2017-2020年新疆某医院细菌分布及耐药分析

孔 焱，王 辉，李 岩，贾雪芝，王福刚，宋兴勃，李冬冬△

1.新疆维吾尔自治区克拉玛依市中西医结合医院(市人民医院)检验科，新疆克拉玛依 834000；2.四川大学华西医院实验医学科，四川成都 610041

随着抗菌药物的广泛应用，临床医生面临着新病原体不断出现、医院感染不断增加、耐药问题日趋严重的问题和挑战，如任其发展必将成为一个重大的公共卫生问题。合理应用抗菌药物是延缓细菌耐药性产生与发展的重要手段，而细菌耐药监测可为合理应用抗菌药物提供依据[1]。由于细菌耐药性变迁受本地区抗菌药物使用情况的影响，为了解本地区细菌耐药及抗菌药物使用情况，现对克拉玛依市中西医结合医院(市人民医院)(下称本院)2017-2020年分离细菌分布及耐药性进行统计分析，以期为临床提供合理用药及抗感染监控依据。

1 材料与方法

1.1材料

1.1.1菌株纳入标准 纳入2017-2020年本院所有临床分离的除真菌外的病原菌共2 682株，对同一患者短时间内(同一住院期间内)分离的重复菌株只用首次分离株。

1.1.2主要试剂及仪器 哥伦比亚血琼脂、中国蓝琼脂、巧克力琼脂、M-H琼脂来自郑州安图生物工程有限公司，VITEK®2 COMPACT全自动细菌鉴定药敏仪及配套鉴定卡(GN、GP、NH)和药敏卡(AST-GN09、AST-GP67)来自法国生物梅里埃公司，手工药敏纸片来自英国OXOID有限公司。

1.2方法

1.2.1鉴定及药敏试验 按照《全国临床检验操作规程》第四版和仪器操作说明书操作。细菌鉴定和药敏使用法国生物梅里埃VITEK®2 COMPACT仪器法进行药敏试验。流感嗜血杆菌、链球菌属药敏试验采用纸片扩散法(K-B)，其中青霉素和美罗培南采用用E-Test法；判读标准按历年美国临床和实验室标准化研究所(CLSI)指南判读。

1.2.2质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213、阴沟肠杆菌ATCC 700323、粪肠球菌ATCC 29212和流感嗜血菌ATCC 49247为质控菌株，均购于卫生部临检床检验中心。质量控制与判读标准均严格按照历年CLSI制定的规则和标准进行判读。

1.2.3β-内酰胺酶检测 使用头孢硝噻吩试验检测流感嗜血菌的β-内酰胺酶。使用CLSI推荐的微量肉汤稀释法和酶抑制剂增强试验筛选和确证大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱β-内酰胺酶菌株(ESBLs)。

1.3统计学处理 采用WHONET5.6软件进行统计学分析。计数资料采用例数或百分率表示。

2 结 果

2.1细菌分布

2.1.1科室分布及标本来源 2017-2020年分离病原菌数量前5的科室分别为泌尿外科20.1%(539/2 682)、呼吸科16.8%(451/2 682)、重症监护室(ICU)13.4%(360/2 682)、儿科12.7%(341/2 682)、妇产科8.3%(227/2 682)。标本来源为尿液28.6%(767/2 682)、痰28.1%(754/2 682)、分泌物16.4%(439/2 682)、咽拭子13.9%(373/2 682)、脓液9.1%(244/2 682)、血液2.6%(69/2 682)、其他1.3%(36/2 682)。

2.1.2细菌种类 2017-2020年共分离细菌2 682株。分离率前5的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。其中革兰阳性菌919株，占34.3%(919/2 682)，4年分离率分别为33.2%(283/853)、35.3%(239/678)、35.0%(222/635)、33.9%(175/516)；革兰阴性菌1 763株，占比65.7%(1 763/2 682)，4年分离率分别为66.8%(570/853)、64.7%(439/678)、65.0%(413/635)、66.1%(341/516)，见表1。

表1 2017-2020年全院分离主要病原菌分布[n(%)]

续表1 2017-2020年全院分离主要病原菌分布[n(%)]

