基于二十五音理论诊疗耳鸣*

2022-09-13张浩鹏王丽华李季李芬芬郭裕

中医学报 2022年10期

张浩鹏，王丽华，李季，李芬芬，郭裕

上海中医药大学附属市中医医院，上海 200040

二十五音，出自《黄帝内经》的“五音”相关理论，是把“角徵宫商羽”五音按照古琴排列、发音和手足三阳经在人体上下循行，以及阴阳五行之气的盛衰进一步细分，在分类上更加具体，更加体现了中医的辨证论治原则。二十五音最早在《黄帝内经》中就作为诊断和治疗疾病的原则，但由于其晦涩难懂，并且在几千年的发展过程中几度失传，一直以来难以准确应用于医学的诊疗中。

耳鸣是指在没有外部声源的情况下产生的一种或多种声音的感知，其发病机制复杂，治疗困难，至今仍缺少行之有效的治疗措施[1-2]。现代研究表明，音乐疗法可通过音乐的正念练习促进对耳鸣感知的脱敏[3]，适当的音乐可以显著降低耳鸣导致的痛苦[4]。音乐通过重塑大脑皮层、消除耳鸣皮层感知、调节交感神经活动[5-8]等方式减轻耳鸣，达到治疗耳鸣的效果。近几年，研究者围绕中医五音疗法更是做了大量研究，证明其在一定程度上有助于减轻耳鸣[7，9-10]，但由于缺乏合适的五音乐曲，缺少治疗共识，其疗效仍不尽人意。二十五音对耳鸣的辨证更加精细，乐曲选择更加多样，有望提高五音疗法的效果。因此，诸多学者对二十五音做了大量的考证与研究，现代临床已将其初步运用于耳鸣的诊疗中。由于声音资料的特殊性，古代没有可以记录的条件，二十五音传承资料大量缺失，缺少可靠的资料进行考证，在耳鸣的诊断和治疗上缺少规范。笔者查阅大量资料，对二十五音和耳鸣的关系进行总结探讨，以期提高二十五音对耳鸣的辨证诊疗作用。

1 二十五音的由来

论及二十五音，首谈“五音”。《礼记·乐记》曰：“声成文，谓之音”[11]。《说文·音部》曰：“音，声也，出于心，有节于外，谓之音。宫、商、角、徵、羽，声也；丝、竹、金、石、匏、土、革、木，音也。”古人在声的基础上提出音的概念，认为声是指发声，是没有节奏的单音，而音是声的进一步变化，是丝、竹、金等材料发出的，有一定节奏、韵律的声。而首次把五音引入医学领域，则归功于《黄帝内经》。《黄帝内经》云：“天有五音，人有五脏。”“内有五脏，以应五音五色五时五味五位也。”“五脏相音，可以意识”[12-13]。《黄帝内经》不但把五音引入中医领域，并且把五音和五行、五脏联系起来，以肝、心、脾、肺、肾分别对应角、徵、宫、商、羽，再分别对应呼、笑、歌、哭、吟，以声音的不同来判断五脏精气的盛衰，作为诊断疾病的方法，成为中医闻诊的一个重要组成部分。

二十五音的最早论述则追溯于《灵枢·阴阳二十五人》：“岐伯曰：先立五行，金、木、水、火、土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣。”“木形之人，比于上角，似于苍帝。其为人，苍色，小头，长面，大肩……”《黄帝内经》按照五行、五音、五色等把人体禀赋归纳为二十五种类型，概括了此二十五型人的生理、病理特点，并提出了相应的针刺法则，二十五音便是二十五型人体质分类模型中重要的组成部分。古人根据古琴演奏位置、发音的不同，把角徵宫商羽五调中每调又分为五种调式，如角调有上角、大角、右角、钛角、判角之分，五调共分为二十五种调式，以此和二十五型人相对应，作为辨证二十五型人的重要诊断依据之一。另一方面，二十五型人根据气之盛衰分为金金、金木、金火、金土、金水、木木、木火、木土、木水、木金等二十五种类型，分别与二十五音对应(见表1)，这是在阴阳五行学说的基础上建立起来的辨证法则，可以用于指导治疗，即通过二十五音调和阴阳、补虚泻实，达到治疗疾病、调理体质的目的。

