本科及以上学历，且为中级及以上职称；自愿参加本研究。c：实施专家函询，发放并回收问卷，对于项目填写不明确或有遗漏的，通过电话确认；第一轮问卷回收后，小组成员整理并分析数据，结合专家意见调整指标；发放第二轮问卷时需反馈第一轮结果；第二轮函询后，专家意见基本一致，结束函询。（3）基于Six Sigma 管理理论的sPPH 患者救治流程框架设计。①现有sPPH 救治流程障碍因素分析，根据已经构建的sPPH 救治流程障碍因素数据库，对因素进行真因分析，参照相关指南及专家共识制定sPPH 救治的主要流程框架；②给予Six Sigma 理论的救治流程框架设计，以Six Sigma 理论为依据，从已构建的sPPH 救治流程障碍因素及信息再造数据库筛选流程框架指标体系，明确4 个组成部分（目标、管理系统、结构流程、渗透其中的管理办法）。参照2014 年国家的产后出血三级急救处理流程，根据流程中多学科合作、抗休克、早期输血及止血、呼吸管理、容量管理、监护、包括脏器功能七方面进行流程细化。将Six Sigma管理中定义、测量、分析、改进、质控为主轴，明确每个阶段研究方法、职责分工等。（4）基于多学科团队的sPPH 救治流程再造设计。①组建多学科团队，选取产科护士8 名，麻醉科、输血科、信息科、产科专家等其他学科专家各2、3 名，共15 名。②sPPH 救治流程各环节的网络互动设计，将生命体征、电子病历、呼吸、输血等模块加入sPPH 救治信息化平台中，建立互通的HIS 系统、大数据平台之间服务系统，形成采集、存储、传输、提取等为一体的信息管理平台，通过系统将患者、医院等进行最大限度共享。最后对基于Six Sigma 理论的sPPH 救治再造流程实证研究。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组患者救治成功率（sPPH 救治存活人数）、救治成功患者不良事件发生率[主要包括肺部感染、低体温（监测的某次体温结果为<36 ℃）、腹腔积液、尿路感染等]、再灌注损伤率（主要包括心、肺、肾再灌注损伤）。（2）比较两组救治成功患者术后住院时间及治疗费用。（3）比较两组救治成功患者满意度。采用医院自制患者护理满意度问卷评估，该问卷Cronbach’s α 为0.829，重测效度为0.847，主要包括抢救及时性、手术时机把握、生命体征准确及时性方面，总分100 分，其中80～100 分为非常满意；60～79 分为满意；<60 分为不满意，总满意=非常满意+满意。1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄21～45 岁，平均（30.96±2.15）岁；分娩时孕周34～42 周，平均（38.15±1.03）周；产后出血量1 536～1 824 mL，平均（1 625.14±238.96）mL。试验组年龄20～45 岁，平均（31.13±2.17）岁；分娩时孕周32～41 周，平均（38.33±1.06）周；产后出血量1 578～1 891 mL，平均（1 640.28±241.79）mL。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组救治成功率比较 对照组64 例患者中，有53 例患者救治成功，成功率为82.81%（53/64）；试验组64 例患者中，有61 例患者救治成功，成功率为95.31%（61/64）；试验组救治成功率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.133，P=0.024）。

2.3 两组救治成功患者不良事件发生率、再灌注损伤率比较 两组救治成功患者中，试验组救治后不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.108，P<0.05）。两组再灌注损伤率比较，差异无统计学意义（χ2=0.015，P>0.05）。见表1。

表1 两组救治成功患者不良事件发生率、再灌注损伤发生情况比较[例（%）]

2.4 两组救治成功患者术后住院时间及治疗费用比较 试验组救治成功患者术后住院时间短于对照组救治成功患者，治疗费用少于对照组救治成功患者，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组救治成功患者术后住院时间及治疗费用比较（±s）

表2 两组救治成功患者术后住院时间及治疗费用比较（±s）

2.5 两组救治成功患者满意度比较 试验组救治成功患者总满意率高于对照组救治成功患者，差异有统计学意义（χ2=6.603，P<0.05），见表3。

表3 两组救治成功患者满意度比较[例（%）]

3 讨论

sPPH 增加孕产妇死亡风险，远期可能会导致席汉综合征、甲状腺功能减退等不良事件，影响孕产妇远期生存质量[7-8]。常规三级急救处理原则是医院产科常用的产后出血框架流程救治，但该急救处理条目的内容较多且紧急，实际工作中存在一定问题，常因条目落实不到位而延误救治[9-10]。此外，sPPH 病情危急，进展快，且难以预测，短期内需落实的急救措施多，而助产士少，多需其他工作人员协助，容易造成措施落实不及时，延误救治[11-12]。

sPPH 抢救质量较低的原因可能是急救流程实际意义不大、多学科协作能力差等，导致抢救过程中职责不清、无条理、急救措施未落实等[13-14]。Six Sigma 理论是追求零缺陷的管理措施，其业务流程改进遵循定义、测量、分析、改进及控制五个步骤，不仅适用于公司管理中，也可用于医院及护理管理中，利于提升护理质量[15]。Six Sigma 将管理重点放于产生缺陷的根本原因上，目前被广泛用于医院管理中，近年也被用于脓毒症治疗、重症产妇转运中，且在急性心肌梗死、重症颅脑损伤等急救配合中均有应用[16-17]。

本研究结果显示，试验组救治成功率高于对照组，救治后不良事件发生率低于对照组，且试验组救治成功患者住院时间短于对照组救治成功患者，医疗费用少于对照组救治成功患者，且患者满意度高于对照组（P<0.05），结果表明，Six Sigma 管理理论的sPPH 患者救治流程信息化构建，可提高救治成功率，减少不良事件，缩短患者住院时间，减少治疗费用，提高患者满意度。分析其原因可能为，Six Sigma 以数据为基础，首先建立sPPH 救治流程障碍因素数据库，分析现有救治流程存在障碍的因素，利于改进既往救治流程的不足，提高救治效率及抢救成功率[18]。对因素真因分析后，根据相关指南设计Six Sigma 理论的救治流程框架，将产后出血三级急救处理流程中各方面进行流程细化，以Six Sigma 理论五个部分为主轴，利于明确每个阶段职责分工，进而提高救治效率，减少过程中职责不明确问题，提高抢救成功率，进而缩短患者住院时间，减少治疗费用，提高其满意度[19-20]。

综上所述，Six Sigma 管理理论的sPPH 患者救治流程信息化构建，可提高救治成功率，降低不良事件发生率，且可缩短患者住院时间，减少治疗费用，提高满意度。