2.2临床分离主要病原菌的耐药性

2.2.1葡萄球菌属 2017-2020年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为13.9%(44/317)，4年检出率分别为15.0%、11.1%、16.1%和14.0%。凝固酶阴性葡萄球菌检出195株，分离率前3的为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌，标本来源主要为尿液、分泌物、血液。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为66.2%(129/195)，4年检出率分别为68.9%、68.1%、64.7%、60.0%。MRSA和MRCNS对主要抗菌药物的耐药率见表2。

表2 2017-2020年全院分离葡萄球菌属耐药率(%)

2.2.2肠杆菌科 2017-2020年未检出耐碳青霉烯大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物的耐药率见表3。

表3 2017-2020年全院分离大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率(%)

续表3 2017-2020年全院分离大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率(%)

2.2.3不发酵糖革兰阴性杆菌 2017-2020年耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-ABA)检出率为5.9%(8/135)，4年检出率分别为3.7%、4.4%、6.7%、9.1%。耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CR-APAE)6.7%(7/104)，4年的检出率为检出率分别为5.4%、5.3%、8.7%、8.0%，见表4。

表4 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.2.4肠球菌属 2017-2020年未检出耐万古霉素肠球菌，肠球菌属对主要抗菌药物的耐药率见表5。

表5 肠球菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.2.5流感嗜血杆菌 2017-2020年β-内酰胺酶阳性菌株检出率为17.5%(18/103)，流感嗜血杆菌对主要抗菌药物的耐药率见表6。

表6 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.2.6特殊或重要耐药细菌 2017-2020年MRSA和MRCNS检出率为13.9%和66.2%。CR-PAE和CR-ABA检出率为6.7%(7/104)和5.9%(8/135)，见图1。

图1 2017-2020年全院分离特殊或重要耐药细菌检出率(%)

另外，产ESBL大肠埃希菌检出率为40.5%(229/565)，4年检出率为45.3%、46.0%、30.3%、38.3%。产ESBL肺炎克雷伯菌检出率为13.6%(70/514)，4年检出率为15.1%、16.8%、10.3%、10.2%。三代头孢菌素耐药的大肠埃希菌(CTX-R-ECO)和肺炎克雷伯菌(CTX-R-KPN)检出率为39.6%(224/565)和10.8%(56/514)。喹诺酮类耐药的大肠埃希菌(QNR-ECO)检出率52.2%(295/565)。

3 讨 论

本次回顾性分析2017-2020年本院检出非同一患者菌株2 682株，菌株数呈逐年递减，这与全国细菌耐药监测网监测结果有差别[2]。分析标本来源发现，2018、2019年临床送检标本中分泌物标本明显较2017年少，而2020年受新冠疫情影响，医院患者较往年明显减少，进而导致标本送检量进一步减少。分离革兰阳性菌和革兰阴性菌构成比与2020年全国细菌耐药监测网监测结果一致。分离率排前十位的菌株与全国细菌耐药网报道基本一致[2]，与谭泽等[3]报道有差异，考虑病原菌检出存在一定的地域差异，该报道主要表现在流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌检出率高，而本研究分离的肺炎链球菌和卡他莫拉菌少。

分离病原菌的标本主要来源为尿液、痰液、分泌物，与全国细菌耐药监测网有差异[2]，特别是血液标本的送检率仅为2.6%，远低于全国的9.1%～9.8%，临床上应加强宣传教育，提高更有临床价值的血液等无菌体液标本的送检率。科室分布前3的是泌尿外科、呼吸科、ICU，泌尿外科和呼吸科是本院的特色科室，相对患者量比较多，细菌的检出和耐药也更突出。

