加味苓桂术甘汤治疗老年无症状性心肌缺血的临床效果

刁志宁

无症状性心肌缺血是冠心病的一种类型，发病后无明显临床症状，但心电图是心肌缺血的客观表现[1]。冠心病患者相关特征容易被忽略，只有少部分人发病时伴有胸痛等症状，大多数都属于无症状猝死。通过诊断可观察到患者各项指标出现异常，进一步确诊为冠心病无症状性心肌缺血[2]。目前冠心病多为西药治疗，其优势在于见效快，但长期服用可能会对肝肾等造成直接伤害，也会产生一定的毒性反应。中药治疗以养辅治，内外调理，能减少西药对人体内部损害，还可辨证施治、增强疗效。加味苓桂术甘汤近年来越来越多应用于心血管疾病临床治疗当中，本研究将90例患者随机分组，将单纯西药治疗与西药治疗联合加味苓桂术甘汤治疗的效果进行对照分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取兴化市中医院2019年1月-2021年12月90例老年无症状性心肌缺血患者作为本次研究对象。纳入标准：符合缺血性ST段判断标准，（1）ST段呈水平型或下斜型压低0.1 mV（J点后80 ms）；（2）ST 段发生改变持续 ＞60 s；（3）下次发作时间需在前次ST段下移恢复到基线后，间隔＞60 s。排除标准：（1）其他能引起心电图ST-T改变的心血管疾病；（2）合并其他系统严重疾病；（3）对该药物过敏；（4）治疗期间同时服用其他药物。依据方法差异将其分为观察组和对照组，各45例。其中观察组男28例，女17例；年龄62～78岁，平均（70.26±3.24）岁。对照组男25例，女20例；年龄60～82岁，平均（71.21±4.45）岁。两组上述资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者签署知情同意书，本研究已经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用常规西药治疗，均为口服药物，包括美托洛尔（石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字 H20065355），50 mg/次，1次 /d；阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407），10 mg/次，1 次 /d；阿司匹林肠溶片（Bayer S.p.A.，国药准字 J20080078），100 mg/次，1次 /d；同时指导患者控制血压血糖等。观察组在常规西药治疗基础上给予加味苓桂术甘汤，方剂主要包括：桂枝、丹参各15 g，白术、党参、干姜、薤白、炙甘草、淫羊藿各10 g，茯苓30 g。同时结合患者症状进行加减，若脾虚甚者加党参、黄芪、砂仁、陈皮各5 g；肾阳虚甚者，重用桂枝，加附子、巴戟、补骨脂各5 g；血瘀者，重用益母草，加丹参、三七各5 g；水肿甚者，重用茯苓，加猪苓各5 g；血压高者，加石决明、钩藤各10 g。水煎服，取汁200 ml，分早晚2次服用，1剂/次，2次/d。

两组均持续治疗14 d。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效：比较两组临床疗效，评价标准，显效：心功能恢复正常；有效：心功能恢复程度＞50%；无效：未达上述标准[3]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）动态心电图：采用北京先锋众诚医疗设备有限公司生产的24 h动态心电记录器监测治疗前后两组动态心电图变化，包括心肌缺血总阵次、ST段压低持续时间、心肌缺血阈值变异性。（3）心率变异性：采用上海涵飞医疗器械有限公司生产的芬兰MEGA心率变异性测试仪测定，包括窦性心搏RR间期标准差（SDNN）、每5分钟平均正常RR间期标准差（SDANN）、相邻RR间期差值平方根（rMSSD）。（4）安全性：比较两组用药安全性，包括胃肠道不适及皮疹。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，对照组总有效率为68.89%（31/45），观察组总有效率为88.89%（40/45），观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组动态心电图比较

治疗前两组心肌缺血总阵次、ST段压低持续时间、心肌缺血阈值变异性比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组心肌缺血总阵次、ST段压低持续时间、心肌缺血阈值变异性均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组动态心电图比较（±s）

表2 两组动态心电图比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=45） 6.57±1.86 5.42±1.26* 30.04±1.52 20.23±3.24* 44.36±4.37 40.49±3.23*观察组（n=45） 6.23±1.74 3.84±0.83* 29.87±1.89 14.15±3.87* 43.78±4.64 36.67±3.05*t值 0.895 7.025 0.470 8.081 0.610 5.768 P值 0.186 0.000 0.320 0.000 0.272 0.000组别 心肌缺血总阵次（次）ST段压低持续时间（min） 心肌缺血阈值变异性（%）

2.3 两组心率变异性比较

治疗前两组SDNN、SDANN、rMSSD比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组SDNN、SDANN、rMSSD均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组心率变异性比较[ms，（±s）]

表3 两组心率变异性比较[ms，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=45） 95.16±10.74 103.23±10.67* 110.53±12.36 118.46±12.62* 42.76±3.52 44.89±2.24*观察组（n=45） 96.37±10.07 112.46±12.35* 109.25±12.98 130.74±12.37* 43.12±4.04 47.23±2.16*t值 0.551 3.794 0.479 4.662 0.451 5.044 P值 0.291 0.000 0.633 0.000 0.327 0.000组别 SDNN SDANN rMSSD

