药师医师双点评模式在重点监控药品监管中的实践

陈学增，刘嘉欣，刘云娣，吴衡（广州中医药大学第一附属医院，广州 510405）

随着药品零加成、“两票制”等以“控费”为核心思想的政策落地，中国医疗卫生体制改革进入“深水区”，如何减轻患者经济负担，缓解“看病贵”，促进合理用药，已成为医疗行业关注的焦点[1]。2019年7月，国家卫健委和国家中医药局发布了《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》，自此重点监控药品的监管成为各级医疗机构的重要药事管理内容[2-4]。

本院依据国家政策要求，并结合医院实际情况建立了本院的重点监控药品目录，并进行动态监管和开展处方医嘱专项点评。目前普遍认为处方点评有利于促进合理用药和提升药师能力[5-8]。传统的点评模式由药师单独对处方医嘱进行点评，实践发现药师临床思维局限，点评结果与医师意见常存在争议，对规范医师处方行为的效果并不令人满意[9-10]。近年来，部分医疗机构已经看到上述问题，对重点监控药品和其他特殊药品的专项点评模式及方法进行改变和探索[11]，如沈爱宗[2]和王英等[12]开展的多部门协作的处方点评模式。然而，上述模式涉及的部门和人员较多，对于部分医院来说操作流程烦琐，可行性不高。基于“以病人为中心”和“控费”的理念，为进一步加强重点监控药品的管理，促使药学工作更加贴近临床，同时不断提高临床医师的合理用药水平，实现医药知识相长，本院药学部开展“药师医师双点评模式”，以期为丰富医疗机构处方专项点评模式，完善重点监控药品的监管体系提供参考。

1 资料与方法

1.1 机构设置

1.1.1 双点评模式处方点评小组 由药师和医师组成点评小组。临床药学组组长担任处方点评小组组长，临床药师，门诊和住院药房高年资药师作为固定成员。以取得主治医师3年以上的各级临床科室医师作为纳入处方点评小组条件，并按专业和业务类别分为3类：西医内科、西医外科和中医科。每月开展处方点评前由医务科按人名循环抽取各类别临床医师1名，作为机动成员，共同组成当月的处方点评小组。

1.1.2 处方点评专家组 专家组由本院的处方点评专家小组成员组成，负责为处方点评工作提供专业技术咨询。处方点评专家组包括组长、副组长和组员。其中组长由医务科科长担任，副组长由药学部副主任担任，组员包括院感科主任、微生物室主任、质管科主任以及临床科室高级职称人员等，共计20人。

1.1.3 监管和考核部门 医务科为医院行政干预部门，负责全院医务人员处方权的培训和考核，并监管不合理用药医师的处方权；质管科负责对每月不合理处方医师和科室的绩效进行处罚。

1.2 处方点评流程（见图1）

图1 本院处方点评工作流程

① 双点评模式的抽样方法：各门、急诊和住院科室按重点监控药品使用金额的比例来抽取相应的处方和病例数，比如肿瘤科本月重点监控药品使用金额占所有门诊科室的15%，占所有住院科室的20%，重点监控药品每月门急诊点评处方数和医嘱点评数为100，则肿瘤科本月处方抽取数为15份，病历抽取数为20。② 处方点评小组人员分组方法：将处方点评小组中的中药师和中医师组成中药点评组，西药师和西医内科、外科医师组成西药点评组，两组点评人员对各组处方逐一点评，填写处方点评表。③ 重点监控药品分组：将医院的重点监控药品目录按药品属性分为中药类和西药类重点监控药品，如将大株红景天、艾迪注射液、康艾注射液等药品纳入中药重点监控药品组，将《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》中的20个药品纳入西药重点监控药品组，按不同药品类别分别抽取处方和病历，若该病历和处方同时有两类药物，则由中药组和西药组同时点评该病历和处方。

处方点评工作小组对重点监控药品处方和医嘱进行初点，并将初点结果及时在处方点评工作微信群里发布，对处方出点评结果有异议的相关科室（医师）应在1周内填写处方申诉表。处方点评专家组结合处方点评初评结果和相关科室（医师）反馈意见进行综合评价，形成终评报告。处方终评结果交予医务科进行公示（院内网OA）并在院周会上通报，同时质管科对当月不合格处方医师和科室进行绩效考核。

1.3 资料来源及分组

本院于2019年11月开展重点监控药品监管并进行药师医师双点评模式。本研究利用医院信息管理系统（HIS系统）、药师工作站和合理用药监测系统，回顾性分析2019年7—9月临床科室重点监控药品使用金额、数量情况并抽取278份住院患者病历作为干预前资料，抽取2020年7—9月重点监控药品数据以及284份病历作为干预后资料。