金黄色葡萄球菌是临床常见引起化脓性感染的细菌之一，也是医疗机构内交叉感染的重要病原菌。2017-2020年MRSA检出率为13.9%，4年检出率大致相当。低于新疆细菌监测耐药网提供2018年的18.3%和2020年的21.1%，明显低于全国细菌耐药监测网提供的同等级医院的30.2%～36.0%[4]和2020年全国细菌耐药网提供的全国29.4%。检出凝固酶阴性葡萄球菌195株，占7.3%，远高于黎昆等[5]报道的2.0%。分析菌株主要来源于泌尿外科尿液标本，可能与泌尿外科疾病侵入性操作及导尿管应用增加了尿路感染的概率，也与泌尿外科是本院特色专科，患者多，检出率比较高有关。MRSCN检出率为66.2%，呈逐年下降趋势，低于2020年全国细菌耐药监测网提供的74.7%，与新疆地区的68.6%大致相当[10]。MRSA主要由mecA和mecC以及fem基因介导从而影响与β-内酰胺类抗菌药物亲和力[6-7]，它携带的 mec 基因可整合除 mecA 基因以外的多种耐药基因[8]，从而导致对氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类及四环素类等呈多重耐药。本研究也发现，MRSA和 MRCNS对庆大霉素、左旋氧氟沙星、利福平等抗菌药物的耐药率显著高于MSSA和MSCNS，但耐药率整体好于全国水平[2]。未检出耐万古霉素、利奈唑胺的葡萄球菌，但对MRSA和 MRCNS的监测仍不能放松，应继续积极实行各种MRSA和 MRCNS预防措施和感染控制措施，提高微生物标本的送检率，加强对金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的检测，根据药敏结果合理使用抗菌药物，减少MRSA和MRCNS的产生。

2017-2020年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL检出率为40.5%和13.6%，低于协和报道的49.7%和31.5%[9]，也低于王福刚等[10]报道的53.1%和14.4%,这可能与本院属二级医院，收治患者病情较轻、病种较单一有关；CTX-R-ECO检出率为39.6%，低于2020年全国耐药监测网提供的新疆46.9%和全国51.6%,2017-2019年检出率逐年下降，而2020年呈上升趋势,分析原因为2020年为应对新冠疫情，本地区第一季度所有重症患者送本院救治，导致耐药菌株显著上升。研究结果发现，CTX-R-ECO是引起感染死亡最多的病原菌[11]，β-内酰胺类抗菌是目前应用比较广泛的一大类抗菌药物，产ESBLs是大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药原因，故临床应根据产ESBLs大肠埃希菌的检出和药敏试验针对性用药，从而降低病死率。其耐药基因由质粒介导，也可携带针对喹诺酮类药物耐受的基因qnr，导致对环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类药物出现高度耐药性[12-13]。CTX-R-KPN检出率为10.8%，明显低于2020年全国耐药监测网提供的24.9%(新疆地区)和31.1%(全国)。QNR-ECO检出率为52.5%，高于2020年全国耐药监测网提供的新疆地区48.9%和全国50.7%。也高于2014年王福刚等[11]报道的47.4%。这可能是由于院内感染侧重对β-内酰胺类等抗菌药物监测的同时减少了对喹诺酮类药物监管，造成临床大量不合理使用有关。应加强喹诺酮类药物的管理，严格按药敏试验结果选择抗菌药物。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等高度敏感，未检出耐碳青霉烯类药物菌株。

鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌是医院获得性感染的重要病原菌，以产生碳青霉烯酶、外排泵基因表达、外膜通透性改变等形式对碳青霉烯类药物产生耐药性[14-15]。4年来CR-PAE和CR-ABA的总检出率为6.7%和5.9%，明显低于2020年新疆地区耐药监测网提供同等级医院的15.5%和35.8%，但耐药率呈逐年上升趋势，分析发现菌株全部来源ICU的呼吸道标本。ICU患者病情重或免疫力低下，需要浸入性操作或长期使用抗菌药物等导致感染概率大[16]，同时多重耐药不动杆菌常存在染色体编码C类头孢菌素酶、D类苯唑西林酶及质粒介导的A类β-内酰胺酶以及由16SrRNA 甲基化酶介导高水平氨基糖苷类抗菌药物耐药[17-18]，导致对头孢菌素类和氨基糖苷类药物耐药，因此，须引起持续性的关注，医护人员手卫生、环境的清洁消毒、患者的隔离仍是医院感染控制的关键。

综上所述，近年来该院细菌耐药控制整体良好。针对大肠埃希菌对喹诺酮类药物呈现高耐药性情况，临床工作中应严格依据药敏试验结果优先选择敏感药物，但由于送检标本种类不同及苛养菌的分离率，本研究结果与其他报道存在差别，但合理、精准、有效地使用抗菌药物，依然是减低临床致病菌耐药进一步产生和蔓延的关键措施。