上睑松弛成形术联合带蒂眼轮匝肌瓣治疗老年人上睑睑黄瘤

陈 哲

（长春中妍美容医院外科，吉林 长春，130000）

睑黄瘤为中老年人常见的代谢障碍性皮肤病，大多发生于高脂蛋白血症和（或）高胆固醇血症者，是脂质沉积于眼睑引起皮肤出现黄色或橙色斑块的疾病。需进行皮片移植或局部皮瓣或肌皮瓣进行修复，近年来，睑黄瘤在临床的发生率升高，临床表现不伴有疼痛、瘙痒等不适症状以及严重的功能障碍，但由于其位置的特殊性，常好发于双侧眼睑内侧，且不能自行消退等特点，对外观影响较大。目前已有治疗方法包括药物治疗、冷冻治疗、电灼治疗、微波治疗、化学剥脱治疗等。一些范围较大的睑黄瘤单纯切除后会留有明显疤痕，对美观有较大影响，为探索更好的治疗老年人上睑睑黄瘤的治疗方法，本文应用上睑松弛成形术修复老年人上睑睑黄瘤的效果进行了探讨，如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月-2019年9月在我院行上睑睑黄瘤修复术的老年患者38例（76只眼），随机分为观察组和对照组各19例，观察组：男性1例，女性18例，均为双睑内侧睑黄瘤，年龄为（51.3±8.2）岁；睑黄瘤直径在（10.1±4.2）mm，均采用单纯切除睑黄瘤对位缝合。对照组：男性3例，女性16例，均为双眼睑黄瘤，年龄为（50.8±6.2）岁；睑黄瘤直径（9.8±3.7）mm，采用切除睑黄瘤后采用上睑松弛成形术联合带蒂眼轮匝肌瓣。两组患者均伴有上睑皮肤松弛，一般资料对比无统计学差异。

1.2 治疗方法

1.2.1 单纯切除睑黄瘤

对照组患者在术前采取坐位，在睑黄瘤外围1-2mm处用美兰范围及所在位置，患者采取仰卧位后，在距睑黄瘤边缘1mm处沿瘤体周边勾画轮廓，并以碘酊进行固定，常规碘附进行全面部消毒，铺无菌单固定，术区用2%利多卡因配比1:200000肾上腺素进行局部麻醉，11号刀片沿设计切口切除睑黄瘤至眼轮匝肌表面，并适量分离创面边缘的皮下组织，使创缘皮肤有一定的移动性，同时观察有无黄色质地较韧的瘤体组织残留，如有发现需用组织剪剔除，以免残留复发，适当修剪猫耳达到皮肤无张力完全对合，8-0尼龙线间断缝合。术后第2天换药，5-7天拆线。

1.2.2 切除睑黄瘤采用上睑松弛成形术联合带蒂眼轮匝肌瓣

观察组给予睑黄瘤切除术上睑松弛成形术联合带蒂眼轮匝肌瓣，术前采取仰卧位，用亚甲蓝标记正常重睑线位置并沿睑缘弧度画出下唇线位置，用镊子夹取松弛皮肤，睫毛刚好上翘为松弛量皮肤，画出重睑线上唇位置，上下唇之间是需要去除的松弛皮肤，宽度约为4-10mm，可根据设计切口宽度适当延长切口长度，画好线后碘酊固定，常规碘附全面部消毒，铺无菌单，2%利多卡因配比1:200000肾上腺素进行局部麻醉，待麻药起效后11号刀片先切除睑黄瘤，再切除其下的瘤体组织，用电凝彻底灼烧止血并根据情况适当去除其下的脂肪，再沿重睑线切口将上睑松弛皮肤切除，保留皮下眼轮匝肌，在睑板前筋膜与眼轮匝肌间将眼轮匝肌瓣由外眦向内眦方向开始分离，皮瓣宽度至少满足创面直径的50%，皮瓣以眼轮匝肌为蒂制成皮下蒂，并将游离出的带蒂眼轮匝肌瓣逆时针翻转180度，覆盖于创面，保证睑黄瘤切口与重睑切口之间有一正常的皮肤作为缓冲，防止两切口之间形成瘢痕挛缩，外眦处的切口适当上扬，形成广尾式切除多余的皮肤，使得松弛的上睑矫正，睑裂变宽，外侧臃肿下垂的皮肤得以矫正，根据不同患者臃肿情况不同去除脱垂的外侧眶隔脂肪。7-0尼龙线将肌瓣尾端固定于创面处后，用7-0尼龙线内、中、外三点将切口上缘的眼轮匝肌近睑板部及眶隔膜底部固定于睑板前筋膜，构建眼轮匝肌、眶隔膜与睑板前筋膜的融合，必要时可根据情况进行五点固定达到形成重睑作用，电凝彻底止血并在端坐位下观察两侧重睑线形态无明显差别后，适当修剪猫耳后用8-0尼龙线将下唇皮肤、眼轮匝肌、睑板前筋膜及上唇眼轮匝肌、皮肤全层对位缝合，术后第2天换药，5-7天拆线。