1.4 统计学方法

应用Excel建立干预前和干预后数据库，以SPSS 25.0统计软件对数据进行处理，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双点评模式实施前后重点监控药品销售金额、品种及占比情况

双点评模式实施后，本院重点监控药品金额、排名前10位重点监控药品情况、人均重点监控药品金额等均较实施前显著下降，详见表1和表2。

表1 本院药品及重点监控药品在双点评模式实施前后的使用情况

表2 金额排名前10位的重点监控药品在双点评模式实施前后的使用情况

2.2 双点评模式实施前后重点监控用药不合理医嘱点评结果及分析

开展双点评模式后，重点监控药品不合理用药医嘱比例由38.49%下降至5.63%（P＝0.013），各类不合理用药问题均明显下降，具体情况见表3。

表3 重点监控药品不合理用药医嘱使用情况

3 讨论

3.1 双点评模式有助于加强药师和医师沟通，提升专业技水平，实现优势互补

以往由药学部单一点评的传统模式，存在药师与医师沟通不足。药师点评处方和病历，属于事后点评，由于专业背景和临床思维的差异，其观点很容易让医师排斥，难以有效合作，而医师点评则往往流于形式，尺度把控不严，达不到提升合理用药的预期效果。双点评模式的开展，能使医师和药师实现有效沟通，在交流过程中，药师能跳出说明书的局限和滞后性，通过积极查阅文献，最新诊疗指南、专家共识等权威资料，并结合临床病情变化，打破以“药”为中心的传统思维视角；医师能够发挥临床专长，从临床角度看待问题，弥补处方点评的局限性。同时医师也能拓宽专科诊疗规范以外的其他疾病用药认知度，规避常见药物在某些疾病或病情中的使用禁忌，更加关注药物之间的相互作用，有助于提升安全合理用药知识和非专科用药水平。双点评模式能够实现优势互补，扬长避短，最终实现医、药知识相长。

3.2 双点评模式有助于降低医疗支出，保障用药安全，促进合理用药

双点评模式通过提高医师的参与度来提升处方和医嘱点评质量。在实施前，本院重点监控药品的不合理用药问题较为突出，通过医师参与点评后，重点监控药品使用不合理的问题显著改善。尤其是中药注射剂类药物的不合理率下降明显，如注射用红花黄色素配置时溶媒体积过低，大株红景天注射液用于非心血淤阻冠心病，香菇多糖每日一次等不合理用药情况明显下降。在上述中药注射剂类药物用药日趋规范的同时，其用量也明显下降，如大株红景天注射液和注射用红花黄的用量较双点评模式实施前分别下降了24.23%和9.6%。中药注射剂用量下降后，其相关药物不良反应上报例数，由实施前的15.6例/月，下降至9.86例/月，减少了用药风险，保障了用药安全。然而不足的是，实施后部分医嘱中仍存在用法用量不适宜等问题，接下来本院将在各个科室逐步推广处方前置审核系统，利用信息化手段进一步规范医嘱开具的规范性。

双点评模式在改善医师处方习惯、规范医师用药行为以及控制医疗成本上发挥了重要作用。实施双点评模式后，本院重点监控药品支出同期减少1 202 925.72元，人均重点监控药品费用首次下降至600元以内。由于医师团队的加入，医师对自身的用药行为也有评判权利，点评结果在执行时，临床也更容易接受。同时在点评过程中，由双方共同制订的合理用药原则逐渐渗透到医师的日常诊疗过程中，临床用药行为趋于规范合理。加之有处方点评专家组的保障，处方点评在讨论、沟通、学习和提升的氛围中开展，医、药有效结合，促进了医院的合理用药，提高了医疗质量安全，保障了广大患者的利益。

4 结论

药师医师双点评模式的建立是对传统以药学部和药师为主导的点评模式的突破和创新。该模式能真正将医药融合，让药师深入到临床药物治疗实践工作中，让医师了解并参与药事管理工作，不断提高药师的审方能力及医师的合理用药水平，真正体现“以病人为中心”的药学服务价值。在该模式基础上，后续我们将进一步通过信息化手段，实行重点监控药品使用超常预警与动态监测制度，对不合理用药中的用法用量、溶媒选择、用药疗程等通过人工智能实现快速审核，减少人工审核工作量，保证点评工作精准、快速、高效地开展。