军事飞行学员医学选拔质量管理体系的建设与探索

王雪峰，王小成，王宁波，王建昌

(1空军招飞局，北京 100195；2空军军医大学航空航天医学系，陕西 西安 710032；3空军军医大学唐都医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 西安 710038；4空军特色医学中心，北京 100142)

军事飞行学员医学选拔是从医学角度对参选对象能否适应未来军事飞行“飞行器环境任务”进行的全面检测和评估，是飞行学员选拔的重要组成部分。医学选拔工作涵盖选拔标准制定、项目流程规划、检测活动组织、专业人员培训、仪器设备应用等多领域内容，涉及范围广、跨度时间长，是一项系统性、综合性的工作。作为以航空医学为基础，充分吸收基础医学、临床医学、循证医学、人机工效相关理念、技术和技能的特殊人才检测选拔工作，医学选拔的组织管理与医疗机构管理具有一定相似性，要实现精细化管理，持续提升选拔质量效益，也应当遵循医疗机构管理的基本规律，推进医学选拔质量管理体系化建设。

1 背景分析

1.1 医疗质量管理基本内涵

医疗质量涉及工作效率、费用控制、工作响应、医疗安全、患者体验等多方面因素，是医疗机构组织管理、人员素养、技术水平、设施环境、诊疗质量的综合体现。医疗质量管理是医疗机构管理的核心，原国家卫生与计划生育委员会对其定义为：按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程[1]。

1.2 医疗质量管理主要理论

1.2.1 全面质量管理(total quality management，TQM)理论 TQM是20世纪50年代美国学者FEIGENBAUM提出的以质量为核心、以全员参与为基础的质量体系[2]，后经DEMING博士在应用中系统整理并推广为计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和处理(Act)四个阶段步骤，形成PDCA循环[3]，成为TQM的思想基础和方法依据。

1.2.2 持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)理论 CQI是20世纪20年代美国学者SHEWHART提出的一种注重过程管理和环节质量控制的质量管理理论，20世纪80年代初被应用于医疗服务质量管理，其核心是改变传统事后管理的回顾性分析方式，采用针对具体过程的方法进行质量改进，强调多方共同参与质量控制活动[4]。

1.2.3 国际标准化组织(international organization for standardization，ISO)标准 ISO 9000标准是该组织1987年所制定的质量管理体系通用要求和指南，是对质量管理的程序、方法及理论统一修订后形成的一种全面管理体系，对推动组织机构的质量管理、实现质量目标、提高对象满意度等产生了积极影响[5]，得到世界各国的普遍关注和采用。

1.2.4 临床路径(clinical pathway，CP)管理 CP管理是20世纪90年代美国新英格兰医疗中心提出的一种临床诊疗规范化管理方式。CP是综合多学科、多专业主要临床干预措施的疾病医疗服务计划标准，将其应用于医院管理，融入循证医学、质量改进等先进管理思想，既促进了诊疗行为的规范化，又增进了医务人员相互协作和医患沟通，同时也通过不断分析评价，辅助进行持续改进，目前在国内外得到普遍推广应用。

1.2.5 按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)管理 DRGs是20世纪80年代源于美国的一种为缓解医疗费用压力而使用的预付费制度。DRGs作为一种分类方法，是根据年龄、诊断、并发症、转归等因素，将患者划分不同组别展开管理，因其具有评价结果准确性高、偏差概率低等优势，常被作为绩效评价标准化的基础方法[6]，应用于医疗管理质量评价。

1.3 我国医疗质量管理基本现状

我国的社会性质和体制结构决定医疗系统的质量管理主要由其所属政府或院校等部门行政机构直接管理，行政机构通过制定法规、政策、制度等宏观行为，以及检查考评、质量认证、奖惩裁决等微观形式履行医疗质量管理的职能任务。2016年原国家卫生与计划生育委员会出台《医疗质量管理办法》，要求在医疗机构设立医疗质量管理委员会，涵盖质量控制、感染控制、医学工程、信息化等职能部门，负责制定并组织实施本级医疗质量管理工作，解决了我国长期以来缺乏医疗质量管理责任主体的问题。当前，随着医疗技术进入大数据、云计算、移动医疗等高科技时代，医院管理也步入精细化，然而医院质量管理尚缺乏成熟的理论和模式匹配引领其发展，医院质量管理体系尚未健全完善[7]。

2 体系结构

2.1 组织管理体系

军事飞行学员选拔由于工作性质比较特殊，一般设置独立的招收机构，其中医学选拔工作由招收机构医学选拔主任全面负责，从相关医疗机构中遴选具备相应资质的专业人员，成立选拔检测团队，团队由主检负责，设置外科、内科、眼科、耳鼻喉科等多个选拔检测科室，各科室成员在科室主任领导下按照标准流程开展工作。医学选拔质量管理突出专业属性，充分尊重专家意见，在行政层面的基础上，同步设置专业层面管理维度：行政层面按照医学选拔主任、检测团队主检、各科室主任的三级体制，采取上级考核、下级评议、自主监督的形式进行综合评价和监督管理；专业层面由招收机构邀请航空医学、卫生管理、医学工程等领域专家成立医学选拔质量管理专家委员会，专家委员会下设标准论证、路径评估、质量评价、装备应用等数个专家小组，采取主任委员负责制，开展质量监督和评价工作，专家委员会评议结果提交医学选拔主任，作为医学选拔工作质量评价和政策调整制定的重要依据(图1)。