表1 二十五型人与二十五音对应关系

2 诊断

关于二十五音诊疗耳鸣，目前存在两大难点，即诊断和治疗。其中，诊断是治疗的前提，也是最重要的部分。

2.1 体质分类法中医体质学说是以中医理论为指导，研究各种类型体质生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变的性质和发展趋向，指导预防和治疗的学说，是中医理论体系中的重要组成部分。2009年中华中医药学会发布了《中医体质分类与判定》，对中医体质的9种类型制定了判断标准。此后，关于耳鸣与体质的关系进行了一系列研究，较为一致的结论为，气虚质和阳虚质是耳鸣病人的主要体质类型[14-17]，但由于问卷设计依据不同、样本量偏少、病人对问卷理解程度差异、地域环境不同等原因，9种体质分类法无法直接应用于二十五种体质分类法，也难以对结果进行大范围推广应用。

《黄帝内经》按照阴阳、五行、形态、勇怯、形志、脏腑形态特征等提出了不同的体质分类方法，其中，以五行为基础的二十五种体质分类法是其中最全面的分类法[18]。按照二十五体质分类法对耳鸣病人进行分类，可以直接运用二十五音进行治疗，对于五音疗法具有重要的研究价值。中华中医药学会发布的《中医体质分类与判定》为中医体质研究提供了比较科学合理的方法。在此基础上，以《中医体质分类与判定》中的问卷形式对《黄帝内经》描述的二十五种体质对应的生理、病理、心理特征进行梳理，把比较模糊、缺少对比的描述，如“苍色”“小头”“劳心少力多忧”等转化为“你的皮肤偏青吗”“你遇事容易焦虑吗”等问题，从而实现对二十五型人描述的量化分析。崔笛[19]和路漫漫[20]均在《灵枢·阴阳二十五人》的基础上制定了初步问卷，但是由于面色、语音、心理特征主观性较大，躯干、四肢特点证据不足，病人答题过程繁琐(按照9种体质分类问卷，病人需要填写二十五张问卷)等原因，问卷仅停留在初步设计阶段，信度、效度无法判断，也无法直接运用于临床研究。因此，体质分类法在目前研究阶段难以直接应用于二十五音的辨证。

另外，在体质分类学说的基础上，部分学者提出依据“出生日期”和“体质形成”的关系，在五运六气学说指导下，按照出生日月干支作为体质判断依据，月支分主形，日干分亚形[21]，从而进行二十五型体质辨证。例如笔者辛未年乙未月戊戌日出生，属土木型人，辨证当为加宫，中运为水运不及，再根据发病日期和气血盛衰确定调治原则。依据出生日月干支辨证二十五型人，具有一定理论依据，有利于完善及辅助辨证论治能力，但缺少临床证据，距临床推广仍有很大距离。

2.2 发音频率分类法《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者……视喘息，听音者，而知所苦。”《灵枢·顺气一日分为四时》说：“何谓脏主冬，时主夏，音主长夏……病变于音者，取之经。”《黄帝内经》认为，好的医者，当具备“听音”的能力。音作为病例资料的一种，亦是“闻诊”中的重要组成部分，对于医者诊病有重要的价值。《黄帝内经》同时也根据音的病变提供了针灸的指导原则。但是，古代科学技术不发达，音作为一种特殊的病例资料无法被记录，因此，关于二十五音流传下来的资料少之又少，几近失传。随着现代科技的发展，运用现代仪器对二十五音进行测量、分析成为可能，二十五音的研究条件已经基本具备。