1.3 观察指标

经3个月-12个月随访，评价标准：采用自制问卷对患者满意度进行调查，主要包括功能满意度、外观满意度等方面，对上睑是否臃肿、重睑线流畅程度、双侧是否对称、疤痕是否明显等情况进行观察评价，分为非常满意、基本满意及不满意，非常满意+基本满意为总满意率。效果分为：1.满意:无明显臃肿、重睑线流畅、双侧对称、疤痕不明显。2.较满意:上述观察指标有轻微异常。3.不满意：上述观察指标有明显异常。比较对照组与观察组的总满意率的差异，满意率=（满意+较满意）/总眼数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行处理，两组采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均一期愈合，对照组局部形态满意，睑黄瘤无复发、切口瘢痕不明显；观察组局部形态满意，皮瓣无挛缩，原睑黄瘤处无明显臃肿，上睑松弛得以明显矫正，重睑线形态及弧度满意。观察组满意率94.74%（36/38）明显高于对照组78.94%（30/38）差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者治疗效果满意度对比[n（%）]

对照组患者上睑臃肿、重睑线畸形、双侧不对称及疤痕明显等术后并发症的总发生率为21.05%，高于对照组7.89%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

睑黄瘤的发病率逐年增高，传统出现睑黄瘤最常用单纯切除对位缝合，但手术存在一些不足，如切除睑黄瘤后的切口不能很好地隐蔽，术后留有明显的疤痕，或切除后缺损面积较大对位缝合时牵拉近睑缘皮肤，使眼外观改变等。Lee等提出按睑黄瘤病变范围将其分为4级，并指出I、Ⅱ级（仅累及上睑内眦）可结合重睑成形术或内眦成形术进行简单切除，Ⅲ、Ⅳ级（眼周及上睑中内侧）病变常累及肌层，故手术时需完整切除累及的肌肉组织，减少复发。有学者也指出，切除病变组织周围的眶隔内脂肪可减少复发的风险[14]。有研究表明，眼睑内、外侧皮肤存在解剖结构上的差异，导致衰老程度的不同，外观上上睑外侧皮肤相对松弛的较内侧明显，睑黄瘤多位于上睑的内侧部位，在切除睑黄瘤后内侧皮肤相对收紧，而原本显得松弛的上睑中、外侧皮肤更加松弛。由此可见传统使用单纯切除睑黄瘤对位缝合仅仅只是一种治病手术，没有充分考虑到眼睑外侧皮肤的解剖，从而忽略了眼周的美容外观，无法满足老年人对外观的需求。

睑黄瘤实质是上睑的脂肪代谢异常，一般呈圆形或椭圆形，常见于中老年女性患者，常由于影响美观来就诊。治疗睑黄瘤有多种治疗方法，如外用局部药物、冷冻治疗、微波治疗、药物治疗、电灼治疗、化学剥脱治疗、手术治疗等。局部药物治疗包括代谢拮抗剂、肝素类药物等。对比其他方法，手术切除根除率高，不易复发，且在治疗睑黄瘤的同时进行上睑松弛的矫正，既达到了治疗睑黄瘤的目的又达到了上睑美观上的治疗，给患者从精神层面带来了自信。

手术是治疗睑黄瘤的常用方法，能够确切的切除病灶，无须多次治疗及色素沉着、残留瘢痕等，对于病灶较小者可给予直接切除或结合重睑者，则需要对病损处进行修复，并保证睁眼闭眼功能正常，尤其近于内眦处的睑黄瘤往往面积较大，并跨越重睑线与内眦的连线，当睑黄瘤直径≥10mm时，直接对位缝合比较困难，即使勉强缝合也会导致眼睑闭合不全或内侧眼角畸形，所以本文对于睑黄瘤病变较大者采用上睑松弛成形术获得多余的皮肤以及眼轮匝肌，作为全厚皮片、肌皮瓣修复缺损，得到了比较理想的效果。

上睑松弛成形术联合眼轮匝肌瓣是先将本该去除的切口下缘眼轮匝肌制备成带蒂的眼轮匝肌瓣，以备切除睑黄瘤后组织的缺失，眼轮匝肌瓣具有血供丰富，制备简单等优点，质地及弹性与受区基本一致，可作为良好的选择，上睑松弛成形术是将切口上缘的眼轮匝肌近睑板部及眶隔膜底部采用三点式固定于睑板前筋膜，此法时切口上方的组织变薄，从而减少术后上睑组织的臃肿发生，在切除睑黄瘤同时进行创面的修复达到良好的美观，传统的睑黄瘤切除方法仅是将睑黄瘤切除，将切口缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定，修整创缘切口后对位缝合，并没有考虑术后上睑部形态，常常出现重睑线不对称、上睑成角畸形、疤痕明显等并发症，在采用此术式时应注意此方面，以获取更好的手术治疗效果。综上所述，上睑松弛成形术联合带蒂眼轮匝肌瓣治疗老年人上睑睑黄瘤的效果显著，可以得到较高的患者满意率。