图1 军事飞行学员医学选拔组织管理体系

2.2 制度标准体系

2.2.1 国家法规标准 军事飞行学员选拔作为主要面向高中毕业生群体的高等院校招生工作，属于国家学历教育人才选拔的一部分，其招收工作以国家教育、公安、财政等部委同军队有关部门联合下发的工作规定为基本依据。在医学选拔方面，国家层面以国防部名义，颁布检查标准，供有军事飞行学员选拔任务的招收机构参照执行。

2.2.2 军队行政法规 军事飞行学员的遴选范围、标准条件、组织方法、录取原则、停飞分流等行政管理内容，由招收机构牵头，构建完善的法规体系框架，以军内行政法规、制度等形式予以规范和明确，在军队系统内落实执行。

2.2.3 军队专业标准 招收机构联合军内相关业务部门，针对飞行学员的选拔检测工作，配套制定体格检查标准、基本医疗设备配置标准、基本选拔项目设置标准等专业标准，以及军事飞行学员医学选拔执业资质认证办法、医学选拔综合评定管理规定、常见医学选拔标准边缘问题专家共识等工作标准。

2.3 质量控制体系

为实现不断改进飞行学员招收选拔质量的目标，需要建立相应的指标体系，通过对指标的有效监控，反映选拔质量现状及变化趋势，进而有的放矢调整优化工作程序和方法标准。军事飞行学员医学选拔工作根据参选学生在不同层级的检测过程，设置初选合格率、复选合格率、定选合格率、综合评定比率、不合格疾病或不适合飞行环境暴露的生理病理缺陷(专科)构成比率、复查合格率等选拔检测全程指标，一般以省为统计单位，开展各年度纵向比较和各省横向比较，完成医学选拔质量的评估决策。选拔检测工作期间还设置每日合格率、综合评定比率、外诊项目阳性检出率、不合格疾病和缺陷(专科)构成比率等监测指标，根据指标偏离情况，及时剖析问题、拟制解决方案，实现选拔质量的日常监测管理。

2.4 培训准入体系

2.4.1 工作人员 医学选拔工作人员的专业素养直接影响选拔检测工作质量。目前，从事军事飞行学员招收选拔的工作人员主要为任务临时抽组，因此，从源头确立规范、提升质量极为重要。参照医疗卫生行业通行做法，招收机构组织专家集体研究制定军事飞行学员医学选拔执业资格考核大纲，对参加选拔的工作人员进行规范化培训，对通过考核人员出具军队人事部门和卫生部门共同具印的执业资格证书，并建立定期复审复训制度。每年选拔工作开始前，组织岗位基本技能强化培训；年度工作结束后，及时进行业务集训和工作研讨交流。

2.4.2 项目标准 医学选拔作为一项职业入口选拔，本质是从医学角度对参选学生是否适合未来职业需求进行系统性评估[8]，其选拔项目和标准设置既要能够满足航空医学的特殊需求，也要充分考虑选拔对象的来源基础，具有社会医学属性。因此，其检测方法路径、检测项目设置、检测标准依据等基本选拔准入标准，需由专家委员会根据未来飞行器对驾驶员身体素质的基本需求、院校训练培养方式的基本规律、当前学生群体身体质量的基本状况等内容定期进行修订论证，向招收机构提出更新意见。

2.4.3 医疗设备 医疗设备是医学选拔工作的重要依托。鉴于军事飞行学员医学选拔工作持续时间长、分设站点广、工作人员多等特点，需要对各年度、各检测场所的医疗设备进行统一规范。在设备使用前，由质量管理专家委员会进行准入评审和指标校验，并对仪器设备操作使用方法程序和检测指标结果应用进行规范；设备使用期间，抽查规范应用情况；设备停用后，检查日常管理和维护保养情况等内容。

2.4.4 检测环境 飞行学员选拔作为一项人才招收工作，必须坚持公平公正的底线意识。诸如视功能、听力水平等检测项目的评估受环境因素影响较大，要做到选拔结论的一致，必须注重检测环境的统一。专家委员会针对不同选拔阶段的环境布设，在空间、温度、湿度、亮度等方面拟制基本标准，依据检测流程、感染控制等基本要求，确定选拔检测诊室布局和人员流动基本路线；选拔检测期间定时监测评估环境参数稳定性和相关标准落实情况。