《管子·地员》采用数学运算方法获得了“宫、商、角、徵、羽”五个音的音阶，与现代相对照，分别对应现代西乐的1(do)、2(re)、3(mi)、5(sol)、6(la)，再结合现代音乐体系，国际通用的标准高度是每秒钟震动440次的a音，即440 Hz，也即C大调时的“la”音。标准音确定之后，即可计算得出“宫、商、角、徵、羽”五音对应的音分和频率。同时，高也陶、赖海华等在对古琴的研究中发现，只有古琴可以在两个八度内存有二十五个符合五声音阶的乐音[22-23]，古琴演奏时按琴头向右放置，常用定弦由第一弦至第五弦依次按“宫、商、角、徵、羽”五声音阶排列，琴面为阳，底为阴，徽位共13个，从右往左依次分为“头(四徽以上)、手(四徽至六徽)、腰(六徽至七徽)、足(七徽六分至十三徽)”，先立五音形态为空弦散音上宫、上商、上角、上徵、上羽，再按照《黄帝内经》“比于XX”等依次标在古琴之上，得到二十五音的音位，以古琴固有的声音特性来理解和表示足厥阴、手少阴、足太阴、手太阴、足少阴等经脉血气的盛衰，结果发现，二十五音的命名与排列符合常理，并且与古琴高度一致。以上研究为二十五音的来源做了合理的分析，使二十五音的命名与应用更加科学化。另外，高也陶等[24]结合古琴和现代物理声学，测量出二十五音对应的音分和频率范围(见表2)，并设计出现代测量仪器——二十五音分析仪，为二十五音理论与技术提供了现代技术支持，也是目前比较公认的、二十五音应用最广泛的仪器之一。二十五音分析仪检测结果表明，男性多偏羽音，这与男子以肾为本、肾为“命门之火”等理论是一致的；女性多偏角音，与叶天士 “女子以肝为先天”以及《素问·阴阳应象大论》“肾生骨髓，髓生肝”等观点一致。梁嵘等[25]应用二十五音分析仪对不同性别、年龄人群进行检测，其结果也进一步证明了二十五音分析仪的科学性。因此，运用二十五音分析仪辨证二十五音是可行的。

表2 二十五音对应音分、频率及耳鸣频率

2.3 耳鸣频率分类法耳鸣作为一种患者的主观感觉，一直以来在频率评估、分类上存在很大难度，至今仍缺乏行之有效的测量方法。近年来，耳鸣频率的评估多采用125～8 kHz频率范围和双间隔强迫选择法(2AFC法)[26]，即令患者通过两两对比，在纯音、窄带噪音和杂音中选择最接近自己耳鸣的声音，再通过分割1/3八音节逐渐缩小频率范围，最终确定最接近耳鸣的频率[27]。尽管该法经过改良修正，准确度较高，但重复测量结果差异较大，无法彻底排除主观性[28]，仍需进一步研究。

目前，二十五音的频率测量国内缺少相关研究，但张虹[29-30]的“五音耳鸣匹配”可给予我们启发。前文我们已经确定C大调的羽音(la)为标准音440 Hz，在此基础上，分别计算该调下宫(do)、商(re)、角(mi)、徵(sol)四个音的频率，再确定比其高四个八度的五音频率，得到二十五音的对应频率，如表2。经过与高也陶先生测量的二十五音对比，少宫、少商、右角、少徵、少羽频率基本一致(0.01误差)，二十五音频率分布于261～7 040 Hz，也基本和国际上耳鸣频率测量范围一致，因此，该法测得二十五音频率是合理的，可运用于耳鸣的频率评估。

3 治疗

中医五音疗法治疗耳鸣，单音和双音疗法应用较少，目前应用较多的主要是音乐疗法。在五音乐曲中，以宫为音阶起点的是宫调式，即宫作为乐曲旋律中最重要的、居于核心地位的音。二十五音的应用与之类似，例如以少宫音阶为起点、主音的乐曲即为少宫乐曲。目前，五音疗法主要应用中国传统乐曲进行治疗，如宫调式音乐《春江花月夜》《闲居吟》等，徵调式音乐《步步高》《花好月圆》等[5]。但是，由于选择乐曲的局限与分类模糊，二十五音疗法难以应用于临床治疗过程。郭裕教授倡导的原创五音疗法即是在五音调式的基础上进行原创乐曲的创作，结合五脏生克制化、标本根结理论选择曲调，分类更加具体，对耳鸣的治疗也更加具有针对性，希望能为耳鸣的治疗提供新的思路。

