R-CHOP方案序贯自体造血干细胞移植在中高危弥漫大B细胞淋巴瘤中的应用：单中心回顾性分析

贤晓敏，蓝晓凤，刘玄勇，陈丽萍，刘志淑，谢晶，王月乔，王强，郭智*（.武汉科技大学医学院，武汉 430065；.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院，广东 深圳 586）

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一组异质性很强的肿瘤，为最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，约占成人非霍奇金淋巴瘤病理类型的 30%。R-CHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）为初治DLBCL患者的一线化疗方案，5年生存率为50%～70%；尽管R-CHOP方案极大地提高了DLBCL患者的生存率，但仍有20%的患者最终会难治，30%的患者会复发。目前自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）已广泛应用于DLBCL的巩固治疗，无论是在DLBCL的一线巩固治疗，还是在复发难治淋巴瘤的挽救治疗，均占据了重要地位，能延长患者的无进展生存 期（progression-free survival，PFS）及总生存期（overall survival，OS）。临床上亦已开展了Auto-HSCT作为巩固治疗应用于一线化疗达到完全缓解（CR）的淋巴瘤患者的相关试验，结果表明可改善患者生存及预后。2018版造血干细胞移植治疗淋巴瘤中国专家共识指出，对于治疗后达到CR的年轻高危DLBCL患者，推荐Auto-HSCT作为一线巩固治疗方案。但到目前为止，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南尚未推荐Auto-HSCT作为治疗后达到CR的DLBCL患者的一线巩固治疗方案。因此，针对化疗后达到CR的DLBCL患者，是否采用序贯Auto-HSCT巩固治疗尚处于探索阶段，未形成标准巩固治疗方案。本中心于2018年1月已开展把Auto-HSCT作为一线巩固治疗应用于经R-CHOP方案化疗达到CR的初治中高危DLBCL患者的工作，现把25例序贯Auto-HSCT巩固治疗的患者临床资料进行分析，旨在探讨Auto-HSCT对初治中高危DLBCL患者巩固治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2018年1月至2021年1月在中国医学科学院肿瘤医院深圳医院血液肿瘤科既往经过R-CHOP方案化疗后达到CR的初治中高危（IPI评分≥3分）DLBCL患者资料进行回顾性分析。依据是否序贯Auto-HSCT巩固治疗分为移植组和对照组。所有患者经本院病理科病理组织活检及免疫组织化学染色确诊为DLBCL，并对肿瘤组织中的MYC、Bcl-2、Bcl-6进行检测（双表达淋巴瘤是指MYC和Bcl-2/Bcl-6蛋白过表达，本研究中双表达淋巴瘤的截断值定义为：MYC≥40%，Bcl-2≥50%，Bcl-6≥ 30%）。所有患者均行骨髓穿刺及骨髓活检检查明确骨髓是否受累。所有患者初诊时均进行Ann Arbor分期、ECOG评分，依据国际预后指数（international prognostic index，IPI）进行危险度分层。所有患者均无重要脏器功能不全，治疗过程中均定期采用增强CT或PET-CT检查评价患者的疗效。本研究排除中枢侵犯患者、“双打击”或“三打击”患者（即经荧光原位杂交提示MYC和Bcl-2/Bcl-6重排阳性）及拒绝随访患者。

1.2 Auto-HSCT动员前治疗方案

R-CHOP方案化疗后序贯Auto-HSCT巩固治疗的即为移植组；化疗后不序贯Auto-HSCT巩固治疗的即为对照组。移植组所有患者移植前总的化疗周期数为163个，中位化疗周期数为6个（范围：6～7个）；对照组所有患者总的化疗周期数为345个，中位化疗周期数为7个（范围：6～8个），两组患者的化疗周期数比较差异无统计学意义（

P

＝0.121）。4个周期R-CHOP方案化疗后行外周血干细胞采集术。R-CHOP方案为：利妥昔单抗 375 mg·m，第0日；环磷酰胺（CTX）750 mg·m，阿霉素（ADM）50 mg·m或阿霉素脂质体 30 mg·m，长春新碱（VCR）1.4 mg·m，第1日；泼尼松（PDN）60 mg·m，第1～5日。治疗期间定期监测血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、心电图等检验检查指标。患者每两周期化疗后均进行疗效评估。