2.5 评价发展体系

质量评价是对质量管理工作的总结，依据评价结果制定相关奖惩措施对选拔工作良性发展具有积极促进作用。军事飞行学员医学选拔评价发展体系由评价制度、评价指标、评价方法、发展建议、奖惩措施等内容构成。通过预先制定的制度规范，按照指标确定、事前评价、过程评价、结果评价、结论确定、对策建议等阶段，采取书面核查、现场检查、抽样调查等形式，由质量管理专家委员会对医学选拔质量进行全过程的管理和评价。评价指标通常包括选拔人员、选拔项目、选拔流程、选拔方法、选拔设备、选拔质量、选拔效益等多个类别的近百条具体指标，各条指标依据专家论证情况赋予相应权重。专家委员会依据评价结果提出改进需求和发展建议，招收机构吸纳专家委员会意见，适时启动相关法规制度修订工作，通过制度牵引推动医学选拔工作发展，提升军事飞行学员选拔工作整体质量。

3 建设现状

3.1 推动理念转换，选拔体系初步建成

医学选拔与健康体检在模式理念、方法标准等方面均有明显不同，近年来，空军飞行学员招收机构从工作组织到学术交流，从行政规范到资质考核，全方位推进了由 “体检”向 “医学选拔”的转换。借助名称转换，强化思维理念转变，构建以制度标准、组织模式、检测技术、专业队伍、专用设备等为主要内容的选拔体系。2019年，以执业资格考核评定为抓手，医学选拔专业人员遴选推荐、管理使用、业务培训、资格认证等系列管理制度相继推出。2020年，以《空军飞行学员医学选拔丛书》出版为标志，选拔标准、检测技术、评价依据等医学选拔核心内容体系初步构建完成。

3.2 借助标准更新，反馈制度得到加强

医学选拔标准与形势任务、战争样式、装备性能及内部指标之间具有相互关联性，属于高度线性、非线性多重反馈的复杂系统[9]。传统体检标准制定多以专家经验共识为主，缺乏对标准条款适宜性的前瞻性和回顾性研究。近年来，空军飞行学员招收选拔围绕医学选拔标准的系统科学结构，以中美标准比较研究为出发点，针对视功能、前庭功能、运动心肺功能等航空医学重点项目领域，采取循证医学思维理念，探索开展相关系统分析和前瞻性队列研究，制定医学选拔综合评定工作办法及参考指南，推出边缘问题专家共识[10]，并在此基础上推动医学选拔标准的持续更新。

3.3 调整评价指标，管理导向不断优化

医学选拔质量评价相对复杂，各地区的选拔组织、力量配备、场所建设等存在一定差异，尚缺乏系统性的质量评价指标，特别是过程环节的质量控制普遍不够重视。早些年，多以分级推荐的符合率来牵引各地区严格把控生源质量[11]。随着对功能综合评估重要性的认识，为避免因追求高符合率而出现高误淘率的情况，近年来招收机构已弱化对符合率的要求，转而通过强化专业人员执业资格持证率、年度业务集训参训率、仪器设备规范化使用率等指标，引导各地区医学选拔工作在流程规范化、设备标准化、人员专业化、评价科学化等方面不断提高。

4 探索方向

4.1 制定行政法规

军事飞行学员医学选拔是行政主导的人才队伍选拔工作，理论成果需要以行政法规的形式在相关领域内推动执行，才能确保刚性落实。按照体系建设内容，应逐步建立健全军事飞行学员医学选拔质量管理专家委员会工作规范、医学选拔质量评价内容标准和工作办法等法规制度。为便于在执行过程中不断充实完善相关成果经验，可先行在部分省区试点试用，于选拔过程中增加质量管理评价模块，后续逐步扩大范围推广应用。

4.2 建立行业标准

军事飞行学员选拔属于国家行为，医学选拔质量管理通过研究论证和推广试行后，形成的规范性标准和方法可供军队甚至地方民航部门借鉴应用，同时部分相关行业领域也存在标准对接需求。经过总结完善的质量管理和评价内容已采取国家军用标准的形式立项论证，结题评审通过后成为相应领域行业标准，供同行借鉴使用和配套对接。

4.3 完善研究体系

医疗卫生系统的质量管理体系建设已蓬勃发展多年，基本构建完成了以医院质量管理为核心的质量标准化管理体系。不同于以病患诊治为基础的门急诊服务，也不同于以健康人群筛查为主要内容的体检机构，医学选拔作为医疗卫生领域的一项特殊工作，属于临床医学、航空医学和社会医学的交叉任务，其质量管理尤为特殊。开展医学选拔质量管理体系研究，是对医疗卫生系统的质量管理体系建设的有益补充和完善。

4.4 提升选拔质效

质量管理的最终目的是实现系统改进、持续改进的过程。军事飞行学员医学选拔是军事飞行人才队伍建设的基础环节，随着人才建设成为国家强国战略的重要组成部分，选拔工作需要从传统粗放型向现代精细型转变，需要引入现代医疗机构质量管理先进理念，建设适合国情的管理体系结构，应当按照PDCA模式持续分析、优化、改进医学选拔具体内容，切实实现对选拔工作质量效益的全面、持续提升。