3.1 左右择取原则《灵枢·五音五味》云：“右征与少征，调右手太阳上，左商与左征，调左手阳明上……”此处定义了二十五音的经络对应位置(原文中“调”意为“同”)[31]。再根据《灵枢·阴阳二十五人》记载“气有余于上者，导而下之，气不足于上者，推而休之……”和《素问·缪刺论》“邪客于……左取右，右取左”以及二十五音对应频率可得出二十五音调治原则[22，31]，即上病下取，下病上取，左病右取，右病左取。例如火形右徵之人，属右手太阳之上，调左手太阳下，即针刺左手太阳下部的穴位。

明代张介宾说过，二十五音愈传愈谬，义多难晓，不敢强解[22]。近年来，虽高也陶[22]、李雪青[31]、赖海华[23]、唐菀羚[21]等对二十五音的经脉择取原则做了一定研究，但说法略有出入，也缺少循证依据。因此，运用二十五音的左右择取原则对耳鸣患者进行乐曲治疗，有据可依，但缺少临床实验结果，目前尚在研究之中。

3.2 五行生克原则

3.2.1 五行相生法五行相生，主要依据为“虚则补其母，实则泻其子”理论，即按照五行木、火、土、金、水依次相生的原则，虚者选择其母脏对应乐曲以补之，实者选择其子脏对应乐曲以泻之。如二十五音辨证为钛角之人，对应木火，若为实证，临证见耳鸣隆隆，常伴口苦、咽干、面红目赤等肝火上扰之证，则取子脏(心)对应乐曲右徵以泻之；若为虚证，见双目干涩、肢体麻木、爪甲不荣等症状，则取其母脏(肾)对应乐曲桎羽以补之。

3.2.2 五行相克法五行相克，主要取“抑强扶弱”之意，即按照五行木、土、水、火、金相克原则，一脏为实证，取其相克制的脏对应的乐曲进行治疗。如钛角之人，若为实证，则取与之相克之脏对应乐曲左商以克之，以达金克木之意。

3.2.3 脏腑相应法五行相生相克均依据脏腑虚实进行辨证应用，若虚实之象不显，则取与之对应乐曲进行治疗。如二十五音辨为钛角之人，则取钛角乐曲进行治疗。相关研究表明，与人体器官振动节奏一致的乐曲会让人压力降低[32]，幸福感增加[33]，激活大脑的奖励机制，重塑大脑皮层[34]。另外，根据音乐与情绪“同声相应”的关系，情绪相符的音乐使患者产生共鸣，因势利导，也能从改善情绪方面起到治疗作用。

3.3 掩蔽疗法掩蔽疗法是一种通过外界给声来减弱或消除耳鸣的治疗方式，常用窄带噪声、宽带噪声、自然声以及音乐声，常见的掩蔽方式是选择中心频率与耳鸣音调相匹配的声音类型作为掩蔽声[35]。研究表明，掩蔽疗法可在一定程度上改善患者情绪、睡眠、注意力和听力，改善耳鸣症状[36-37]。运用二十五音结合掩蔽疗法治疗耳鸣，可先根据仪器和耳鸣频率表匹配对应耳鸣频率，再选择对应频率的二十五音乐曲进行掩蔽治疗，如耳鸣频率匹配结果为523.25 Hz，对应左宫，则选用左宫乐曲进行掩蔽治疗。

二十五音用于辨证耳鸣，有体质分类、发音频率、耳鸣频率分类的不同，孰优孰劣，需要进一步研究。用于治疗耳鸣，同样需在辨证基础上分清脏腑虚实，选择单个或数个乐曲进行治疗。