非酒精性脂肪肝患者联合应用跟踪护理和无缝隙护理模式的效果

吴嘉莹 黄清华 梁海敏 黎燕兴

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是以弥漫性肝细胞大泡脂肪变性及脂肪储积为典型病变特征的临床常见疾病，诱发疾病发生的主要因素是除开酒精之外的其他明确肝损伤因素[1-2]。临床患者典型表现为肝大、疲劳乏力、肝区疼痛，严重者可直接诱发失代偿性的肝硬化或肝癌，虽然临床学者对NAFLD进行了深入而广泛的研究，但尚未发现特效药，临床干预仅通过多种手段对症处理[3-4]。无缝隙护理最先由美国湖地医疗中心于20世纪80年代末提出，作为充分融合了以人为本思想的管理模式，将其应用于医疗机构的入院宣教、基础护理、病情观察、基础治疗、健康教育等过程，因全程而连续的优势性取得了预期效果。但有研究指出，少量患者出院后由于自我管理意识不强，对疾病转归规律等认知不够，导致无缝隙护理措施在出院后即当即中断，不能很好地延续无缝隙护理理念[5]。基于此点，笔者尝试在无缝隙护理模式基础上融合跟踪护理概念，即对患者出院后各项护理措施执行情况进行持续跟踪和反馈，取得了较好效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月-2021年5月，对佛山市中医院228例NAFLD确诊患者进行了临床对照研究。纳入标准：符合文献[6]《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》中的诊断标准；25～60岁；无酗酒史；无药物成瘾史；近期未使用降脂药物。排除标准：合并其他系统（心脑血管、内分泌、泌尿、呼吸）严重疾病；合并其他肝病（病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性丙型肝炎、药物性肝损伤）[7]。患者用随机数字表均分为对照组和试验组，每组114例。两组患者基本情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究获得佛山市中医院医学伦理委员会批准，入组患者对研究内容均知情同意，均签署护理和治疗同意书。

表1 两组基本情况比较

表1 （续）

1.2 方法

1.2.1 共性疗法 两组患者均由同一医师和护理团队提供临床诊治和护理干预，临床用药包括：（1）多烯磷脂酰胆碱胶囊[赛诺菲（北京）制药有限公司，国药准字 H20059010，规格：0.228 g×12粒×3板/盒]，用药频率3次/d，口服2粒/次。或者住院期间使用多烯磷脂酰胆碱注射液（成都天台山制药有限公司，国药准字H20057684，规格：5 ml∶232.5 mg）静脉注射 10 ml/（次·d），1 次 /d。（2）水飞蓟宾胶囊（天津天士力圣特制药有限公司，国药准字 H20040299，规格：35 mg×10粒 /板 ×2板/盒），用药频率3次/d，口服2粒/次。两组疗程均为 60 d。

1.2.2 对照组（无缝隙护理模式） 要求患者、家属（2名及以上）、医师（1名主任医师和1名主治医师）、护士（1名责任护士和1名随访护士）加入微信团队，院内即构建通畅的互动体系。患者住院期间、出院后居家等过程施行无缝隙衔接，住院期间的护理由责任护士负责全过程的监督，出院后居家的护理则由随访护士负责全过程的监督。内容简述如下：（1）药物指导，包括用药方式、剂量、不良反应等。（2）健康教育，院内发放宣教手册，集体授课形式讲述疾病起因、发展、治疗、转归等过程或规律。（3）心理咨询，重点介绍疾病诊治成功案例，给患者建立充足自信心，提升治疗依从性，并传授放松疗法的操作步骤，如呼吸控制、冥想放松等。（4）饮食控制，根据患者体型严格控制日摄入能量范围，并尝试在此基础上减少400 kcal/月，逐步递减，能量摄入减少幅度不得超过1 600 kcal。严格筛选食物种类，严禁奶油、肥肉、面包，增加水果、蔬菜、豆制品占比。（5）适当运动：推行爬楼运动，30～40 min/d，4次/周，全程监测心率，不得超过165次/min，运动时间和频率可视患者自我感受适当调整，坚持做到循序渐进。

1.2.3 试验组（无缝隙护理模式基础上应用跟踪护理） 无缝隙护理模式等同对照组施行方法，在此基础上落实跟踪护理内容，即要求各护理项目能按照监督、反馈、促改3个环节进行有效跟踪。（1）监督：微信团队在群内要求患者每天打卡3次（上午10：00、下午16：00、晚上20：00），汇报运动（微信步数、运动时间、运动形式）、学习（疾病知识、专业交流）等内容。（2）反馈：微信团队中的医护人员每个月对患者进行1次随机检查和1次意见总结，将近期的护理意见进行及时反馈。（3）促改：督促患者根据意见对各项护理内容进行自我完善。

