连续性血浆滤过吸附联合CVVH治疗重症急性胰腺炎并MODS患者效果研究*

尹康 朱秋平 赖纪英 薛正彪 王春丽 邹志胜 张宇珍 许庆林

急性胰腺炎属于常见急腹症，多由自身胰腺组织异常消化所致，可引起上腹持续性疼痛、恶心等症状。部分重症患者病情更为严重，胰腺部位可释放大量炎症细胞因子，甚至诱发全身炎症反应，导致多器官功能衰竭，危及生命安全[1-2]。临床治疗重症急性胰腺炎（SAP）合并多脏器功能障碍综合征（MODS）多在常规胃肠减压、抗感染等基础上予以连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）治疗，通过替代肾脏功能可清除血液循环内中、小代谢产物及毒素，改善患者病情[3-4]。但单纯CVVH 治疗在炎症细胞因子清除方面仍有所欠缺，部分患者病情缓解较慢。连续性血浆滤过吸附（CPFA）则属于新一代血液净化方式，不仅具有滤过作用，还能更好地吸附血液内难以清除的中大分子炎性介质、细胞因子，进一步提高炎症清除效果，并能改善容量平衡，稳定患者机体内环境[5]。鉴于此，本研究旨在分析CPFA+CVVH 治疗SAP 并MODS 的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析赣南医学院第一附属医院2019 年12 月-2022 年3月收治的60例SAP 并MODS 患者临床资料。纳入标准：符合文献[6]《中国急性胰腺炎诊治指南（2013 年，上海）》中SAP 诊断；MODS 符合文献[7]《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019》内诊断标准；伴有上腹疼痛、发热、呕吐等症状；发病至就诊时间在48 h 内。排除标准：精神严重障碍；治疗72 h 内死亡；妊娠期或哺乳期女性；其他疾病所致MODS；存在恶性肿瘤。将接受CVVH 治疗的30 例患者设为对照组，将接受CPFA+CVVH 治疗的30 例患者设为观察组。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均接受禁食、胃肠减压、抗感染等常规治疗。观察组予以CPFA+CVVH 治疗：先将IQ21 血液净化机（日本旭化成公司）与AQUARIUS血滤机（百特公司）串联，其中IQ21 血液净化机选择血浆吸附模式，AQUARIUS 血滤机选择CVVH模式，并选用HA330-Ⅰ型血液吸附器（健帆公司）、AV-600 滤器（Fresenius 公司）；先开展CPFA，再行CVVH，两台机器串联后，前后血泵转速保持一致，血流速度维持150 mL/min，血浆分离速度维持30～40 mL/min，置换液保持2 000 mL/h，其中前稀释1 000 mL/h，后稀释1 000 mL/h，治疗2 h 后撤下IQ21 血液净化机，继续进行CVVH 治疗10 h，总计12 h。对照组则单纯进行CVVH 治疗12 h，仪器、参数设置等同观察组。两组均治疗3 d，后续若仍需肾脏替代，则均单纯使用CVVH 治疗，以普通肝素抗凝，置换液钙、钾浓度参考实验室结果调整，滤器则24～48 h 更换1 次。

1.3 观察指标及评价标准 （1）生命体征变化：治疗前及治疗3 d 后，比较两组心率（HR）、平均动脉压（MAP）及氧合指数（OI）变化。（2）T 淋巴细胞亚群：治疗前及治疗3 d 后，采集两组5 mL空腹静脉血，离心处理后，以流式细胞仪检测两组T 淋巴细胞亚群变化，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+变化。（3）炎症因子水平：治疗前及治疗3 d 后，采集两组5 mL 空腹静脉血，离心处理后，以免疫比浊法测定C 反应蛋白（CRP）水平，以酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。（4）急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）：治疗前及治疗3 d 后，采用APACHEⅡ评分评价两组健康状况，理论最高分71 分，得分越高病情越严重[8]。（5）多器官功能障碍综合征（MODS）评分：治疗前及治疗3 d 后，采用MODS 评分评价两组脏器功能，总分24 分，得分越低越脏器功能越好[9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件分析数据，计数资料以率（%）表示，用χ2检验；计量资料以（）表示，用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男19 例，女11 例；年龄28～62 岁，平均（46.89±4.22）岁；体重指数18.9～28.8 kg/m2，平均（23.36±2.12）kg/m2；发病时间6～48 h，平均（20.18±4.34）h。观察组男17 例，女13 例；年龄30～64 岁，平均（46.95±4.29）岁；体重指数19.2～28.7 kg/m2，平均（23.42±2.07）kg/m2；发病时间6～48 h，平均（20.23±4.39）h。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组生命体征变化比较 治疗前，两组HR、MAP、OI 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后HR 低于对照组，MAP、OI 均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组生命体征变化比较（）