1.3 Auto-HSCT的动员

所有移植组患者移植前经影像学检查评估均达到CR状态。动员前移植组所有患者造血功能及心肺肝肾功能均恢复正常。动员方案采用化疗药物联合粒细胞集落刺激因子（granulocytecolony stimulating factor，G-CSF），其中有15例采用单药环磷酰胺化疗；10例采用EAC方案（依托泊苷＋环磷酰胺＋阿糖胞苷）化疗。皮下注射G-CSF的最佳时机为待外周血白细胞降低至最低值时，剂量为5～10 μg/（kg·d），连续用药3～5 d至外周血白细胞超过5.0×10·L时进行造血干细胞采集。采用外周血细胞分离机进行外周造血干细胞分离。本研究对每位移植组患者进行外周血干细胞采集1～3次。造血干细胞采集结束后放置于－80℃的环境保存。

1.4 预处理方案

预处理方案为BUCY方案或者BEAM方案。其中采用BUCY方案15例，采用BEAM方案10例。具体方案如下：

①BUCY方案：白消安 3.2 mg/（kg·d）－6 d～－4 d，环磷酰胺 35 mg/（kg·d）－3 d～－2 d；②BEAM方案：卡莫司汀 300 mg/（m·d）－8 d，依托泊苷 100～150 mg/（m·d）－7 d～－4 d，阿糖胞苷 200～400 mg/（m·d）－7 d～－4 d，马法兰 140 mg/（m·d）－2 d。

1.5 造血干细胞回输及支持治疗

预处理结束后24 h回输自体造血干细胞，回输后加强支持治疗。所有移植组患者均预防性使用药物预防常见的感染：左氧氟沙星预防消化道感染，更昔洛韦预防巨细胞病毒感染，氟康唑预防真菌感染，复发磺胺甲噁唑预防卡氏肺孢子菌病。每日密切监测患者体温、血尿常规指标、生化指标等。血红蛋白＜60 g·L时予输注红细胞治疗，血小板＜20×10·L时予输注血小板治疗。

1.6 疗效评估及随访

通过增强CT或PET-CT等影像学检查结果，根据2014年Lugano修订版淋巴瘤疗效评价标准判断治疗效果，分为CR、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。采用美国国立癌症研究所常见毒性分级标准CTCAE 4.0评价药物不良反应，分为Ⅰ～Ⅳ级。通过查阅住院病历、门诊病历或电话等方式进行随访，随访截止时间为2021年12月31日。第1～2年每3～6个月复查增强CT或PET-CT，第3～5年每6个月复查增强CT或每12个月复查PET-CT。主要研究终点为无复发生存期（relapse-free survival，RFS）：疾病缓解至初次复发的时间。次要研究终点为OS：从随机化开始至（因任何原因）死亡的时间。

1.7 统计学方法

使用SPSS 25.0软件进行统计学处理，计量资料的组间比较采用两独立样本的

t

检验或秩和检验；计数资料比较采用

χ

检验；生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，分析RFS及OS。

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征

本研究共筛选出78例接受化疗后达到CR的初治中高危DLBCL患者，其中1例患者继发中枢神经系统肿瘤，2例患者拒绝随访，因此经纳入排除标准共排除3例患者，最终75例患者纳入研究分析。75例患者中，25例患者化疗后序贯Auto-HSCT巩固治疗，即移植组（

n

＝25），50例患者化疗后不序贯Auto-HSCT巩固治疗，即对照组（

n

＝50）。在移植组中，男性15例（60%），女性10例（40%），中位年龄50岁（34.5～60.5岁），≥60岁7例；在对照组中，男性21例（42%），女性29例（58%），中位年龄54岁（43.75～65.25岁），≥60岁有22例。两组在年龄、性别、细胞起源、B症状、IPI评分、Ann Arbor分期、淋巴结及淋巴结外侵犯、骨髓侵犯、Ki-67、肿瘤大小、是否双表达等分布上差异均无统计学意义（

P

＞0.05），见表1。

表1 移植组与对照组患者的一般资料[(%)]
Tab 1 General information of patients in the transplant group and the control group [(%)]