1.3 观察指标及评价标准

一般资料通过电子病历库检索提取，护理前和护理后（60 d）分两次采集如下指标：（1）血脂指标，甘油三酯（triglycerides，TG）、胆固醇（cholesterol，TC）、 高 密 度 脂 蛋 白（high-density lipoprotein，HDL）。（2）肝功能相关指标，谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ 谷氨酰转 氨 酶（γ glutamyl transaminase，γ-GT）、 总 胆红素（total bilirubin，TBIL）。（3）炎症应激指标，趋化素（chemotaxis，CHEM）、胰岛素样生长因子21（insulin-like growth factor 21，IGF-21）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）。（4）护理效果，定性评为显效（症状改善、指标趋于正常、B超提示病情减轻）、有效（症状和指标均有好转、B超提示病情减轻）、无效（症状和指标无改善甚至加重、B超提示脂肪肝程度无明显变化），护理有效率=（显效+有效）/总例数×100%[8]。（5）满意程度：由患者根据60 d的护理效果进行自主评价，分为满意、一般、不满意3个级别，该自制问卷预调查Cronbach’s α为0.851，可信度高。调查过程中共发放228份问卷，均有效收回（有效回收率100%），总满意度=（满意+一般）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

用SPSS 22.0软件对数据库进行统计。计量资料（指标含量）检验后均符合方差齐性要求，用（±s）描述，比较采用t检验。计数资料（护理效果和满意程度）用率（%）描述，比较用χ2检验。P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后血脂指标含量的比较

护理前，两组TG、TC、HDL含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，两组TG和TC含量下降，HDL含量上升，组内比较差异有统计学意义（P＜0.01），且护理后试验组TG和TC含量低于对照组，HDL含量高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组护理前后血脂指标含量的比较[mmol/L，（±s）]

表2 两组护理前后血脂指标含量的比较[mmol/L，（±s）]

组别 TG TC HDL护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值对照组（n=114） 2.87±0.42 2.16±0.25 15.510 0.000 7.35±1.11 5.91±1.02 10.199 0.000 0.38±0.12 0.42±0.05 4.148 0.000试验组（n=114） 2.78±0.41 1.46±0.20 36.756 0.000 7.28±1.33 4.60±0.85 18.129 0.000 0.41±0.13 0.69±0.09 26.220 0.000 t值 2.864 23.345 0.431 10.534 1.811 28.000 P值 0.055 0.000 0.667 0.000 0.121 0.000

2.2 两组护理前后肝功能相关指标含量的比较

护理前，两组AST、γ-GT、TBIL含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，两组AST、γ-GT、TBIL含量下降，组内比较差异有统计学意义（P＜0.01），且护理后试验组AST、γ-GT、TBIL含量低于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组护理前后肝功能相关指标含量的比较（±s）

表3 两组护理前后肝功能相关指标含量的比较（±s）

组别 AST（U/L）TBIL（μmol/L）护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值对照组（n=114） 126.38±12.31 80.51±7.87 33.520 0.000 32.64±5.71 21.50±1.60 20.058 0.000试验组（n=114） 125.70±11.79 53.60±6.56 57.057 0.000 33.27±5.49 11.73±1.35 40.680 0.000 t值 0.426 28.044 0.849 49.829 P值 0.671 0.000 0.397 0.000

表3 （续）

2.3 两组护理前后炎症应激指标含量的比较

护理前，两组CHEM、IGF-21、IL-1β含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，两组CHEM、IGF-21、IL-1β含量下降，组内比较差异有统计学意义（P＜0.01），且护理后试验组CHEM、IGF-21、IL-1β含量低于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 两组护理前后炎症应激指标含量的比较（±s）

表4 两组护理前后炎症应激指标含量的比较（±s）

护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值对照组（n=114）25.50±2.99 17.46±1.50 25.662 0.000 1.99±0.28 1.64±0.18 11.227 0.000 34.91±4.21 27.60±2.82 15.403 0.000试验组（n=114）24.19±3.62 12.83±1.33 31.450 0.000 1.97±0.32 0.89±0.13 33.385 0.000 35.23±3.88 21.52±2.76 30.743 0.000 t值 2.979 24.659 0.502 36.065 0.597 16.452 P值 0.440 0.000 0.616 0.000 0.551 0.000组别 CHEM（ng/ml）FGF-21（pg/ml）IL-1β（pg/ml）

2.4 两组护理效果及满意程度的比较

试验组护理有效率（112/114，98.25%）、满意率（113/114，99.12%）均高于对照组[（100/114，87.72%）、（96/114，84.21%）]，两组患者护理有效率、满意度差异均有统计学意义（P＜0.01），见表5。