2.4 两组安全性比较

两组均未发生严重不良反应，其中对照组出现2例胃肠道不适，1例皮疹，发生率为6.67%；观察组发生胃肠道不适、皮疹各1例，发生率为4.44%，经对症处理后症状消失，未影响正常用药。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.212，P=0.645）。

3 讨论

无症状性心肌缺血是由于冠心病导致的心肌缺血缺氧等病理改变，引起患者异常心电活动，但心绞痛等综合征并未产生，被称为无症状心肌缺血。心肌缺血临床表现包括胸部疼痛、心悸、气促等，多数老年患者无明显临床症状[4]。由于无症状的特点，临床上容易被忽视，缺血程度较轻时，患者自身没有主观症状，单通过客观检查已有心肌机械活动异常，加之多数老年人动脉硬化，血管弹性差，疼痛感觉较迟钝，严重时会导致意外发生[5]。

常规治疗主要选取西药治疗，美托洛尔可降低心肌氧耗、减慢心室率、调节血压、拮抗交感、改善心衰患者预后，阿司匹林可抗血小板聚集，阿托伐他汀可降脂、改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞增殖、稳定动脉斑块等。该治疗方法主要通过改善心肌耗氧，起到防止粥样斑块病变，促进冠状动脉侧支循环建立的目的。本次研究结果显示，观察组总有效率为88.89%（40/45），高于对照组的总有效率 68.89%（31/45）（P＜0.05），提示采用常规西医结合加味苓桂术甘汤治疗老年无症状性心肌缺血疗效确切。另外两组均未发生严重不良反应，其中对照组出现2例胃肠道不适，1例皮疹，发生率为6.67%；观察组发生胃肠道不适、皮疹各1例，发生率为4.44%，经对症处理后症状消失，未影响正常用药。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明联合用药安全性尚可。

冠心病在中医上属于“心痛”等范畴，针对该病中医上主要治疗方法为活血化瘀、行气开郁。加味苓桂术甘汤中茯苓健脾利水、化痰化饮、安神定心[6]。脾主升清，虽喜燥恶湿，但易生湿；胃受盛、腐熟水谷，也喜燥恶湿，但易化热化燥，白术性温，可归脾经和胃经，健脾益气、燥湿利水、利尿止汗。白术加茯苓联合应用时，白术健脾益气，燥湿利水；茯苓味淡、性甘平，可淡渗利湿，归心、肺、脾、肾，可将不能气化的水排出身体[7]。桂枝具有散寒解表、温通经脉、通阳化气功效，主要用于外感风寒、胸痹、水肿等病症治疗。党参具有益气补中等作用。薤白可温中健胃、理气宽胸，具有辛散苦降、温通滑利之功效，主要治疗胸痹等。干姜可温中祛寒。淫羊藿可补肾壮阳、除湿祛风[8]。丹参活血化瘀、养血安神。炙甘草具有治疗心悸、浮肿等作用，可调和诸药。以上诸多药材共同作用，可有效益气利水，改善心肌缺血，增强疗效。

动态心电图可发现常规心电图检查不易发现的症状，其临床意义在于能够明确诊断心律失常、心肌缺血，确定阵发性昏厥及眩晕的原因，评定心血管疾病患者住院期间的日常生活能力，为患者做好预后工作，还可对心肌缺血药物效果做出客观评价[9]。本研究中依据动态心电图情况发现，治疗后观察组心肌缺血总阵次、ST段压低持续时间、心肌缺血阈值变异性均低于对照组（P＜0.05），表明加味苓桂术甘汤可减少心肌缺血总阵次，减短ST段压低持续时间。这主要源于，经现代药理学证实，茯苓可增强人体免疫力，促进血液循环，增强心肌收缩力；白术扩张血管、抗血凝；桂枝有抗菌利尿作用，其中桂皮油可健胃、强心，桂皮醛可抗惊厥[10]。党参镇静解痉、降血压，从而改善心功能；丹参可使心肌收缩力增强，心功能得到改善，同时不会使心肌耗氧量增加，增加血流及心肌血流量，对于心血管疾病有较好疗效[11]。

心率变异性通过主次心跳周期差异反映心率变化情况，可通过神经体液因素调节心血管系统判断病情，对预测心血管疾病发生具有重要价值[12]。冠心病患者心率变异性昼夜节律减弱，在凌晨时会将交感神经激活，同时促使心肌耗氧量增加，导致心脏疾病意外发生，反映冠状动脉心肌缺血与心率变异性存在联系[13]。本次研究中心率变异性主要体现在心跳周期的差异变化，治疗后，观察组SDNN、SDANN、rMSSD均高于对照组（P＜0.05）。说明对照组无症状心肌缺血调节效果没有观察组理想，加味苓桂术甘汤治疗可减小心跳周期的差异变化，对心率变异性有明显改善作用，考虑可能与加味苓桂术甘汤有效增强心肌收缩力、改善心肌缺血有关，能够减少心肌耗氧量、抑制交感神经兴奋性，但具体作用机制尚需进一步探讨。

综上所述，加味苓桂术甘汤治疗老年无症状性心肌缺血，效果显著，能够改善心率变异性，值得临床运用或推广。