项目 特征 移植组（n＝25）对照组（n＝50）P年龄/岁 ≥60 7（28） 22（44） 0.180＜60 18（72） 28（56）性别 男 15（60） 21（42） 0.141女10（40） 29（58）细胞起源 non-GCB 20（80） 39（78） 0.842 GCB 5（20） 11（22）B症状 有 17（68） 43（86） 0.066无8（32） 7（14）IPI评分/分 3 19（76） 44（88） 0.181≥4 6（24） 6（12）Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ 8（32） 23（46） 0.246Ⅲ～Ⅳ 17（68） 27（54）侵犯部位 淋巴结 10（40） 29（58） 0.141淋巴结外侵犯 15（60） 21（42）骨髓侵犯 有 6（24） 13（26） 0.857无19（76） 37（74）Ki-67 ≥70% 17（68） 32（64） 0.731＜70% 8（32） 18（36）肿瘤大小/cm≥7.5 5（20） 6（12） 0.356＜7.5 20（80） 44（88）双表达 有 9（36） 16（32） 0.729无16（64） 34（68）

2.2 造血干细胞的造血重建

25例移植组患者最终输注的CD34细胞中位 数 为7.43×10·kg（1.91×10～21.16×10·kg），单核细胞中位数为7.58×10·kg（1.37×10～15.75×10·kg）。所有移植患者在移植期间均未发生严重并发症，均获得造血重建。中性粒细胞＞0.5×10·L的中位时间为12 d（5～19 d），血小板≥20×10·L的中位时间为15.4 d（10～22 d）。

2.3 两组治疗效果比较及生存分析

随访截至2021年12月31日，移植组的中位随访时间为26个月（13～34个月），4例患者在随访过程中出现疾病复发，复发率为16%；其中2例患者因疾病进展死亡，病死率为8%。其余21例移植患者在截至随访终点时均为无复发生存。对照组的中位随访时间为24.5个月（17～35个月），截至随访终点，有21例患者在观察随访期间出现疾病复发进展，复发率为42%；复发患者均选用后线治疗方案继续治疗，其中6例患者死于肿瘤复发进展导致的多器官衰竭，病死率为12%。其余29例移植患者在截至随访终点时均为无复发生存。移植组的2年RFS率显著高于对照组（79.1%

vs

54.7%，

P

＝0.039），见图1；而移植组和对照组2年OS率差异无统计学意义（92%

vs

89.9%，

P

＝0.722），见图2。进一步对年龄、性别、细胞起源、骨髓侵犯、B症状、IPI评分、Ann Arbor分期、淋巴结及淋巴结外侵犯、Ki-67、肿瘤大小、是否双表达等单因素进行亚组分析，结果见表2。两组在不同年龄、性别、骨髓侵犯、B症状、IPI评分、Ann Arbor分期、淋巴结及淋巴结外侵犯、Ki-67、肿瘤大小、是否双表达的2年RFS率差异无统计学意义（均

P

＞0.05）。亚组分析显示，在non-GCB型患者中，移植组2年RFS率高于对照组（81.8%

vs

51.7%，

P

＝0.021），见图3。另外，将25例移植组患者根据不同的预处理方案分为两个亚组，采用BEAM方案的为移植组1（

n

＝10），采用BUCY方案的为移植组2（

n

＝15），两亚组间进行RFS、OS分析，结果提示移植组1与移植组2的2年RFS率、OS率差异均无统计学意义（67.5%

vs

83%，

P

＝0.656，90%

vs

93.3%，

P

＝0.792），分别见图4、图5。

表2 移植组与对照组患者2年RFS率的比较(%)
Tab 2 2-year RFS rates between transplant group and control group (%)

项目 特征 移植组（n＝25）对照组（n＝50）P年龄/岁 ≥60 85.7 38.5 0.222＜60 79.7 67.7 0.228性别 男 74.3 53.60.262女85.7 55.4 0.061细胞起源 non-GCB 81.8 51.7 0.021 GCB 50.0 81.8 0.840 B症状 有 87.5 42.9 0.128无72.6 61.7 0.138 IPI评分/分 3 79.2 58.7 0.081≥4 83.3 33.3 0.294 Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ 80.0 59.8 0.161Ⅲ～Ⅳ 79.4 50.8 0.125侵犯部位 淋巴结 83.3 59.7 0.119淋巴结外侵犯 74.3 46.8 0.131骨髓侵犯 有 66.7 23.1 0.258无82.1 66.9 0.121 Ki-67 ≥70% 66.2 47.9 0.163＜70% 98.0 65.7 0.080肿瘤大小/cm ≥7.5 80.0 16.7 0.124＜7.5 78.9 61.5 0.099双表达 有 51.9 12.5 0.695无81.8 77.1 0.054