表5 两组护理效果及满意程度的比较[例（%）]

3 讨论

非酒精性脂肪性肝病作为一种疾病综合征，代谢性损伤尤为严重，有研究发现，NAFLD与胰岛素抵抗、遗传易感性均有一定关联性[9]。随着居民生活水平和饮食方式发生渐变，NAFLD发病率和患病率不断攀升，在我国已成为病毒性肝炎之外最为常见的慢性肝病，其发病率在国外发达国家中更是高居首位[10-11]。

NAFLD的发生与食物种类中高脂、高糖、高蛋白影响脂质、蛋白质累积过程，并最终导致机体脂蛋白的合成不足、肝脏内脂质累积有关，两组患者均以无缝隙护理模式为基础，该模式中综合应用了多种护理措施，饮食指导尤为关键，通过饮食调整来减少有害胆固醇摄入，有助于改善患者血液黏度，缓解血小板凝集状况，最终受益于患者[12]。在本研究中发现，两组患者经过无缝隙护理模式护理干预后，血脂指标均有明显好转，同时，护理后的两组患者其肝功能及机体炎症应激状况也均有好转，说明无缝隙护理模式能在临床干预之外提供一种新的康复手段，护理措施的效果是明确而有效的。

同时在本研究中发现，护理后，试验组患者其血脂指标检测水平明显优于对照组（P＜0.001），证实了试验组的“无缝隙护理+跟踪护理”护理模式的优势性。诸多NAFLD患者在住院期间由于病症严重，能较好配合医师或护理人员进行临床各项诊治和护理行为，但出院时由于病症减轻或疏忽疾病的长期影响，即放松了警惕性，自我行为管理能力不强的患者出院后又恢复到之前的生活状况，长期不良饮食持续摄入甘油三酯并导致蓄积，加重了基础病情[13-14]。跟踪护理虽然并未在护理内容上进行创新，但基于无缝隙护理模式的改良版本，能更好地将预先制定的计划彻底融入日常，因此也能取得更为真实的效果。比如面对喜欢烧烤的NAFLD患者，不仅要口头上督促其改变饮食习惯，更会在患者出院后进行长期跟踪，结合患者家属反馈信息来给予督查，因此能将行为管理意识植入到患者内心深处[15]。本研究还发现，试验组患者3项炎症应激指标（CHEM、IGF-21、IL-1β）均优于对照组（P＜0.01），NAFLD疾病发生过程中，肝细胞前后遭受到“两次打击”，第1次是由于糖脂代谢紊乱促进了胰岛素的分泌，从而造成脂类控制失衡，大量游离脂肪酸不断被释放、肝脏脂蛋白持续减少，第2次则是因肝细胞内脂肪累积并无法代谢而发生炎性病变、坏死[16-18]。护理后两组患者IL-1β含量的具体差异进一步说明两组患者经过不同护理干预后，其原发疾病病情控制会发生一定差别。进一步分析，护理模式可通过饮食、行为等路径来改善患者病情，最终促进疾病转归。同时，患者身体应激状态也与其炎症水平存在密切关联性，因此IL-1β含量变化是与CHEM、IGF-21密切相关的。

由于临床用药或多或少都会加重肝脏原始负担，因此盲目用药或非特异性用药的治疗方案并不可取，护理措施精准性对改善病症尤为重要。就拿运动康复来说，对照组采取的无缝隙护理模式仅在患者住院期间有效落实，患者能通过运动调整来适当减少胰岛素分泌，并一定程度提高高密度脂蛋白敏感性，不断加强患者体重和肝酶活性，并极大程度发挥机体胰岛素敏感性，这一系列过程将有助于减慢肝组织病理转换[19-20]。若在对照组既有措施基础上融合跟踪护理，则能将该过程落实到患者日常生活中，通过循序渐进的过程来提升护理效果，改善基础病症，缓解疾病临床表现，但是本研究尚未对患者临床症状进行具体记录和量化评分，其影响如何后续研究仍需进一步探究。组间比较还发现试验组患者肝功能有明显改善，一方面说明试验组患者肝功能保护情况相对更好，另一方面说明试验组患者通过更为有效的护理措施，患者基础状态得到了更好的调整，其肝功能代偿能力也得到纠正。

综上所述，通过对非酒精性脂肪肝患者实施应用跟踪护理联合无缝隙护理模式，可显著改善患者的血脂水平，降低肝功能指标、炎症应激指标含量，从而保证了临床治疗效果，提升了患者的身体素质，且临床护理效果及满意度均较高，这对提升医院临床护理质量也具有重要意义，因此具有较高的临床推广应用价值。