表1 两组生命体征变化比较（）

2.3 两组T 淋巴细胞亚群比较 治疗前，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组T淋巴细胞亚群比较（）

表2 两组T淋巴细胞亚群比较（）

2.4 两组炎症因子水平比较 治疗前，两组CRP、TNF-α、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后CRP、TNF-α、IL-6 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组炎症因子水平比较（）

表3 两组炎症因子水平比较（）

2.5 两组APACHEⅡ评分及MODS 评分比较 治疗前，两组APACHEⅡ评分、MODS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后APACHEⅡ评分、MODS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组APACHEⅡ评分及MODS评分比较[分，（）]

表4 两组APACHEⅡ评分及MODS评分比较[分，（）]

3 讨论

SAP 病因复杂，临床认为与暴饮暴食、酗酒、胆源性疾病等相关，发病后会促使大量炎症介质释放，增强血小板黏附能力，进而引起胰腺部位循环障碍，若未能及时控制，则可引起瀑布样级联反应，导致全身炎症反应失控，诱发MODS[10]。由于SAP并MODS 患者体内同时伴有过度炎症反应及免疫抑制状态，临床治疗需从清除炎症因子、纠正免疫异常状态等方面入手，以稳定病情[11]。

CVVH 属于血液滤过技术，借助机器使机体血液流经体外回路的滤器，在滤过压作用下将血液内液体及溶质大量滤出，并补充与人体血浆成分相似的电解质溶液，进而纠正机体水电解质平衡，改善内环境[12-13]。CVVH 还可清除血液内炎症物质，减轻炎症级联反应，从而纠正促炎与致炎因子失衡，解除机体免疫抑制，改善炎症损伤。但CVVH 受限于滤器材质、孔径等影响，仍有较多中大分子难以被滤过清除，使得部分患者病情缓解速度慢。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+可反映细胞免疫功能，SAP 并MODS 患者体内常伴有免疫抑制状态，使得CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降，CD8+异常升高[14]。CRP、TNF-α、IL-6 则是反映机体炎症活跃程度的重要指标，当SAP 发生后则可促使上述因子大量释放，并加重机体炎症损伤，甚至诱发炎症级联反应[15-16]。本研究结果显示，观察组治疗后HR 低于对照组，MAP、OI 和CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+、CRP、TNF-α、IL-6水平和APACHEⅡ评分、MODS 评分均低于对照组，表明CPFA+CVVH 治疗SAP 并MODS 效果确切，能降低体内炎症因子水平，纠正异常免疫状态，加快HR、MAP 复常。其原因为CPFA 兼顾吸附与滤过优势，可先将全血经分离器分离出血浆，由血浆吸附剂吸附后混合血细胞，之后再经第二个滤器滤过，清除血液内多余水分及内毒素，增强血液净化效果。CPFA 具有溶质筛选系数高、生物兼容性好等特点，不仅能调节内环境，还可将中、大炎症细胞因子清除，进而迅速控制机体炎症，减轻多器官功能损伤，改善患者病情[17-18]。CPFA+CVVH 可协同增效，促使机体细胞因子尽快趋于正常化，以纠正内环境紊乱，解除免疫抑制，减轻炎症损伤，加快病情改善。

综上所述，CPFA+CVVH 可增强SAP 并MODS患者炎症清除效果，改善机体免疫功能，降低APACHEⅡ评分、MODS 评分，促进病情好转。