图1 移植组与对照组患者的无复发生存曲线Fig 1 Relapse-free survival curves of patients in both groups

图2 移植组与对照组患者的总生存曲线Fig 2 Overall survival curves of patients in both groups

图3 移植组与对照组non-GCB型患者的无复发生存曲线Fig 3 Relapse-free survival curves of non-GCB patients in both groups

图4 移植组1与移植组2患者的无复发生存曲线Fig 4 Relapse-free survival curves of patients in the transplantation group 1 and group 2

图5 移植组1与移植组2患者的总生存曲线Fig 5 Overall survival curves of patients in the transplantation group 1 and transplantation group 2

2.4 不良反应

25例移植组患者均未发生移植相关死亡事件，所有患者在移植后均出现血液系统不良反应，其中粒细胞缺乏伴发热20例（80%），肺部感染6例（24%），败血症2例（8%），上述不良反应经抗菌药物治疗后感染得到控制；其他不良反应包括低钾血症8例（32%），恶心呕吐8例（32%），腹泻4例（16%），口腔溃疡2例（8%），周围神经炎2例（8%），Ⅰ～Ⅱ度肝功能损伤2例（8%），肛周感染1例（4%），心功能不全1例（4%）；予对症治疗后均痊愈。对照组在化疗过程中出现粒细胞缺乏伴发热14例（28%），恶心呕吐26例（52%），肺部感染8例（16%），Ⅰ～Ⅱ度肝功能损伤8例（16%），皮疹4例（8%），胃肠道感染3例（6%）；上述不良反应经对症治疗后均痊愈。

3 讨论

DLBCL患者经标准一线R-CHOP方案化疗后存在部分复发难治，虽有挽救治疗方案，如后线化疗方案、靶向药物联合化疗、程序性死亡受体-1（programmed death-1，PD-1）抑制剂等，但效果均不太理想。基于DLBCL存在着高异质性、易复发进展等特点，为进一步减少肿瘤复发进展，可选用非细胞毒性药物方案对化疗后达到CR的DLBCL患者进行巩固治疗。但真实世界的研究结果却不尽如人意，多项研究证实应用利妥昔单抗、来那度胺或靶向药物对DLBCL患者进行巩固治疗并不能明显改善患者的预后；亦有研究表明应用PD-1抑制剂对DLBCL患者进行巩固治疗仅在中高危、non-GCB型DLBCL患者时表现出潜在的优势，但不能改善患者的OS；且目前PD-1抑制剂应用于DLBCL巩固治疗尚处于初始阶段，无标准治疗方案。目前急需为化疗后获得CR的DLBCL患者寻找有效的巩固治疗方案，以提高患者的生存及预后。

Auto-HSCT为在疾病缓解期采集自身的造血干细胞，经预处理后回输入患者体内的一种治疗方法，其能重建患者的免疫功能及造血功能，进一步杀死肿瘤细胞，提高疾病的治疗效果。因Auto-HSCT具有快速恢复免疫功能及造血功能、移植并发症少、安全有效、经济等特点，近年来Auto-HSCT已被广泛应用于DLBCL的治疗，尤其是Auto-HSCT在DLBCL患者巩固治疗已成为研究的热点。有研究证实Auto-HSCT无论在DLBCL患者巩固治疗，还是挽救复发治疗，均获得了较好的疗效。Kim等分析了Auto-HSCT应用于高危DLBCL患者的疗效，将高危DLBCL患者分为移植组（

n

＝81）及非移植组（

n

＝138），分析结果提示移植组的PFS率与OS率均显著优于非移植组（76.6%

vs

63.3 %，

P

＝0.007；85%

vs

75.8%，

P

＝0.038），进一步肯定了Auto-HSCT治疗DLBCL的疗效。Yoon等的随机对照研究显示，把58例中高危、一线R-CHOP方案化疗6周期达到CR的DLBCL患者随机分为两组，治疗组接受Auto-HSCT巩固治疗，对照组不接受Auto-HSCT巩固治疗，结果提示治疗组的PFS率明显较对照组延长（66%

