体外冲击波碎石术治疗经皮肾镜或输尿管镜碎石术后上尿路残余结石的效果

陈艳云，龙启来，鲁继东，郭剑明

复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海 200032

泌尿系结石治疗受到结石大小及部位、所在医院的设备条件、医生的技术水平、患者的全身情况和治疗意愿、所需费用等因素影响［1］。目前主要有以下几种治疗方式：经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL）对较大、鹿角形结石、多发结石、感染性结石等复杂性结石有明显优势；经尿道输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）可治疗全长输尿管结石，尤其适用于输尿管中、下段结石；经尿道输尿管软镜碎石术（flexible ureterorenoscopy，FURS）主要用于治疗肾盂肾盏结石及输尿管上段结石；体外冲击波 碎 石 术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是治疗肾结石和输尿管结石的首选方法。对于符合体外碎石指征的结石患者，应首选ESWL［2-3］。

外科技术的快速发展使得泌尿系结石的碎石、取石率显著提高，但术后残石仍无法完全避免，ESWL 为PNL 或URL 后残余结石处理的很好选择。为降低二次手术相关风险及患者痛苦，本院对接受PNL 或URL 术后存在残余结石的患者进行ESWL 治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018 年8 月至2020 年6 月收治的PNL 或URL 后形成上尿路残余结石的235 例患者。入选标准：（1）肾内结石最大径不超过2 cm；（2）输尿管结石最大径不超过1 cm；（3）ESWL 前心电图、凝血功能、肝功能、肾功能均正常，术前停用抗凝药4～5 d，有腹部CT 平扫+冠状位重建+腹部正位（kidney-ureter-bladder，KUB）图像、CT 尿路造影（computer tomography urography，CTU）+KUB 或静脉肾盂造影（intra venous pyeiography，IVP）；（4）高血压患者和糖尿病患者病情均得到有效控制；（5）临床资料完整。排除标准：（1）妊娠、备孕、处于月经期；（2）患有心脏病、安装心脏起搏器、安放过心脏支架等；（3）患有严重的凝血功能障碍，或正在服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林、硫酸氢氯吡格雷片、达比加群等）；（4）患有泌尿生殖系统疾病；（5）糖尿病，血糖控制不理想；（6）有严重皮肤病；（7）结石为X 线阴性结石；（8）临床资料不全。本研究通过医院伦理委员会审核（B2014-090）。

235 例患者中，86 例为PNL 术后、149 例为URL 术后，其中男性144 例、女性91 例，年龄21～76 岁，平均年龄（47.2±8.6）岁。结石位于左侧124 例、右侧111 例，单发结石157 例、多发结石（结石2 个及以上）78 例。输尿管上段结石114 例，结石最大径（0.7±0.3）cm；肾结石121例，结石最大径（1.4±0.6）cm。患者均于PNL 或URL 术后 1 d～2 周经 KUB 或 CT 检查明确有残余结石。患者其他一般资料见表1。

表1 患者临床资料

1.2 影像学检查及治疗 术前行CT 平扫+冠状位重建+ KUB，或CTU + KUB，或IVP，结合术前常规检查了解残留结石的大小及其在肾盏、肾盂、输尿管的位置。患者在PNL 或URL 后均留置双J 管。

ESWL 治疗时，患者均采取仰卧位，无麻醉。ESWL 仪 器 选 用 最 新 MODULARIS VARIOSTAR（西门子公司）移动式体外冲击波碎石系统，辅以移动C 臂和MODULARIS Uro 检查床（西门子公司）。设定工作频率为60 次/min，每次治疗为1 200～2 500 次，冲击波参数为 0.8～2.0 kV，治疗过程采用能量逐级增加法，以增加患者耐受度。

1.3 疗效分析 ESWL 治疗后2～3 周，所有患者均复查KUB，必要时加做CT。ESWL 诊断指南定义无尿路感染或不引起任何症状的直径≤0.4 cm的残余结石为临床无意义残石（clinically insignificant residual fragment，CIRF）；直径≥0.5 cm 或引起临床症状的残余结石为临床有意义残石(significant residual fragment，SIRF)。如结石清除，则拔除双J管，再于2 周后复查KUB。

治疗效果分为治愈、好转、无效。治愈：1、2 次 ESWL 后 复 查无 SIRF； 好 转：2 次 ESWL 后仍有大于0.4 cm 残余结石，但结石形状明显改变；无效：2 次ESWL 后结石形状无变化。总碎石率=（治愈+好转）病例数/总病例数×100%；总清除率=治愈病例数/总病例数×100%。

2 结 果

2.1 ESWL 疗效 86 例 PNL 患者中有 55 例行 1次ESWL 后即刻发现原结石变淡、消失（图1），复查未发现SIRF；21 例行 1 次ESWL 后复查示结石最大径变小，再次行ESWL 后复查未发现SIRF；10 例行 2 次 ESWL 后仍有最大径＞0.4 cm残余结石，其中8 例结石形状明显改变，2 例结石形状无变化。149 例URL 术后患者中有96 例行1 次ESWL 后即刻发现原结石变淡、消失，复查未发现SIRF；28 例行1 次ESWL 后复查示残余结石变小，再次行ESWL 后复查未发现SIRF；25 例行2 次ESWL 后仍有最大径＞0.4 cm 残余结石，其中18 例结石形状明显改变，7 例结石形状无变化。结石总碎石率为96.2%（226/235），总清除率85.1%（200/235）。

图1 典型病例ESWL 前后KUB

2.2 ESWL 术后并发症 42 例（17.9%）患者发生肉眼血尿，增加饮水量1～3 d 症状消失。25 例（10.6%）患者有疼痛，均可忍受，无需特殊治疗。2 例患者（0.9%）发生泌尿系感染，予以抗炎治疗3 d 后痊愈。

3 讨 论

泌尿系结石是泌尿外科最常见疾病之一，其发病率近年来逐渐上升，5～10 年再复发率为50%［4］。泌尿系结石的形成与代谢综合征及其组成成分（高血压、糖尿病、肥胖等）相关［5］。如何有效地减少PNL、URL 术后上尿路残余结石，提高结石清除率，减少并发症，减轻患者的医疗负担，仍然是目前泌尿外科面临的严峻挑战。国外研究［6］报道，单次输尿管镜碎石术在输尿管上段和肾盂输尿管连接处结石治疗中排净率仅为76%。国内也有文献［7］报道，URL 治疗输尿管上段嵌顿结石后，3～5 d 和1 个月复查示，结石清除率分别为64.62%和84.62%。复杂性肾结石行PNL Ⅰ期取尽率也仅为66.2%［8］。

40%～77%有残余结石的患者在随访中会出现临床症状，因此需要根据结石位置、大小及患者不同的身体条件等情况，选择最佳的残余结石清除方式［9-10］。如：对于PNL 术后残留的结石，可通过PNL 联合输尿管软镜完成Ⅱ期手术清石［11］，或输尿管软镜下通过激光碎石系统治疗［12-13］，均可取得满意疗效。但是，Ⅱ期PNL 及输尿管软镜碎石术均为侵袭性操作，存在导致肾或输尿管不同程度再次受损的风险；此外，两者均需住院后在麻醉下进行，并发症发生率相对较高。针对ESWL 和输尿管软镜治疗1.0～2.0 cm 肾结石的成本效益分析［14-15］显示，输尿管软镜与ESWL 的疗效相当，但其治疗费用约为ESWL 的6 倍左右；同时，单次输尿管软镜治疗泌尿系结石成本可能不低于PNL。有研究［16］证明，体外物理振动辅助排石法可以作为一种安全有效的辅助排石方法，与本中心既往研究［17］相符。

ESWL 在泌尿系结石中的应用已较为成熟，具有安全性高、可行性强、创伤小、无麻醉、无需住院、费用低等优点。欧洲泌尿外科指南［18］明确指出，ESWL 是小于10 mm 输尿管上段结石的首选治疗方案。但由于设备的不同及操作技术差异，其结石清除率在各研究报道中不一致。本中心前期研究［19］采用JDPM-VB 体外冲击波碎石机治疗结石停留时间＞2 个月伴肾积水患者，3 个月净石率为 57.6%、重复治疗率75.7%；对于结石停留时间≤2 个月、不伴肾积水的患者，3 个月净石率为75.5%，重复治疗率38.7%。本研究采用最新MODULARIS VARIOSTAR（西门子公司）移动式体外冲击波碎石系统，总清除率（净石率）为85.1%（200/235），重复治疗率35.7%（84/235），结石清除率明显提高。但由于本研究对象为PNL、URL 后残余结石患者，在术中结石核心可能已被破坏，而且均放置双J 管，可能提高结石清除率。

本研究认为应用ESWL 处理上尿路残余结石时有以下注意事项：（1）PNL 可对肾实质造成伤害，最主要的并发症是出血，因此建议在PNL 术后2～4 周再行ESWL；输尿管镜术后出血风险较低，一般于术后1 d～2 周可行ESWL。（2）患者在PNL、URL 后均放置双J 管，不仅能为ESWL定位提供方便，也减轻了肾盂的压力，有利于后续排石。（3）在ESWL 中，患者的呼吸配合及身体控制会对冲击波治疗效果造成一定影响，在治疗前可对患者进行相应的心理指导，帮助患者减轻心理压力及情绪波动。（4）不可为了提高碎石成功率过度增加ESWL 冲击波能量及次数，而应在尽可能保证碎石成功率的同时减少患者术后并发症的发生。针对体外冲击波参数，本研究发现，在同时保证疗效和患者可耐受情况下，对输尿管上段结石的平均、最大释放能量及平均、最高冲击波能量均最大，每次平均冲击次数也最多，肾盏次之，肾盂最小或最少。不同成分、不同部位结石是否有对应的ESWL 最适冲击波能量、次数、频率、总释放能量等仍需前瞻性多中心临床试验验证。

综上所述，对于PNL 或URL 后上尿路残余结石，在符合适应证的情况下可将ESWL 治疗作为主要选择。ESWL 疗效明显，安全性高、可行性强，且具有创伤小、患者痛苦少、治疗费用低等优点，可临床推广应用。此外，随着腔内技术的快速发展，以及新型碎石设备的应用，可根据患者的个体差异为其提供不同的联合治疗方案，达到提高手术成功率及保证治疗安全性的有效结合。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。