vs

39%，

P

＝0.004）。周佳思等回顾性分析了40例初治中高危DLBCL患者的临床资料，所有患者接受6周期R-CHOP方案化疗均达到SD，把序贯Auto-HSCT治疗的为移植组（

n

＝24），不序贯Auto-HSCT治疗的为对照组（

n

＝16），结果显示移植组预计3年的PFS率与OS率均高于对照组（78.8%

vs

38%，85.7%

vs

50%，均

P

＜0.05）。本研究回顾性分析既往经过R-CHOP方案化疗后达到CR的初治中高危DLBCL患者，结果显示移植组2年RFS率优于对照组（79.1%

vs

54.7%，

P

＝0.039），移植组获益。虽然上述研究及本研究均提示对于初治中高危DLBCL的患者经过R-CHOP方案化疗后序贯Auto-HSCT巩固治疗能使PFS或OS获益，但均为小样本回顾性分析报告。然而，一项来自Schmitz等的前瞻性临床研究，随机把年轻、中高危的侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）患者分为R-CHOEP-14组及R-MegaCHOEP序贯Auto-HSCT组，比较两组的临床疗效，结果提示两组3年的PFS率差异无统计学意义（61.4%

vs

69.5%，

P

＝0.14）。此研究对Auto-HSCT作为侵袭性B细胞NHL患者巩固治疗提出了质疑，因此，未来需更多的大规模前瞻性研究评估Auto-HSCT在中高危DLBCL患者巩固治疗中的地位。本研究亚组分析显示，对于存在non-GCB型预后不良因素的DLBCL患者，化疗后序贯Auto-HSCT巩固治疗更能改善2年的RFS（81.8%

vs

51.7%，

P

＝0.021）。考虑可能原因为non-GCB型患者肿瘤细胞内信息传导通路被抑制，导致肿瘤细胞的凋亡受阻，不利于病情的转归。进一步表明non-GCB型是患者独立的预后不良因素。廖已函等对80例DLBCL患者进行回顾性分析，单因素分析结果亦显示non-GCB型患者为影响预后的独立危险因素。因此认为，伴有non-GCB型预后不良因素的DLBCL患者较GCB型患者更容易出现复发难治，也可能是序贯Auto-HSCT巩固治疗更容易获益的人群。另外，Kim等分析了预处理方案采用BEAM方案或BUCY方案的65例接受Auto-HSCT的非霍奇金淋巴瘤患者，结果表明BEAM方案与BUCY方案的生存结果相似。本研究对预处理方案分别采用BEAM方案或BUCY方案的25例移植组患者进行RFS、OS分析，结果提示2年RFS率、OS率差异均无统计意义，提示两种预处理方案无明显差别，疗效相当。与上述的研究结果亦相符。

Auto-HSCT治疗DLBCL患者的疗效确切，安全性相对较好。多项研究提示Auto-HSCT的主要不良反应为Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损伤等，予对症治疗后均好转。本研究所有移植患者均未发现移植相关死亡，主要不良反应为粒细胞缺乏伴发热，部分出现了肺部感染、败血症、胃肠道反应及其他Ⅰ～Ⅱ级比较轻微的反应，经对症治疗后均痊愈。安全数据与上述研究安全数据相符，进一步提示序贯Auto-HSCT巩固治疗为安全可控的。本研究总体不良反应发生率较低、程度较轻，考虑与样本量偏少有关。

本研究存在的局限性：①MYC、Bcl-2和/或Bcl-6重排为影响预后的不良因素，本研究未能把此类DLBCL患者纳入分析，而这个预后不良因素可能会影响RFS、OS的分析结果；②单因素分析提示两组的non-GCB型患者2年的RFS对比差异有统计学意义，但未能进一步运用COX比例风险回归模型校正混杂因素，而这因素亦可能会影响RFS、OS的分析结果；③ 本研究为小样本单中心回顾性分析，虽两组患者的基线水平相当，但因样本量小，随访时间过短，最终分析的OS无明显差异。后续需开展更多的大样本、多中心前瞻性研究以进一步探讨该方案的疗效及安全性。